中国重症肝衰竭肝移植围手术期管理临床实践指南

中国重症肝衰竭肝移植围手术期管理临床实践指南循证·评估·管理·预后2026年课程导览01指南概述与循证基础权威发布与证据分级体系02术前评估与手术指征高危指标与适应证把握03围手术期全程管理并发症防治与术中精细化04术后防治与预后改善并发症防治与长期管理01指南概述与循证基础循证为基，规范为纲指南直击围手术期高死亡困境肝衰竭病死率极高，肝移植虽是最有效手段，围手术期死亡率仍达14%～25%。对策中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组联合中国医师协会器官移植医师分会制订本指南。刊于《器官移植》2025年第16卷第6期挑战患者病情重、进展快，常合并多器官功能衰竭术前评估、手术时机把握与围手术期管理对预后至关重要强调多学科综合治疗，MDT团队须纳入感染科专家，针对耐药菌感染制定个体化方案目标：以规范化管理降低并发症发生率与死亡率，改善长期生存质量双标准构建循证推荐体系注册与标准已注册平台注册号

PREPARE-2025CN918双重标准GRADE原则+牛津循证

2009版证据质量分级范围划分为

1a

级至

5

级最高等级1a

级（多中心RCT系统评价）证据等级推荐强度四级分制A/B/C/D四级A级含义强推荐；D级提示证据薄弱推荐强度临床意义回溯性每条推荐均可回溯至对应证据依据裁量强弱条目结合患者情况灵活处理临床裁量02术前评估与手术指征评估先行，指征从严五项高危指标锁定手术耐受性五项高危因素任一即显著增加围手术期死亡风险＞65岁年龄＞32分MELD评分＞45mmHg平均肺动脉压不易控制的严重感染严重肾衰竭评估方式MELD评分联合心肺功能、凝血功能与感染状态，术前全程动态监测。肾功能处理GFR＜60mL/（min·1.73m²）时联合人血白蛋白及特利加压素重度肾衰者考虑肝肾联合移植术前纠正低蛋白血症目标值≥30g/L内科与人工肝无效即指征把握适应证与评估要点，避免错失移植时机适应证各种原因所致肝衰竭，经积极内科和人工肝支持治疗后效果仍欠佳者，应考虑移植。急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭急性加重终末期肝病评评估要点与推荐优先移植年轻、无严重并发症且MELD评分适中者，术后生存率更高。评估重点MELD评分、凝血功能、感染控制情况。推荐强度推荐强度

A级，证据等级

1a。把握指征的核心及时移植，避免错失时机内科治疗已无法逆转病情时及时移植，避免错失时机，也防止器官功能不可控时仓促手术。禁忌证划出术中红黄线术前多学科讨论核心依据红

线绝对禁忌证存在任一即禁止手术循环功能衰竭需

≥2种

血管活性药物维持，且增量无明显反应脑水肿并发脑疝无法控制的感染脓毒症休克无法根治的恶性肿瘤黄

线相对禁忌证个体化权衡，非绝对禁止年龄

≥65岁术后并发症风险高菌血症先控制感染再评估精神病史评估依从性与家属支持推荐强度

A级，证据等级

1a，是术前多学科讨论的核心依据。03围手术期全程管理全程管理，细节制胜凝血与门脉出血分级干预01机制类型·一凝血异常型凝血纤溶与血小板异常→黏膜、伤口顽固性出血02机制类型·二门脉高压型食管胃底静脉曲张或应激溃疡出血→可继发肝性脑病、肝肾综合征分阶梯处置策略分层干预基础纠正术前常规补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板，给予维生素K₁；纤溶亢进时选用氨甲环酸或氨甲苯酸，动态监测凝血指标门脉高压出血首选生长抑素类似物，备选垂体后叶素、特利加压素保守无效升级三腔二囊管、内镜下硬化或套扎、TIPS介入止血辅助支持人工肝支持治疗，改善凝血与肝功能感染风险分层与经验用药45%肺部感染占比多为医院获得性；腹腔、尿路、胆道及血流感染亦常见。感染部位分布病原体谱细菌革兰阴性杆菌为主真菌念珠菌、侵袭性曲霉病毒巨细胞病毒常见用药与防控策略首选经验性用药，加服肠道菌群调节剂；尽早行病原学检测，依据药敏调整。巨细胞病毒高危者给予更昔洛韦或缬更昔洛韦预防。术前积极控制已存在感染；术中减少出血与输血量，缩短ICU和呼吸机使用时间，从源头降低术后感染负荷。营养脑病与肾损腹水综合治理营养支持动态评估途径首选肠内营养意义维持黏膜完整性，纠正负氮平衡肝性脑病分级处置措施去除诱因、调整蛋白质摄入强化减少肠内氮源性物质生成与吸收，必要时人工肝终末IV期尽早移植门静脉性肺动脉高压患病率约5%生存率5年约40%治疗肝移植仅适用于轻度患者肾损伤与顽固腹水肾损伤避免肾毒性药物，特利加压素联合白蛋白，必要时肝肾联合移植顽固腹水利尿、补白蛋白、纠正水电酸碱紊乱、腹腔置管引流综合管理术中再灌注与内环境维稳5项再灌注综合征血流开放初期血压偏低，需血管活性药物维持，每搏变异度指数指导容量治疗。内环境易发代谢性酸中毒，血气分析常提示血钙降低、乳酸升高，需及时纠正。凝血维护加强监测，尽早使用血制品和药物，关注体温对凝血的影响。供肝评估冷缺血时间≤8小时、脂肪变性＜30%为关键指标，超出标准显著增加并发症风险。血流动力学平均肺动脉压＞45mmHg者，术中行肺动脉导管实时监测，保障血流动力学稳定。04术后防治与预后改善防治并重，改善预后术后血管并发症的早期识别及早识别血管并发症，是保住移植肝功能的关键环节。早识别、早处理，是移植肝存活的第一道防线。肝动脉血栓识别ALT骤升（＞5000U/L）、INR延长、发热；超声提示肝动脉血流缺失可确诊处理早期（＜24小时）可行溶栓或取栓；合并肝坏死需紧急再次移植术后7天高发约占70%门静脉血栓识别超声显示门静脉血流减少或充盈缺损处理抗凝联合溶栓；完全闭塞致肠淤血时需手术取栓好发人群术前门静脉高压/高凝状态术后感染与免疫抑制的平衡感染负担重2项发生率超过50%受者可发生感染性并发症时段80%以上出现在术后6个月内病原与选药2项细菌术后30天内以革兰阴性菌为主，经验性选三代头孢或碳青霉烯类真菌念珠菌选棘白菌素类，曲霉菌选伏立康唑免疫抑制与动态调衡3项方案以钙调磷酸酶抑制剂为核心，联合霉酚酸酯与低剂量激素三联；他克莫司目标谷浓度5～10ng/mL分层高危患者可用ATG诱导，低危者可选巴利昔单抗调衡过度抑制诱发感染与肾损伤，抑制不足则致排斥；移植后新发糖尿病受激素与CNI影响，血糖异常须及时干预人工肝桥接与长期规范随访长期规范随访与监测，是移植患者预后稳定的根本保障。医院—社区—家庭三级管理，托起移植患者的长期预后。桥接价值循证支持术前桥接：多项高质量研究支持人工肝用于术前桥接，可显著降低等待期死亡风险。随访节奏3阶段术后1个月内每周1次门诊2～3个月每2周1次1年后每3个月1次，稳定期逐步延长间隔监测与免疫3要点监测肝功能、免疫抑制剂浓度与并发症他克莫司谷浓度早期每日测定，稳定期每月