（新）医院感染病例监测及报告制度(2篇)

（新）医院感染病例监测及报告制度(2篇)第一篇医院感染病例监测及报告制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门，覆盖所有在院患者、医务人员、陪护人员、探视人员及其他进入诊疗区域的相关人员，是防控医院感染聚集性事件、降低医院感染发生率、保障医疗质量安全的核心制度之一。本制度所指的医院感染病例，包含临床诊断病例和病原学确诊病例，具体判定标准遵循《医院感染诊断标准（试行）》，即患者入院48小时后发生的感染，或在住院期间获得感染病原体、出院后发病的感染，排除入院时处于潜伏期的院外带入感染；对于有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染判定为医院感染；医务人员在诊疗活动中获得的感染也属于医院感染范畴。首先明确监测内容及分类，分为全面综合性监测和目标性监测两类。全面综合性监测为全年持续开展的常规监测，覆盖所有住院患者的感染发生情况，具体监测指标包含医院感染发病率、医院感染部位分布、病原体种类及耐药性、感染相关危险因素（侵入性操作、免疫抑制剂使用、抗菌药物使用、基础疾病情况等）、消毒隔离措施落实情况、手卫生依从率、环境消毒合格率等。各临床科室感控护士每日对本科室所有在院患者进行逐一排查，重点核查发热患者、接受侵入性操作患者、抗菌药物升级使用患者、微生物检测阳性患者的病程记录及体征变化，判断是否存在医院感染风险；管床医生发现患者存在感染指征时，需首先排查感染来源，确认是否为医院感染。感控科专职人员每日开展全院巡查，通过医院信息系统调取预警病例信息，对临床科室上报的疑似病例逐一核实，每周梳理全院医院感染发生的趋势性数据。目标性监测针对高风险科室、高风险环节开展，根据每年医院感染风险评估结果调整监测重点，常规包含以下类别：一是手术部位感染监测，覆盖所有二类、三类、四类切口手术患者，跟踪患者手术时长、术前备皮方式、抗菌药物预防使用时机、术中无菌操作落实情况、术后切口愈合情况，监测手术部位感染发生率，分析感染发生的相关危险因素，每季度向外科系统反馈监测结果，指导临床优化手术流程、降低感染风险；二是导管相关感染监测，针对ICU、神经内科、神经外科等长期留置血管导管、导尿管、呼吸机的科室，监测导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎的千日发生率，每月向相关科室反馈监测数据，督促落实导管维护规范、评估导管留置必要性，尽早拔管降低感染风险；三是多重耐药菌感染监测，覆盖全院所有临床科室，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的检出情况，分析耐药菌的传播途径，指导临床落实接触隔离措施；四是重点人群感染监测，针对新生儿科、血液科、老年病科、移植科的新生儿、化疗粒细胞缺乏患者、高龄免疫低下患者、器官移植患者，开展专项监测，每日评估患者感染风险，落实保护性隔离措施。其次明确报告流程及时限要求，分为散发病例报告、聚集性/暴发事件报告、特殊感染病例报告三类。散发病例报告要求管床医生确诊医院感染病例后24小时内，在医院感染监测系统中填写《医院感染病例报告卡》，报告内容包含患者基本信息、入院诊断、感染诊断、感染发生时间、感染部位、相关危险因素、病原体检测结果、药敏结果、治疗方案、转归情况等，填报信息需完整准确，不得缺项漏项。科室感控护士每日核对本科室的住院病例、出院病例及微生物检测结果，排查是否存在漏报的医院感染病例，对上报的病例信息进行初审，发现信息错误的及时督促管床医生修改，每日将本科室的医院感染病例汇总后提交感控科。感控科专职人员对上报的病例进行逐一复核，对存疑的病例需查阅病历、与管床医生沟通确认，排除错报的非医院感染病例，对确诊的病例纳入全院监测数据库。聚集性/暴发事件报告为即时报告，当临床科室短时间内发现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的医院感染病例，或2例及以上同种同源病原体感染病例，或1例及以上特殊病原体（朊病毒、气性坏疽、突发急性传染病病原体）感染的医院感染病例时，管床医生需第一时间报告科主任、科室感控护士，1小时内上报感控科、医务科、护理部，夜间及节假日上报医院总值班，总值班接到报告后第一时间通知感控科负责人到场处置。感控科接到报告后立即开展流行病学调查，核实病例情况，采集患者标本、环境标本、医务人员手标本进行病原体检测，确认是否为医院感染暴发。确认暴发事件后，感控科需12小时内报告分管院长，24小时内上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构；发生5例及以上医院感染暴发、或1例及以上因医院感染导致患者死亡的，需按照要求2小时内完成上报，不得迟报、瞒报、漏报。