人工膝关节置换术护理查房

骨科临床护理带教人工膝关节置换术护理查房骨科临床护理带教·实习护生教学2026年查房导览01疾病认知与病例导入建立手术认知与临床情境02术前准备与护理评估完善评估与护理诊断03术后护理与并发症预防落实监护与风险防控04康复指导与出院宣教推进锻炼与延续护理01疾病认知与病例导入认识疾病，读懂病例，是护理查房的第一步置换术重塑膝关节功能人工全膝关节置换术（TKA）切除无法自行修复的关节面，以人工部件替代损坏关节，矫正肢体力线，实现三大目标——消除疼痛、维持稳定、恢复功能。核心定位：修复而非替换。护理逻辑起点理解"重建力学结构、解放长期疼痛"的终末治疗定位，后续护理措施才有逻辑起点。四类置换适应证骨性关节炎退行性关节软骨磨损类风湿关节炎自身免疫性滑膜炎症侵蚀强直性脊柱炎致关节破坏与畸形炎性骨赘与强直畸形创伤性骨性关节炎继发性创伤后软骨损伤典型病例建立查房情境患者概况：张XX，男，68岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限10余年，加重1年”入院。主诉与病史10余年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动后加重、休息后缓解，未予正规治疗近1年疼痛逐渐加重，行走困难，严重影响日常生活查体与既往史双膝关节肿胀、压痛明显、活动受限，左膝屈伸

10°—90°、右膝

15°—90°高血压病史15年，最高

180/110mmHg，规律服药控制尚可糖尿病病史8年，口服降糖药，控制一般生命体征与体型体温36.5℃脉搏/呼吸78次/分/20次/分血压135/85mmHg身高/体重170cm/80kg体质指数27.7kg/m²病史、查体、既往史三线并进，护理评估由此展开辅助检查明确手术指征“检查结果基本正常，但血糖异常需重点关注”“辅助检查不是孤立数据，每一项都指向后续护理风险”实验室实验室检查血常规、凝血、肝肾功能、电解质基本正常；空腹血糖

7.8mmol/L、糖化血红蛋白

7.5%影像影像学检查双膝X线、CT、MRI示关节严重退变——关节间隙变窄、骨质增生诊断明确临床诊断双膝关节骨关节炎，拟行双侧人工膝关节置换术护理评估线索围术期评估血糖控制欠佳+手术恐惧焦虑，均为围术期重点干预变量家属支持较好是积极因素02术前准备与护理评估评估先行，诊断精准，护理才有方向术前全身评估与检查评估先行，安全才有根基术前全身评估的核心是确认患者能否耐受手术，评估先行，安全才有根基“评估不是走流程，每一项检查都对应一个风险点”—临床带教要点心血管系统排查高血压、心律失常、心功能不全必要时行心电图与心脏超声心电图心脏超声呼吸功能慢阻肺或哮喘患者行肺功能测试与血气分析肺功能测试血气分析凝血功能检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数重点关注长期服用抗凝药物者凝血酶原时间血小板计数感染排查通过血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标排查潜在感染灶避免术后假体感染血常规C反应蛋白降钙素原皮肤准备与药物管理细节到位，感染防线才牢固。■皮肤防线——术区皮肤须完好，用药核查、禁食禁水、当日准备逐一落实。细节到位，感染防线才牢固。皮肤防线术区皮肤须完好——无破溃、无感染灶、无烫伤；术前一日温水擦拭清洁。已决定手术者，术前避免再向关节腔注射激素或透明质酸钠，降低感染风险。用药核查询问家族出血倾向、既往出血史、肝炎史及近期水杨酸类、激素、抗凝药应用情况。术晨降压药、心脏病药、激素药遵医嘱一口水服用或暂停，降糖药暂停口服。禁食禁水术前

4—6小时

禁食。术前

2小时

禁水。当日准备不化妆，取下活动性义齿与首饰，反穿病号服。遵医嘱留置导尿。术前功能训练与心理疏导功能训练先行，心理疏导跟进功能训练先行——术前储备决定术后康复起点；心理疏导跟进——恐惧不除，训练难落实。护理不只是操作，更是对“担心手术效果”的人的回应功能训练先行

