脑脓肿CT环形强化鉴别胶质瘤转移瘤与抗生素疗程要点

PAGE脑脓肿CT环形强化鉴别胶质瘤转移瘤与抗生素疗程要点一、病历资料患者女性，五十岁。因头痛一个月余，发热三周，加重伴左侧肢体乏力两周入院。一个月前头痛，三周前发热体温三十八摄氏度左右，两周前头痛加重伴左侧肢体乏力。五年前中耳炎病史偶复发。入院查体：体温三十七点五摄氏度，血压一百四十五毫米汞柱比九十毫米汞柱，神志嗜睡，定向力记忆力差，左侧肢体肌力三级。头颅CT示右侧额叶、基底节区巨大囊性占位，占位效应明显，中线结构向对侧偏移。头颅磁共振示右侧额叶、基底节区巨大囊实性占位，囊壁较薄，周围水肿明显，增强扫描实性部分明显强化。血常规白细胞十二点零乘十的九次方每升，中性粒细胞百分之八十五。二、诊疗经过入院后给予脱水、对症支持治疗，完善术前检查。行右侧额颞叶开颅探查加右额基底节区占位切除术。术中见脑组织压力较高，穿刺抽出乳白色脓液约三十毫升，显微镜下行脓肿包膜切除，术腔留置外引流管。术后抗感染治疗，脓液培养为链球菌。术后患者症状逐渐好转，左侧肢体肌力恢复。三、病例分析（一）CT环形强化鉴别该患者影像学检查明确提示颅内占位性病变，结合患者发热、白细胞高、中耳炎病史等资料，首先考虑脑脓肿诊断，当然手术证实前也不能排除胶质细胞瘤、转移瘤等可能性。脑脓肿是化脓菌在脑实质感染的一种炎症性疾病。依脑脓肿所在位置不同，临床表现各异，可表现为头痛头晕恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征、失语、癫痫等症状。CT上化脓期为不规则低密度，包膜形成期表现为环状高密度中心低密度，增强扫描明显强化，环壁厚薄均匀。磁共振上化脓期T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，脓肿壁T1、T2加权像呈等信号，脓肿中心及周围水肿呈T1低信号、T2高信号，增强扫描呈环形强化。脓肿形成期脓肿壁等信号或高信号，T2加权像呈环状低信号，脓腔呈T1低信号、T2高信号，增强后表现为薄壁光滑环形强化。DWI脓肿中囊液均表现为高信号。星形细胞瘤是最常见脑胶质细胞瘤，成年星形细胞瘤多见于额叶、顶叶、颞叶，以二十至四十岁多见，肿瘤一般生长较缓慢，临床症状体征取决于病变部位和肿瘤病理特征。常见症状有头痛呕吐、偏盲偏瘫、感觉障碍、癫痫发作和精神症状等。CT、磁共振增强环不规则、薄厚不均较脑脓肿更明显，环周及环内可伴有结节或不规则强化，瘤周围水肿明显。转移瘤好发年龄为四十至六十岁，最常见原发肿瘤是肺癌、胃肠道癌、乳腺癌等，多发生于脑灰白质交界处，多数位于幕上，常见有头痛抽搐、癫痫、精神症等。根据转移瘤部位不同而出现肢体远端感觉障碍、脑神经麻痹及视盘水肿等体征。多数已知有原发恶性肿瘤，CT、磁共振上肿瘤大多位于脑灰白质交界区，呈类圆形，瘤周围水肿明显，增强扫描呈环形强化，环壁较厚且不均匀。脑脓肿壁光滑均匀、DWI高信号，胶质瘤环不规则伴结节，转移瘤环壁厚薄不均多发位于灰白质交界。（二）CT与磁共振诊断价值典型成熟期脓肿CT平扫表现为片状不规则低密度区。约百分之五十病例在中央坏死区与水肿区间有完整或不完整、规则或不规则高密度环形影。强化后脓肿中央为低密度区，周围有薄壁一般小于零点四厘米、光滑、均匀一致环形强化。其形态一般为圆形或椭圆形，也可成不规则形。外周为低密度水肿区。多房性脓肿为多个相连环状强化。脑室内或脑室周围可出现条带状强化。可出现明显占位效应。早期包膜形成期包膜轻度强化，表现为完整或不完整、不规则浅淡环状强化，环壁厚薄不均匀。脑炎期CT表现平扫为片状低密度区或混杂密度，强化时多出现结节状强化或不完全强化环。少数患者也可出现环状强化，此时如进行连续扫描，则可发现脑炎期环状强化出现较晚十至二十分钟，且逐渐增厚，最后造影剂渗入中心低密度区呈结节状强化，有利于区别脑炎期与包膜形成期。磁共振比CT更容易区分坏死、液化和脑炎。脑炎期T1加权像上表现为边界不清楚不规则低信号区，T2加权像则为片状高信号区，与周围水肿区融合为一体。脓肿包膜形成期，脓肿液在T1加权像上为边界清晰明显低信号区，周围水肿带为中度低信号区；T2加权像上脓肿为中度高信号或高信号，而水肿区为明显高信号；脓肿壁在T1加权像上为等或略高信号环带，T2加权像上则在高信号坏死灶周围有一低信号暗带，特征为薄壁光滑不连续。Gd-DTPA增强表现和CT增强相似，T1加权像上呈明显环状高信号增强。