强直性脊柱炎影像科大纲

影像科专题汇报强直性脊柱炎影像学诊断要点骶髂关节分级·脊柱征象·诊断标准·鉴别诊断汇报人影像科日期2026年09月课件导览01疾病与影像基础疾病认知与影像检查路径02骶髂关节影像分级分级标准与阅片要点03脊柱与外周影像征象脊柱及关节外影像表现04诊断标准与鉴别诊断标准与鉴别诊断思路疾病与影像基础影像学是AS诊断的基石从疾病认知到检查路径，建立阅片起点01血清阴性脊柱关节病定位强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节慢性炎症为主要病变的血清阴性脊柱关节病，与类风湿关节炎在发病机制上有本质区别。定位口诀：起病隐匿，骶髂关节为首发部位影像检查→识别疾病的第一道关口疾病属性3项病理核心：附着点炎肌腱、韧带、关节囊与骨连接处的慢性炎症，而非以滑膜炎为主最早且最常受累骶髂关节为最早受累部位，几乎所有患者均出现骶髂关节炎全身性疾病病变累及中轴骨骼、外周大关节及指趾流行病学特征4项0.3%中国患病率，发病高峰在20至30岁2至3比1男女发病比，男性病情更重、影像进展更快女性：诊断延迟症状不典型、影像进展较慢，更易出现诊断延迟HLA-B27超90%

阳性普通人群亦有阳性，不能单独作为确诊依据炎性背痛与关节外表现临床识别是影像检查的起点，炎性背痛的特征决定了何时应当启动骶髂关节影像评估。上述特征中，炎性背痛与附着点炎对早期诊断提示性最强，也是启动影像检查的主要依据。炎性腰背痛核心特征4项发病年龄＜40岁隐匿起病持续＞3个月活动后缓解，休息不缓解夜间痛明显常于后半夜痛醒晨僵＞30分钟活动后改善关节外与伴随表现4项附着点炎足跟跟腱、足底筋膜、坐骨结节、髂嵴处局部肿痛外周关节炎非对称性，以下肢大关节为主；髋关节受累提示预后不良急性前葡萄膜炎最常见关节外表现，单眼反复发作炎症性肠病、银屑病提示全身性炎症控制不足影像检查三条路径X线、CT与MRI并非互相替代，而是各司其职、层层递进的三条路径。三条影像路径，从结构到炎症，层层递进、互为补充。“临床实践中常需三者联合：X线定基线，CT补结构，MRI探炎症。”X线：结构与分级的基线骶髂关节正位片为首选初筛手段可显示骨侵蚀、硬化、关节间隙改变及强直对早期病变不敏感，可能漏诊约

40%

的患者CT：弥补X线的结构细节比X线更清晰显示骨侵蚀、硬化与关节间隙狭窄适用于X线不明确而临床高度怀疑的病例主要短板是存在辐射MRI：早期炎症的探针可显示骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎等急性炎症这些改变在X线与CT上通常看不到优势为无辐射，短板是费用较高骶髂关节影像分级分级是诊断的第一把尺子逐级拆解0至4级影像特征02骶髂关节炎五级分法骶髂关节炎分级是AS影像诊断的第一把尺子，0至4级逐级递进。分级本身不是目的，关键在于哪些级别构成诊断依据，以及分级与病情严重程度之间并不完全等同分级影像特征0级正常，关节面光整，密度均匀1级可疑，关节面模糊，软骨下骨轻度糜烂2级轻微异常，局限性侵蚀硬化，关节间隙正常3级中度异常，明显侵蚀硬化，间隙增宽或狭窄，部分强直4级严重异常，骨质破坏硬化，关节完全强直融合分级适用检查方式该分级一般指X线或CT下的分级，MRI不按此分级，MRI主要用于观察炎症。分级与诊断的关系分级本身不是目的，关键在于哪些级别构成诊断依据，以及分级与病情严重程度之间并不完全等同。分级阅片三个关键点先熟悉正常，才能识别异常正常骶髂关节由骶骨与髂骨构成，关节面光整、密度均匀，无骨质破坏或囊变。建立正常基线是辨别异常的前提。警惕关节间隙的假性增宽3级中出现的间隙增宽多为软骨破坏所致的假性增宽。是暂时性改变，不可误判为间隙正常而降低分级。分级不等于病情轻重骶髂关节病变严重程度与AS整体严重程度不划等号。评估病情需综合脊柱炎症程度、活动度、有无外周关节受累及关节外表现。X线与CT的分级差异由于骶髂关节X线可能漏诊约