踝泵运动每小时练习5分钟，维持小腿肌泵功能

股四头肌每次维持10—15秒，每日3组、每组15—20次

助行器培训示范正确步态，确保术后安全转移与步行

同步训练深呼吸、有效咳嗽及床上排便，预防术后卧床并发症心理疏导跟进恐惧不除，训练难落实

现状长期疼痛+对手术不了解→焦虑紧张、配合度低

对策讲解疾病知识、手术步骤与预期效果，介绍成功病例消除疑虑护理诊断锚定干预方向诊断不是贴标签，而是为干预措施提供可验证的方向综合评估结果，本例核心护理诊断共8项，按问题性质分三组：现存问题、生理失衡、潜在并发症。每个诊断均对应明确"相关因素"，这是护理程序区别于经验护理的关键。现存问题（4项）疼痛与膝关节病变及手术创伤有关灌注不足与术前、后禁饮食及术中失血失液较多有关焦虑与对疾病不了解有关自理能力下降与疼痛及医疗限制有关生理失衡（2项）电解质紊乱——低钾血症便秘——与卧床、食物缺乏粗纤维有关潜在并发症（2项）感染——与手术及组织损伤有关深静脉血栓——与手术创伤有关03术后护理与并发症预防监护到位，防控有力，安全才有保障术后即刻监护与体位管理术后安返病房，遵医嘱吸氧、心电监测，持续观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及体温。术后即刻监护与体位管理·四步护理要点监护先行术后安返病房，遵医嘱吸氧、心电监测，持续观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及体温体位分阶段术后6小时内：不枕枕头、平卧位、头偏向一侧；6小时后：可抬高床头，无恶心呕吐、无呛咳可饮少量温水患肢摆放平卧位：患肢抬高、膝下垫软枕、高于心脏水平，利静脉回流、减轻肿胀；侧卧位：患肢在上、不可受压管路与循环引流管与尿管妥善固定，勿打折、拖拽，引流袋严禁高于伤口引流处，防引流液返流感染管路与循环观察·护生实操关注点管路固定引流管与尿管妥善固定，勿打折、拖拽引流袋管理严禁高于伤口引流处，防引流液返流感染末梢血运留意患肢末梢血运，观察足背动脉搏动、足趾活动、皮温皮色，这是判断肢体循环的窗口临床提示：末梢血运观察是判断肢体循环的窗口引流观察与失血警戒问题→对策TKA创伤大、术后出血风险高，隐性失血常达

500—1000ml；以引流阈值建立警戒线，结合生命体征综合判断循环状态。引流阈值警戒线术后引流动态警戒术后

1—2小时：引流量应

≤200—400ml术后

10—12小时：持续出血量

>1000ml

即高度警惕术后24小时监护要点重症期综合监护严密观察生命体征直至平稳，遵医嘱补液维持

水电解质酸碱平衡严格控制输液速度防

心衰，密切观察尿量引流量不是孤立的数字，要结合血压、心率、尿量一起判断循环是否稳定。多模式镇痛疼痛管理“疼痛不解决，康复难起步。术后疼痛重者影响各器官生理功能及膝关节功能恢复。”“良好的镇痛不是压住疼痛，而是让患者能够早期活动、参与康复。”评估先行：VAS每4小时一次护理评估视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状药物镇痛：阶梯递进遵医嘱用药遵医嘱药物镇痛，观察疗效与不良反应术后1—2天疼痛严重者：适当加大剂量或使用病人自控镇痛泵（PCA）非药物辅助：多管齐下综合干预冰敷、冷敷、抬高患肢指导深呼吸、放松训练分散注意力创造安静舒适环境，治疗护理动作轻柔深静脉血栓科学防控DVT早期症状隐匿，主动预防远胜于被动发现。DVT发生率

