主动脉夹层的急救与护理

主动脉夹层的急救与护理病情识别

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急救流程

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术后护理2026年课程导览01认识血管炸弹疾病本质与危险因素02精准识别分型体系与临床表现03急救处置急性期流程与鉴别决策04术后护理围术期护理与并发症防控05终身管理随访用药与健康教育01认识血管炸弹时间就是生命内膜撕裂后假腔致命三层结构：内膜、中膜、外膜；中膜弹力纤维与胶原纤维退行性变是发病前提。真腔受压，假腔致命撕裂机制01内膜破口→高压血流冲入中膜02撕开管壁→沿长轴撕裂管壁03形成假腔→压迫真腔致命后果2类分支灌注不良假腔扩张压迫冠状动脉、头臂干、肾动脉、肠系膜上动脉，致灌注不良外膜破裂血液涌入心包或胸腔、腹腔，引发心包填塞或失血性休克每小时死亡率上升未治疗的A型夹层，时间就是生命。“时间就是生命”——争分夺秒，即刻识别、即刻处置。1%-2%每小时死亡率随发病时间递增50%48小时死亡率发病后两日内近半死亡超70%1周死亡率未治疗致死率持续攀升5-10/10万年发病率逐年上升50-70岁好发年龄高发人群需重点监测危险因素与分型3项合并高血压60%-70%患者合并，未规范控制为最主要危险因素A型夹层占比40%-58%，规范诊疗可显著降低总体病死率性别分布男多于女，比例约2:1~3:1高血压是首要诱因首要诱因未控制的高血压占急性主动脉综合征患者的65%~85%，中国人群达73.5%不可控因素3项年龄与性别年龄65岁以上、男性、主动脉疾病家族史遗传性结缔组织病马凡综合征等，风险升高10至20倍二叶主动脉瓣畸形先天性瓣膜结构异常可控因素2项吸烟比值比约2.4低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L诱因机制冬季低温致血管收缩、血压升高收缩压超200mmHg时，血流冲击可撕裂内膜02精准识别分型决定治疗策略分型决定治疗策略累及升主动脉即归A型，占60%-70%，需紧急外科手术；仅累及左锁骨下动脉以远，占30%-40%，首选药物控制血压心率。分型定生死，A型抢时间——主动脉夹层分型直接决定治疗路径与抢救时机“分型定生死，A型抢时间——准确分型是启动正确急救流程的第一步。”StanfordA型：累及升主动脉占60%-70%治疗策略：需紧急外科手术并发症：心包填塞、瓣膜关闭不全、冠脉受累、主动脉破裂，风险极高StanfordB型占30%-40%治疗策略：首选药物控制血压心率无并发症→保守治疗为主脏器缺血、持续疼痛、主动脉直径快速扩张→胸主动脉腔内修复术（TEVAR）为一线选择DeBakey分型细化解剖按破口位置与累及范围，DeBakey分型将夹层分为三型，Ⅰ型最凶险。Ⅰ型：范围最广、最为凶险3项破口升主动脉累及范围升主动脉、主动脉弓直至降主动脉甚至腹主动脉特点范围最广、最为凶险StanfordA≈ⅠⅡ型：局限于升主动脉3项破口升主动脉累及范围局限于升主动脉关联常与马凡综合征等结缔组织病相关StanfordA≈ⅡⅢ型：左锁骨下动脉以远3项破口左锁骨下动脉以远Ⅲa型局限于胸降主动脉Ⅲb型延伸至腹主动脉或髂动脉StanfordB≈Ⅲ孙氏分型贴合中国特征A型·按主动脉根部受累分三层A1A1型→窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全A2A2型→窦部直径