（三）抗生素疗程内科治疗及外科治疗均全身应用抗生素，抗生素治疗应维持一定时间，可以减少复发率，一般主张不得少于三周，还有主张六至七周者。应选择血脑屏障透过性好的广谱抗生素联合治疗，并根据细菌培养结果、影像学复查结果及患者临床症状变化调整抗生素。单纯抗菌药物治疗适用于无明显颅内压增高、脓肿较小直径小于二点五厘米，或无明显占位效应的多发性脓肿。脑脓肿经非手术治疗无效者，即抗生素应用两周临床症状和影像学检查均无改善，则需要手术治疗。在治疗脑脓肿同时还需注意去除潜在诱因，如中耳炎、牙龈炎、先天性心脏病等，及时请专科处理，减少复发可能。另外应积极治疗脑脓肿患者基础疾病及易感因素，如糖尿病、免疫抑制或缺陷等，以改善脑脓肿患者预后。四、手术决策与治疗方案外科治疗基本方法有两种：穿刺引流和手术切除。手术切除适用于已有完整包膜形成且包膜较厚者；位于非功能区较表浅手术可到达者；全身情况允许手术切除者；经穿刺引流治疗无效者；多房性脓肿。手术切除损伤较大但可彻底去除病灶。穿刺引流适用于脓肿包膜不完整或薄壁脓肿，位于重要功能区或脑深部脓肿；脓肿巨大有颅内高压危象有破溃危险者；儿童老年或全身情况不佳者。穿刺抽出脓液后用抗生素液反复冲洗，最后留置少量抗生素液，术后定时CT复查观察脓肿闭合情况，如有必要可反复穿刺。一般主张脓肿较大大于三厘米、脓肿壁较厚、脓液黏稠、抽出脓液较少者宜放置导管外引流，术后反复冲洗。近年立体定向技术和脑镜技术发展很快，立体定向穿刺定位准确，损伤小，操作简便，安全可靠，可避免盲目穿刺引起并发症，更适用于较小位于重要功能区或脑深部脓肿，也可用于多发性脓肿多点穿刺。立体定向结合脑内镜用于多房性脓肿穿刺，可打开脓腔间隔，一次彻底冲洗引流。该患者脓肿较大、包膜较厚、占位效应明显，选择开颅脓肿切除。五、围手术期管理术后继续大剂量广谱抗生素，待细菌培养及药敏回报后调整。术后甘露醇脱水、甲泼尼龙短期应用。术腔外引流管术后三至五天拔除。术后定期复查头颅CT，观察脓肿残留及复发。术后注意营养支持，补充蛋白质及维生素。术后高热不退应警惕脓肿破入脑室或多发脓肿。术后请耳鼻喉科处理中耳原发病灶。术后控制血糖，治疗糖尿病等基础疾病。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，DWI高信号对脑脓肿诊断价值？脓肿内脓液黏稠，水分子弥散受限，DWI呈高信号，与肿瘤坏死DWI低信号鉴别。第二，为何该患者术前仍不能完全排除肿瘤？慢性脓肿强化可不典型。第三，抗生素疗程为何三至六周？脓肿壁血脑屏障穿透差，需长程治疗。第四，术后何时停用抗生素？临床症状消失、血常规正常、CT脓肿闭合后再巩固一周。第五，激素能否在脑脓肿早期使用？应在有效抗生素前提下使用，避免单独使用。第六，多发脑脓肿首选治疗？立体定向穿刺引流配合长程抗生素。七、注意事项与常见误区一是避免仅凭环形强化诊断脑脓肿。需结合临床、DWI、病史综合判断。二是避免忽视中耳炎病史。耳源性脑脓肿好发颞叶。三是避免术后抗生素疗程不足。复发多因疗程不足。四是避免术中脓肿破裂。应先穿刺抽脓再分离包膜。五是避免将脑脓肿与术后残留混淆。术后CT环形强化可暂时存在，需动态观察。六是避免对免疫抑制患者漏诊。艾滋病、器官移植患者脑脓肿表现不典型。七是避免忽视原发病灶处理。（四）DWI及其他影像鉴别弥散加权成像DWI对脑脓肿与肿瘤坏死鉴别价值很高。脓肿内脓液黏稠，水分子弥散受限，DWI呈高信号；肿瘤坏死灶内液体自由弥散，DWI呈低信号。该患者术前应行DWI检查。磁共振波谱对鉴别有帮助：脓肿可见乙酸盐、丁二酸盐、亮氨酸峰；肿瘤可见胆碱峰升高、N-乙酰天门冬氨酸峰下降。（五）抗生素选择脑脓肿常见致病菌包括链球菌、葡萄球菌、厌氧菌等。耳源性脓肿多混合感染，需覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌。经验性用药可选头孢曲松联合甲硝唑，或头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑。待细菌培养及药敏回报后调整。血脑屏障透过性好的药物包括头孢曲松、甲硝唑、万古霉素等。抗生素疗程不少于三周，根据影像学复查调整。（六）术后监测术后监测意识、瞳孔、体温。术后第二天复查头颅CT。术后一周复查血常规、C反应蛋白、降钙素原。若体温持续不退、白细胞升高，应警惕脓肿残留或破入脑室。术后引流管三至五天拔除。术后加强营养支持。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：DWI高信号机制？