40%—70%，继发肺栓塞

4.6%—19.7%，其中

0.5%—2%

有致死风险。防控三结合药物遵医嘱口服利伐沙班等抗凝药，观察牙龈及周身皮肤出血物理双足气压治疗，促进下肢血液循环运动踝泵运动+股四头肌训练，早期下床活动每日观察要点下肢肿胀、疼痛、皮温变化，警惕不对称肿胀切口护理与感染预防感染是最严重的并发症，一旦发生可能导致手术失败、需再次翻修。感染防控不是某一个环节的事，而是从皮肤准备到换药观察的完整链条。换药细节换药规范操作要点纱布外保护：丝袜剪成桶状套在纱布外，上端用硬币固定动态观察：定时更换硬币位置，观察松紧程度，保持敷料干燥引流与监测引流管管理标准引流量达标：每日引流

≤50ml

可遵医嘱拔除引流管切口观察：密切监测体温，观察切口有无渗血、红肿、热痛有创操作前有创操作风险防范人工假体告知：提醒患者告知体内有人工假体预防用药：遵医嘱预防使用抗生素首次下床与安全转移下床前提是假体复位良好，辅助助步器、穿防滑鞋。安全下床与转移三环节01起床三部曲坐起停滞床边坐立站立每步停滞

30秒，防体位性低血压02转移顺序先移好腿，再移手术肢体到床旁站立时双手握助步器扶手靠臂力与健侧支撑03行走节奏助步器半步患侧腿健侧肢体全程家属陪伴早期下床不是冒险，而是安全边界内的主动康复。04康复指导与出院宣教科学锻炼，延续护理，功能才能回归术后一周打好康复基础急性期定位：术后第1周以床上运动为主，目标直指缓解肿痛、预防血栓与关节僵硬，为下床做准备。三项基础训练3项踝泵运动每日

4—6组，每次10—15分钟，促静脉回流股四头肌等长收缩绷紧保持5秒后放松，30次/组、每日3组直腿抬高患肢抬高约20cm维持

5—10秒，练肌力不练关节辅助手段3项冷敷术后48小时内，每次

15—20分钟CPM机引流管拔除后启用，起始

0°—40°，每日递增10°，耐受后至90°转移训练同步练习床椅转移与坐位伸膝无痛范围内主动参与，是这一周的核心口令恢复期激活关节活动度进阶训练三阶梯髌骨滑动：足跟贴床滑动辅助屈曲，每日2次、每次20下直腿抬高：强化股四头肌内侧头坐位屈膝：健侧足跟压患侧足踝前方，缓慢下压至最大角度，保持5—10秒步态训练助行器辅助下逐步负重上下台阶：健侧引导上楼、患侧引导下楼每次仅迈一步训练原则以不引起明显疼痛为度循序渐进既防急于求成，也防过度保护而不敢活动巩固期训练与日常养护“术后4—6周起阻力训练，初始负重0.5—1公斤沙袋或弹力带；功率自行车初始每次10—15分钟，逐步增至20—30分钟。”“术后半年，膝关节功能可达最佳状态。”—康复预期静蹲要领等长收缩训练靠墙静蹲，膝关节屈曲控制在

90°，保持10秒后恢复站立。日常养护减负·防滑·防跌控制体重，减轻膝盖承重负担穿软底防滑鞋；选用高板凳、加高坐便器，不蹲坐矮沙发运动宜忌

适合平地慢走、游泳、固定单车、太极可放心做

避免爬山爬楼、深蹲跪地、快跑负重、长时间暴走出院宣教与随访管理出院不是护理终点，居家康复才是安全过渡的关键。规范养护下，假体可用20—30年，多数老人可终身使用，正常行走不损伤假体。伤口护理两周内禁止沾水渗血、脓性分泌物、局部红肿或发热，及时到骨科就诊饮食支持高钙、高蛋白、高维生素增加膳食纤维，预防卧床便秘防跌倒日常加强防护床边安装防护栏感染防护拔牙、有创检查前告知医生体内有人工假体遵医嘱预防感染复查节点术后1月、3月、半年、1年拍片随访之后每年定期检查ERAS理念贯穿全程护理循证范式，非经验叠加——整份查房以循证医学证据指导围术期护理规范护理，是有证据