暴发事件处置期间，临床科室需配合感控科落实隔离患者、强化消毒、手卫生督查、暂停收治新患者等控制措施，直至感染源消除、无新发病例出现，方可恢复正常诊疗秩序。特殊感染病例报告包含医务人员职业暴露报告、陪护/探视人员感染报告两类。医务人员发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，需立即按照规范处置暴露部位，2小时内上报感控科，填写《医务人员职业暴露报告卡》，感控科根据暴露源的感染情况指导落实后续的预防用药、随访检测等措施。陪护、探视人员在院期间发生感染的，接诊医生需判断是否为在院获得的感染，确认属于医院感染的，24小时内上报感控科，排查感染来源，落实防控措施。第三明确责任划分与质量控制要求。临床科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人，负责督促科室人员落实本制度要求，定期组织科室人员参加医院感染相关培训，确保所有医务人员掌握医院感染病例识别标准及报告流程；科室感控医生、感控护士为本科室医院感染监测报告的具体责任人，负责日常排查、病例上报、数据汇总、整改措施落实等工作；管床医生为医院感染病例报告第一责任人，需准确识别感染病例，按时完成上报。感控科负责全院医院感染监测系统的维护、监测数据的汇总分析、临床科室的指导培训、暴发事件的调查处置等工作，每月对全院监测数据进行梳理，形成《医院感染监测简报》下发至各临床科室，通报各科室医院感染发病率、漏报率、耐药菌检出情况等指标，针对存在的问题提出整改要求，跟踪整改落实效果。检验科微生物室负责病原体的鉴定及药敏检测，发现特殊耐药菌、同种同源病原体聚集时，第一时间通知感控科及相关临床科室。信息科负责医院感染监测系统的运行维护，根据感控科需求优化预警规则，将入院48小时后发热、C反应蛋白升高、微生物检测阳性、抗菌药物升级使用等病例自动推送给临床科室及感控科，降低漏报风险。质量控制指标要求全院医院感染病例漏报率≤10%，重点科室（ICU、新生儿科、血液科、移植科）漏报率≤5%，报告准确率≥95%。感控科每月抽查不少于10%的出院病例，核对是否存在漏报的医院感染病例，每季度开展一次全院漏报率专项调查，对抽查结果进行全院通报。考核奖惩机制明确，对季度内无漏报、错报的临床科室，给予500-2000元的绩效奖励；对发现暴发苗头及时上报、避免重大损失的个人，给予专项奖励。对迟报病例（超过24小时不足72小时上报）每例扣科室绩效100元，漏报病例每例扣科室绩效300元；对瞒报病例导致医院感染暴发的，追究科主任及相关责任人的责任，情节严重的按照《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》相关规定追究法律责任。培训要求明确，新入职人员岗前培训必须包含医院感染病例监测及报告相关内容，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年接受不少于2次的专项培训，重点科室每季度开展1次培训，培训内容包含医院感染诊断标准、报告流程、暴发处置规范、相关法律法规等，培训考核合格率需达到100%。第二篇本制度为基层医疗机构、专科医院、妇幼保健机构等不同类别医疗机构通用的医院感染病例监测及报告实施细则，在通用制度基础上细化不同场景的监测要求、报告标准及闭环管理流程，进一步压实各环节责任，提升医院感染防控的精准性。首先明确不同类别医疗机构的监测重点，综合医院按照通用监测要求落实；基层卫生院重点监测上呼吸道感染、肠道感染、皮肤软组织感染、输液相关感染，针对门诊输液患者、住院老年患者、慢性病患者开展专项监测，排查消毒隔离措施落实不到位、手卫生依从率低等导致的聚集性感染风险；口腔专科医院重点监测口腔诊疗相关感染、手术部位感染、医疗器械消毒不合格导致的血源性病原体传播感染，对所有侵入性口腔诊疗操作的患者进行术后7天随访，发现感染及时上报；妇幼保健院重点监测产科会阴切口感染、剖宫产手术部位感染、新生儿感染、产后生殖道感染，对新生儿实行每日体征监测，排查母婴传播、病房环境消毒不到位导致的聚集性感染；精神病院重点监测呼吸道传染病聚集性感染、皮肤软组织感染、食源性疾病暴发，针对封闭管理的住院患者实行每日健康监测，早发现聚集性感染苗头；传染病医院重点监测耐药结核分枝杆菌、艾滋病病毒、病毒性肝炎等病原体的院内传播，落实标准预防措施，避免交叉感染。其次细化全流程监测闭环管理要求，从患者入院筛查、住院监测、出院随访三个环节落实全链条监测。患者入院时，接诊医生需第一时间开展医院感染风险初筛，询问患者近期住院史、手术史、抗菌药物使用史、多重耐药菌定植史、免疫功能状态，对有多重耐药菌定植史、近1个月内有住院史、免疫功能低下的患者进行高风险标识，纳入科室重点监测对象，必要时入院时即开展多重耐药菌筛查，提前落实接触隔离措施。