<3.5厘米，累及右冠状动脉，伴轻至中度主动脉瓣关闭不全A3A3型→窦部直径

>5.0厘米，或窦管交界破坏，伴严重主动脉瓣关闭不全再按病因与弓部病变分为C型与S型C型病因与弓部病变复杂型弓部或远端原发破口，弓部动脉瘤直径

>5.0厘米，头臂血管受累，马凡综合征等情形。S型其余情形不属于C型所列病因与弓部病变情形的其余患者。病程分期指导救治节奏急性主动脉综合征按发病时间可划分为三个分期，且存在口径差异，授课时需注意区分。按发病时间划分三分期，明确各自救治重点，是把握主动脉夹层抢救节奏的第一步。第一期·急性期急性期≤14天并发症风险最高，是救治的关键窗口。›第二期·亚急性期亚急性期15–30天风险较急性期下降，仍需密切监测。›第三期·慢性期慢性期≥31天病情相对稳定，转入长期管理。口径差异：另有以急性期<14天、亚急性期15–90天、慢性期>90天划分的临床口径，授课时需注意区分。两类特殊类型壁内血肿无明确内膜破口，易被误诊为夹层穿透性主动脉溃疡多见于降主动脉，易发生破裂二者与主动脉夹层同属急性主动脉综合征，护理评估时应保持同等警惕。分期指导节奏——急性期抢时间，亚急性期防突变，慢性期管长期；识别特殊类型，警惕破裂风险。撕裂样疼痛起病即达峰疼痛会走，夹层在扩疼痛是主动脉夹层最典型的首发信号——撕裂样、刀割样，起病即达峰，常规镇痛难以缓解。疼痛会走，夹层在扩——动态评估疼痛部位变化，是识别病情进展的关键。疼痛三特征核心识别撕裂样、刀割样起病即达峰常规镇痛难以缓解疼痛剧烈部位提示起始定位判断前胸剧痛近端夹层肩胛间区最剧烈远端夹层颈部、咽部、额或牙齿疼痛累及升主动脉或主动脉弓部疼痛迁移是警报危险信号70%呈游走性沿分离路径向头颈、腹部、腰部或下肢迁移一旦出现即提示夹层范围扩大血压差与脉搏不对称初始血压升高约80%-90%患者可达180/110mmHg以上典型表现，是早期识别的重要线索与疼痛应激及肾素-血管紧张素系统激活有关机制：交感兴奋+RAAS激活，共同推高血压低血压预警高危征象·紧急评估一旦出现，常提示心包填塞或主动脉破裂，预后极差。03急救处置一疑二静三呼救一疑二静三呼救既往高血压且接受过医生指导者，现场处理仍须等待专业急救人员。一疑症状突发剧烈撕裂样胸背痛，立即警惕主动脉夹层。二静处置嘱患者平卧不动，减少活动与搬动。三呼救急救迅速拨打120，切勿自行用药。三不原则不随意搬动体位变动可致假腔破裂大出血。不盲目用药止痛药或降压药可掩盖病情、造成脏器灌注不足。不拖延24小时内是救治黄金窗口期。平卧制动减少主动脉压力体位稳一分，血压稳一分体位稳一分，血压稳一分体位制动平卧硬板床，保持安静，避免突然起身、坐下或转身，减少血压波动。搬动规范使用硬质担架，保持身体平直，避免弯曲腰部。咳嗽或排便时需有人协助，减少腹压变化，防止夹层扩展。监测与镇痛持续心电监护、氧气吸入，密切观察心率、血压。严密观察疼痛的部位、性质、时间与程度，使用强镇痛剂后评估疼痛是否改善，并备好抢救器械与药物。降压控率严防反射性心动过速主动脉夹层急性期处理要点Q急性期双目标是什么？收缩压

100-120毫米汞柱、心率

不超过60次每分Q首选方案是什么？β受体阻滞剂（艾司洛尔、拉贝洛尔），临床也使用硝普钠、乌拉地尔静脉泵入Q用药红线是什么？严禁单用硝普钠等强效血管扩张剂，必须在β受体阻滞剂基础上联用，否则可反射性加快心率、加重主动脉切应力，加速夹层撕裂Q监护要点有哪些？密切监测血压与心率变化，避免过度降压导致脑供血不足；急诊10分钟内完成生命体征监测、建立静脉通路、简要病史采集、床旁心电图与快速D-二聚体检测充分镇痛并尽早CTA确诊剧烈疼痛激活交感神经→血压心率飙升→夹层恶化对策一阿片类药物（如吗啡）充分镇痛，必要时联合镇静药物。控制疼痛，就是控制血压对策二全主动脉CTA是确诊金标准，疑诊即查，覆盖主动脉根部至髂动脉全段。尽早确诊，尽快处理血流动力学不稳定者