40%

的患者，当X线不明确而临床高度怀疑时，应补充CT检查。X线定方向，CT定细节，两者结合才能让分级判断更加可靠。X线能看到的关节面模糊、侵蚀、硬化关节间隙增宽或狭窄严重时关节间隙消失与融合病变多呈对称性分布CT能补充的更清晰显示微小侵蚀灶与囊变可评估软骨下骨硬化的范围三维重建能准确评估关节间隙狭窄程度关节面局部融合、间隙消失显示更明确MRI的炎症观察价值当X线与CT都看不到改变时，MRI仍可能捕捉到正在发生的炎症。MRI不是分级工具，却是早期诊断与活动度评估不可替代的窗口。早期征象的显示软骨下骨髓水肿，T2加权像呈高信号，是早期最常见表现滑膜炎与附着点炎软骨下骨侵蚀，可先于结构性改变出现活动度的判断骨髓水肿提示炎症处于活动期除结构改变外，可同时明确有无活动性炎症对疗效评估具有参考价值适用人群X线无法确诊而临床高度怀疑AS者疑似早期、X线阴性病例国外指南推荐此类患者行骶髂关节MRI检查脊柱与外周影像征象从骶髂关节到脊柱的完整图景识别竹节样脊柱与关节外表现03脊柱X线核心征象此外坐骨结节、跟骨等肌腱附着点处可出现骨膜炎或骨赘。骶髂关节之外，脊柱的X线改变是AS另一组关键证据。椎体方形变椎体前缘正常凹陷消失，呈方形轮廓。侧位片显示最清晰，是脊柱早期改变的敏感征象。亮角征椎体上、下缘出现边缘硬化，称为亮角征。常与椎体方形变同时出现，多位于上腰椎。韧带骨桥椎间盘纤维环、前纵韧带、后纵韧带等部位形成垂直骨桥，连接相邻椎体，是脊柱强直的结构基础。需留意脊柱竹节样改变平均在发病超过10年后才出现，属于晚期表现，不能作为早期识别依据。竹节样脊柱的形成形成机制钙化骨化骨桥融合炎症反复刺激脊柱韧带与关节，椎体边缘韧带发生钙化和骨化，形成骨赘相邻椎体的骨赘逐渐延伸并融合，形成骨桥，使多个椎体连成整体临床后果脊柱活动度下降，弯腰、转身困难严重时无法平躺或抬头胸椎后凸形成驼背颈椎强直导致视线固定，只能直视前方竹节样改变提示疾病已进入不可逆阶段，定期影像复查用于监测结构损伤的进展速度。识别竹节样改变不仅是看图，更是对疾病阶段与功能影响的综合判断。MRI下的脊柱与椎体炎症“X线看到的是已经形成的结构改变，MRI看到的则是正在发生的炎症。”脊柱MRI与骶髂关节MRI联合应用，才能完整呈现中轴骨骼的炎症与结构全貌。椎间盘炎椎间盘在T2加权像上信号增高，提示椎间盘受累及炎症。椎体角炎椎体前角或后角出现炎症，表现为局部信号异常，是脊柱早期炎症的重要征象。脊柱韧带骨化在T1加权像和T2加权像上均呈低信号，反映韧带的钙化与骨化过程。临床价值可发现X线与CT均难以显示的早期炎症结合骶髂关节评估，判断疾病是否处于活动期为治疗方案调整提供依据髋关节与附着点受累AS并非只累及中轴，外周关节与附着点的影像改变同样影响预后判断。髋关节受累关节间隙对称性狭窄，是最常受累的外周大关节T2加权像可见髋关节积液，呈高信号软骨骨质髋臼与股骨头软骨破坏、骨质侵蚀晚期可出现髋关节强直，影响行走功能附着点与其他外周表现附着点处坐骨结节、跟骨等附着点处可见骨膜炎或骨赘MRI显示肌腱端炎、滑膜水肿在MRI上显示更为清楚外周关节髋、膝、踝关节可出现非对称性受累预后提示髋关节受累是预后不良指标，需提示临床积极干预诊断标准与鉴别标准落地，鉴别护航从影像征象到诊断结论的最后一公里041984年纽约标准1984年修订的纽约标准是仍广泛使用的传统诊断依据，由临床标准与影像学标准共同构成。临床标准3项下腰痛、僵硬持续3个月

以上活动后改善，休息不改善腰椎前屈、侧屈、后伸三个方向活动均受限胸廓扩张度低于参考值同年龄、同性别正常参考值，或不超过

2.5厘米影像学标准双侧骶髂关节炎达到

2级及以上；双侧2级+即判为阳性单侧骶髂关节炎达到

3至4级；单侧3-4级即判为阳性确诊条件符合影像学标准，并具备至少

1项

临床标准，即可诊断。ASAS分类标准双路径2009年ASAS分类标准面向早期与不典型病例，提供影像学与临床两条并行路径。影像学路径经X线、CT或MRI证实的骶髂关节炎，加上至少1项脊柱关节炎特征。经影像证实临床路径HLA-B27阳性，加上至少2项独立的脊柱关节炎特征。HLA-B27阳性影像检查的选择策略1第一步X线初筛观察拍摄骶髂关节正位片，观察骨侵蚀、硬化与关节间隙改变定位最基础的初筛手段2第二步CT补充结构细节触发X线表现不明确而临床高度怀疑时补充优势对微小侵蚀灶、硬化范围与关节间隙狭窄的显示优于X线注意需权衡辐射3第三步MRI探查炎症触发X线与CT均无法确诊而临床仍高度怀疑时显示可显示骨髓水肿等急性炎症评估同时判断疾病是否处于活动期鉴别诊断要点影影像学检查路径X线初筛拍摄骶髂关节正位片，观察骨侵蚀、硬化与关节间隙改变CT补充X线不明确时补充，对微小侵蚀灶等显示优于X