脓液黏稠水分子弥散受限。第八个讨论问题：经验性抗生素如何选？头孢曲松加甲硝唑覆盖混合感染。第九个讨论问题：激素何时用？术后短期减轻水肿，在有效抗生素前提下。第十个讨论问题：多发脓肿首选治疗？立体定向穿刺引流配合长程抗生素。（四）脑脓肿非手术治疗单纯抗菌药物治疗适用于无明显颅内压增高、脓肿较小直径小于二点五厘米，或无明显占位效应多发性脓肿。应选择血脑屏障透过性好广谱抗生素联合治疗，并根据细菌培养结果、影像学复查结果及患者临床症状变化调整抗生素。脑脓肿经非手术治疗无效者即抗生素应用两周临床症状和影像学检查均无改善，则需要手术治疗。在治疗脑脓肿同时还需注意去除潜在诱因，如中耳炎、牙龈炎、先天性心脏病等，及时请专科处理，减少复发可能。另外应积极治疗脑脓肿患者基础疾病及易感因素，如糖尿病、免疫抑制或缺陷等，以改善脑脓肿患者预后。（五）术后随访术后随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。若出现头痛发热加重，应及时就诊。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。（六）脑脓肿外科治疗手段外科治疗基本方法有两种：穿刺引流和手术切除。手术切除适用于已有完整包膜形成且包膜较厚者；位于非功能区较表浅手术可到达者；全身情况允许手术切除者；经穿刺引流治疗无效者；多房性脓肿。手术切除损伤较大但可彻底去除病灶。穿刺引流适用于脓肿包膜不完整或薄壁脓肿，位于重要功能区或脑深部脓肿；脓肿巨大有颅内高压危象有破溃危险者；儿童老年或全身情况不佳者。穿刺抽出脓液后用抗生素液反复冲洗，最后留置少量抗生素液，术后定时CT复查观察脓肿闭合情况。一般主张脓肿较大大于三厘米、脓肿壁较厚、脓液黏稠、抽出脓液较少者宜放置导管外引流，术后反复冲洗。（七）立体定向与脑镜技术近年立体定向技术和脑镜技术发展很快，立体定向穿刺定位准确，损伤小，操作简便，安全可靠，可避免盲目穿刺引起并发症，更适用于较小位于重要功能区或脑深部脓肿，也可用于多发性脓肿多点穿刺。立体定向结合脑内镜用于多房性脓肿穿刺，可打开脓腔间隔，一次彻底冲洗引流。过去认为穿刺治疗脓肿复发率高于手术切除，故主张脓肿应以切除为佳，但经大批病例分析，发现脓肿复发率与两种不同手术方法并无直接关系，关键在于针对病情不同选择恰当治疗方法。该患者脓肿较大、包膜较厚、占位效应明显，选择开颅切除。（八）脑脓肿诊断脑脓肿是化脓菌在脑实质感染的一种炎症性疾病。依脑脓肿所在位置不同，临床表现各异，可表现为头痛头晕恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征、失语、癫痫等症状。CT上化脓期为不规则低密度，包膜形成期表现为环状高密度中心低密度，增强扫描明显强化，环壁厚薄均匀。磁共振上化脓期T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，脓肿壁T1、T2加权像呈等信号，脓肿中心及周围水肿呈T1低信号、T2高信号，增强扫描呈环形强化。脓肿形成期脓肿壁等信号或高信号，T2加权像呈环状低信号，脓腔呈T1低信号、T2高信号，增强后表现为薄壁光滑环形强化。DWI脓肿中囊液均表现为高信号。该患者临床表现与影像学符合脑脓肿。（九）术后长期随访术后随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗基础疾病。该患者术后恢复良好。（十）术后康复术后康复：术后继续大剂量广谱抗生素，待细菌培养及药敏回报后调整。术后甘露醇脱水、甲泼尼龙短期应用。术腔外引流管术后三至五天拔除。术后定期复查头颅CT。术后注意去除潜在诱因，如中耳炎、牙龈炎等。术后积极治疗基础疾病。术后若体温持续不退，应警惕脓肿残留。该患者术后恢复良好，头痛发热消退。（十一）查房补充补充讨论问题：DWI高信号机制？脓液黏稠水分子弥散受限。经验性抗生素如何选？头孢曲松加甲硝唑覆盖混合感染。激素何时用？术后短期减轻水肿，在有效抗生素前提下。多发脓肿首选治疗？立体定向穿刺引流配合长程抗生素。（十二）术后长期随访术后长期随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗基础疾病。术后抗生素疗程三至六周。该患者术后恢复良好，头痛发热消退。（十三）术后长期随访术后长期随访：术