床旁快速筛查经食管超声心动图（TEE）为床旁快速筛查首选；急诊科须建立主动脉急症绿色通道，从接诊到出具CTA报告控制在30分钟以内。五类疾病需逐一鉴别鉴别要点5类疾病心肌梗死压榨性疼痛疼痛位置固定，心电图ST段改变、心肌酶升高肺栓塞突发呼吸困难胸膜性胸痛、咯血，CT肺动脉造影确诊主动脉瘤破裂突发剧痛伴休克但为主动脉壁全层扩张破裂胸膜炎胸膜性胸痛疼痛与呼吸相关，深呼吸时加重食管破裂疼痛与进食相关疼痛与进食、吞咽相关阴性排除工具：D-二聚体敏感性超95%阴性可初步排除急性期夹层04术后护理护理质量决定康复质量终身严格控压是头等大事术后最紧迫的任务，是让血管休息现状风险1项血压失控直接威胁主动脉稳定性，诱发夹层复发控制目标2项收缩压

100-120毫米汞柱血压降至安全范围心率

60次每分左右心率降至安全范围用药管理2项终身服用β受体阻滞剂如美托洛尔严禁自行停药或减量避免诱发血压反弹监测要求2项术后早期密切监测血压、心率、呼吸频率异常波动及时报告医生任何波动均需警惕引流液骤增警惕活动性出血同时警惕感染、出血、心律失常等并发症，密切观察全身状况。出血防线立即处置引流液持续超200毫升每小时提示活动性出血，须立即报告医生感染防线严格无菌严格执行无菌操作定期消毒留置导管观察切口有无渗血、红肿警惕感染迹象，及时发现代谢防线控糖促愈合并糖尿病患者控制血糖空腹血糖宜低于7毫摩尔每升避免高血糖延缓愈合，影响术后恢复伤口观察红肿热痛渗液正常vs异常正常炎症反应期术后1–3天轻度红肿、轻微疼痛属正常炎症反应渗液：淡红/淡黄色、量少消毒流程：生理盐水冲洗→碘伏棉签由中心向外螺旋消毒，覆盖切口周围5厘米，每遍更换棉签炎症反应中心向外螺旋每遍更换棉签异常警惕信号红肿范围超过切口周围5厘米或疼痛搏动性加剧：警惕感染黄绿色黏稠脓性、1小时内浸透敷料：感染鲜红色持续渗血：出血，立即通知医护搏动性加剧脓性渗液持续渗血循序渐进恢复活动活动进阶，术后康复循序渐进。活动有度，镇痛有法，血压平稳是底线。活动进阶术后24小时：床上踝泵运动（勾脚尖、绷脚尖）数日：床边坐起一周：室内慢走（每天50米起，分次完成）长期：以散步为宜运动禁忌避免跑步、举重等使血压骤升的剧烈运动疼痛管理疼痛会升高血压，需积极干预：冷敷（避开胸部切口）音乐疗法半卧位30至45度必要时遵医嘱使用镇痛药物低盐低脂高纤维饮食饮食减负3要点控盐每日食盐摄入少于5克均衡营养多食蛋白质、维生素与新鲜蔬果：鸡蛋、鱼肉、橙子、西兰花进餐方式少食多餐，忌暴饮暴食与辛辣刺激通便防压3要点膳食纤维增加全麦面包、燕麦片、蔬菜等膳食纤维辅助通便必要时用缓泻剂或开塞露排便安全避免用力排便致腹压骤增饮水与习惯3要点充足饮水每日饮水1500至2000毫升戒烟限酒戒烟限酒，减少心血管刺激情绪管理保持情绪平稳，避免波动诱发血压骤升05终身管理出院不是终点定期复查是病情雷达“出院不是终点，复查是雷达。”“出院不是终点，复查是雷达。”复查节奏频次术后1、3、6个月各一次，此后每年一次。复查项目影像CTA、超声心动图、心电图化验血压、血脂、血糖支架植入支架者重点看影像——评估支架位置与假腔血栓形成。居家监测日常每天用电子血压计和心率仪测1至2次并记录。血压目标基础控制在120/80mmHg左右。合并症合并脑梗塞、冠心病者不宜超过130/80mmHg。ABCDE方案终身用药出院不是终点，而是长期管理的开始。指南推荐

ABCDE

用药方案：01A抗血小板→阿司匹林、氯吡格雷，尤其适用于植入支架患者02Bβ受体阻滞剂→长期服用控制心率与血压03C他汀类→如阿托伐他汀，无论血脂高低均使用，稳定斑块、延缓主动脉扩张04D降压达标→ACEI/ARB严格控制血压05E健康教育→定时服药提醒或用药记录表，疑问及时反馈医生用药依从，主