住院期间，管床医生每日评估患者的感染风险，对接受侵入性操作的患者，每日评估导管留置必要性，符合拔管指征的尽早拔管；感控护士每日核查高风险患者的体征变化及检验结果，发现感染指征的及时提醒管床医生排查。患者出院时，管床医生需在出院记录中明确是否存在医院感染，感控护士将出院患者的医院感染信息汇总归档；对出院后可能发病的感染类型，如手术部位感染，要求患者术后30天（植入物手术术后1年）内返回医院复诊，或通过电话随访了解切口愈合情况，发现出院后发病的医院感染及时补报，纳入监测范围。针对特殊人群的监测要求进一步细化，新生儿科对所有住院新生儿实行每日3次体温监测、每日皮肤及脐部检查，每周对所有新生儿开展1次多重耐药菌筛查，对早产低体重儿、有创呼吸机辅助通气的新生儿实行专人护理，每日评估感染风险，发现体温异常、反应差、拒奶等症状时第一时间排查感染；血液科对化疗患者每次化疗前开展感染风险评估，化疗期间每2天监测血常规、C反应蛋白，出现粒细胞缺乏时立即采取保护性隔离措施，安排单人病房，限制探视，每日对病房进行空气消毒，避免交叉感染；老年病科对80岁以上、合并多种基础疾病、长期卧床的患者，重点监测坠积性肺炎、压力性损伤相关感染、导尿管相关尿路感染，指导陪护人员落实拍背排痰、皮肤护理等措施，降低感染风险；烧伤科对重度烧伤患者实行层流病房隔离，每日监测创面愈合情况，每周开展创面病原体检测，早期识别感染征象，及时采取干预措施。特殊病原体的监测报告要求单独明确，对多重耐药菌，检验科微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌等重点监测耐药菌时，需在1小时内通过系统推送信息给管床医生、科室感控护士及感控科，管床医生接到通知后2小时内开具接触隔离医嘱，感控护士立即落实隔离措施，在病房门口张贴接触隔离标识，安排专人护理，配备专用诊疗器械，每日对患者接触的环境表面进行消毒，患者转科或出院后对病房进行终末消毒，24小时内填报《多重耐药菌感染/定植报告卡》上报感控科。对空气传播、飞沫传播的传染病病原体，如新型冠状病毒、结核分枝杆菌、流感病毒、麻疹病毒等，管床医生发现后立即将患者转移至隔离病房，落实呼吸道防护措施，2小时内上报公共卫生科及感控科，排查密切接触者，对相关区域进行消毒，按照传染病报告要求完成上报。对朊病毒、气性坏疽、不明原因肺炎等特殊感染病原体，发现后立即启动应急响应，对患者采取严格的隔离措施，上报感控科及分管院长，相关诊疗器械单独进行高水平消毒或销毁，环境进行强化消毒，排查所有接触者，落实随访监测措施。信息化监测体系建设要求明确，所有二级以上医疗机构需建立智能化医院感染监测系统，实现与HIS系统、LIS系统、EMR系统、手麻系统、护理系统的互联互通，自动采集患者的体温、血常规、生化指标、影像学结果、微生物检测结果、抗菌药物使用情况、侵入性操作信息、手术信息等数据，设置智能预警规则，对入院48小时后体温≥38.5℃、C反应蛋白≥10mg/L、中性粒细胞百分比≥85%、微生物培养阳性、抗菌药物从非限制级升级为特殊使用级等情况，系统自动弹窗预警，推送给管床医生、感控护士及感控科专职人员，要求24小时内核实是否为医院感染病例，核实结果录入系统，未按时核实的系统自动触发逾期提醒，纳入科室考核。设置聚集性感染预警规则，同一科室7天内出现3例及以上相同感染部位或同种同源病原体感染的，系统自动触发暴发预警，感控科接到预警后立即开展流行病学调查，排查感染来源。监测系统自动统计全院及各科室的医院感染发病率、漏报率、暴发事件发生情况等指标，减少人工统计的误差。报告质量核查实行三级核查制度，一级核查为管床医生自查，填报报告卡后自行核对信息准确性，确认无误后提交；二级核查为科室感控护士每日核查，核对本科室的预警病例、出院病例、微生物检测结果，排查漏报病例，核对上报信息的完整性，发现错误的及时督促管床医生修改；三级核查为感控科专职人员每日核查，对所有上报的病例、系统预警的病例逐一复核，对存疑的病例到科室查阅病历、与管床医生沟通确认，排除错报的非医院感染病例，对漏报的病例督促科室24小时内补报。感控科每月开展报告质量点评，对典型的错报、漏报案例进行全院通报，分析原因，提出改进要求。跨部门协作机制明确，建立感控、医务、护理、检验、药学、信息、后勤多部门联席会议制度，每月召开一次会议，通报医院感染监测数据，协调解决监测报告过程中存在的问题。药学部门每月提供抗菌药物使用数据，与感控科共同分析抗菌药物使用强度与耐药菌检出率的相关性，指导临床合理使用抗菌药物，降低耐药菌产生风险；后勤部门负责环境消毒、医疗废物处置的日常管理，配合感控科开展环境采样，落实消毒整改措施；医务部门负责督促临床科室落实医院感染防控