ARDS呼吸力学床旁通气设置

ICU·机械通气专题ARDS呼吸力学床旁通气设置从力学认知到床旁落地汇报人ICU医疗组日期2026年09月内容导览01认识ARDS与呼吸力学病理生理基础与力学评估指标02肺保护性通气策略潮气量、平台压与驱动压设定03PEEP与氧合管理滴定策略与氧合目标决策04床旁实操与安全监护监测要点与并发症防控SECTION01认识ARDS与呼吸力学先看懂力学，再谈设置从病理生理到力学指标，建立共同语言ARDS定义与柏林标准诊断是通气设置的第一步ARDS以双肺弥漫性损伤为特征，分级越高肺力学受损越重，通气策略需相应调整。氧合程度分级严重程度氧合指数（PaO2/FiO2，mmHg）轻度200-300中度100-200重度小于等于100注分级越高，肺力学受损越重，通气策略需相应调整。柏林标准从四个维度界定起病时间已知诱因后一周内急性起病胸部影像双肺弥漫性浸润影肺水肿来源非心源性氧合程度按PaO2/FiO2分级柏林标准病理生理与力学改变肺不是均匀变硬，而是变得又小又不均判断要点：把肺理解为

小而不均

，是理解所有参数设置的起点三大病理特征弥漫性肺泡损伤，肺泡上皮与毛细血管内皮屏障破坏肺泡塌陷与实变并存，形成低顺应性的

婴儿肺病变分布不均，正常通气区与塌陷区交错对力学的直接影响呼吸系统顺应性显著下降，同样压力下潮气量更少可复张肺组织减少，塌陷区反复开闭易致剪切伤通气/血流比例失调，产生顽固性低氧呼吸力学关键指标三个数字，决定通气安全的边界床旁提示：吸气末屏气可快速读出平台压，据此推算驱动压平台压Pplat静态压力定义吸气末暂停时气道压，反映肺泡承受的静态压力测量需在无自主呼吸或短暂镇静条件下测量ΔP驱动压ΔP定义等于平台压减去PEEP，反映肺的应变程度意义与肺损伤和预后关系密切C呼吸系统顺应性定义等于潮气量除以驱动压，反映肺与胸壁的弹性意义顺应性越低，同样潮气量所需驱动压越高SECTION02肺保护性通气策略小潮气量，守住肺潮气量、平台压与驱动压的设定逻辑小潮气量通气策略潮气量按预测体重算，不按实际体重算“小潮气量通气是肺保护性通气的基础策略，从设定到落实均需精准把控。先把潮气量降下来，再谈其他参数设定依据目标为6mL/kg预测体重，是肺保护性通气的基础计算基准是预测体重，而非实际体重，避免肥胖患者通气过量初始可设为6，若平台压或驱动压超标，可下调至4至5床旁落实男性与女性预测体重各有对应计算方式呼吸机需按预测体重设置，并核对实际输送潮气量允许性高碳酸血症是可接受的代价，非酸中毒危及生命时不宜强行纠正平台压与驱动压控制压力有上限，肺才有安全空间平台压看上限，驱动压看应变01压力控制·上限平台压目标上限30

cmH₂O超过提示肺泡过度牵张超标时优先下调潮气量，而非一味加镇静02压力控制·应变驱动压目标控制15

cmH₂O以内越低越好驱动压升高往往比单看平台压更能反映风险通过优化PEEP与潮气量共同降低驱动压肺复张与气压伤防控复张要适度，保护要始终机械通气中，复张是手段，保护是目的，维持靠PEEP复张是手段，保护是目的，维持靠

PEEP复肺复张目的让塌陷肺泡重新开放，改善氧合与通气均一性方法需在严密监测下进行，血压与氧合变化随时评估维持复张后须有合适的PEEP维持，否则会再次塌陷防气压伤防控机制警惕气压伤、容积伤与剪切伤三种损伤机制识别出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿需立即评估防范避免长期高平台压与高驱动压运行SECTION03PEEP与氧合管理找到最佳PEEP滴定策略与氧合目标的床旁决策PEEP的作用机制太低会塌，太高会撑PEEP的目标是

最佳

，而非最高有利作用维持肺泡开放减少塌陷区反复开闭造成的剪切伤增加功能残气量，改善氧合减少肺内分流，提升通气/血流匹配潜在风险过高PEEP增加死腔可致肺泡过度扩张，增加死腔胸腔内压升高，影响静脉回流与心输出量对可复张性差的肺，获益有限而循环代价明显PEEP滴定方法找到那个让驱动压最低的PEEPPEEP滴定是权衡，兼顾氧合、力学与循环床旁调整路径3步1逐步观察初始设定后每步观察氧合、血压与驱动压2循环波动评估优先评估血容量与PEEP水平3权衡回调氧合改善但循环恶化，需权衡后回调常用滴定方法4项氧合导向上调依据氧合与PEEP对应关系表，按氧合目标逐步上调力学最优滴定递增PEEP观察驱动压与顺应性变化，取驱动压最低点跨肺压评估通过食道压评估跨肺压，避免压力被胸壁因素掩盖影像可复张性结合影像评估可复张性，指导个体化设定氧合目标与俯卧位氧合够用即可，避免高氧损伤氧合与体位联合调整，效果优于单一手段氧合目标3项合理区间维持氧合指数在合理区间，避免过度追求高氧氧中毒关注血氧饱和度与动脉氧分压，警惕氧中毒尽快下调高浓度吸氧需尽快下调，减少吸收性肺不张合理区间氧中毒尽快下调俯卧位通气3项中重度ARDS适用于中重度ARDS且氧合难以维持者足够时长需足够时长才能获益，注意管路与面部保护力学参数每轮俯卧位后评估氧合与力学参数变化中重度ARDS足够时长力学参数SECTION04床旁实操与安全监护把参数变成动作监测要点、并发症防控与团队协作床旁监测要点看得见的压力，看不见的应变判断要点：趋势比数值更重要，变化比绝对更重要力学监测监测与记录定时记录

平台压、驱动压

与呼吸系统顺应性关注参数

变化趋势，而非单次数值每次调整参数后

复测并记录生命体征监测循环与氧合持续监测

血压、心率与尿量，评估循环影响观察

氧合与二氧化碳分压

变化警惕

气压伤相关的突然恶化信号参数调整的

原因与结果

同步记录交接班时明确当前

策略目标与红线常见并发症防控每一次报警，都值得停下看一眼判断要点：并发症防控的关键是识别变化、及时回调气压伤相关识别气胸、纵隔气肿、皮下气肿表现突发氧合下降伴循环不稳需立即排查循环相关高PEEP或高压力可致低血压及时评估血容量，必要时调整参数镇静镇痛深度影响回