帕金森病脑深部电刺激DBS术前评估与靶点选择要点

PAGE帕金森病脑深部电刺激DBS术前评估与靶点选择要点病历资料患者男性，58岁，主因渐进性肢体抖动、僵硬、动作缓慢8年，加重2年入院。患者8年前无明显诱因出现左手轻微不自主抖动，休息、安静状态下明显，紧张或情绪激动时加重，平静放松后减轻，睡眠后消失，同时感左侧肢体活动不灵活、僵硬，动作较前变慢。因对生活影响不大非特别在意，后来症状逐渐加重，波及左下肢，出现行走拖步，左侧肢体摆动减少，在当地医院就诊检查后诊断为帕金森病，给予多巴丝肼片、盐酸苯海索等药物治疗，服药后症状明显好转，工作生活无影响。一直坚持门诊服药治疗，服药3年后感觉药效逐渐减退，需要逐渐增加药量才能控制症状。3年前右侧肢体亦出现上述症状，走路越来越慢，小碎步，起床迈步转身费力，呈弯腰驼背姿势，两侧症状不对称。近两年来自觉症状加重明显，行走越来越困难迟钝，无法坚持正常工作，现口服美多芭250毫克，每天4次，吡贝地尔50毫克，每天2次，服美多芭后存在明显开关样症状波动，药物无效时日常生活已需要家人帮助。今来我院就诊要求行脑起搏器手术治疗。发病以来患者无诉站立头晕、吞咽困难、饮水呛咳、大小便失禁、平衡障碍等情况。近两年精神睡眠差，饮食正常，长期便秘，服药后生活基本自理。体格检查：体温36.5摄氏度，呼吸15次每分，脉搏68次每分，血压128每84毫米汞柱。心肺腹部查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，头颅外观大小正常，颜面部表情呆板，面具脸，流涎较多；颜面躯干皮脂分泌增多。双眼球活动无受限，角膜未见K-F环；四肢、躯干感觉无异常，四肢肌力5级，肌肉无明显萎缩，肱二头肌、膝腱反射无明显亢进，双侧Hoffman征、Babinski征阴性；闭目难立征阴性。双侧肢体可见搓丸样震颤，四肢肌张力高，左侧肢体症状明显，呈齿轮样强直。屈曲体态，慌张步态，小写征明显。诊疗经过入院后联合神经内科医师会诊确定治疗方案，按原来方案继续服药治疗。术前评估包括：头颅MRI检查，明确无严重脑萎缩，基底节区轴位高分辨T2序列扫描，确定双侧丘脑底核手术靶点；疗效评估，用UPDRS三量表评估患者运动障碍和复方左旋多巴反应性，经左旋多巴冲击试验评估DBS疗法改善率可达百分之八十一；认知测试，韦氏成人智力量表检查显示无痴呆；精神测试，使用汉密尔顿抑郁量表评估无明显情绪障碍，简明精神病量表评估无精神障碍。拟行微电极引导下双侧丘脑底核深部脑刺激电极立体定向置入术。术后行DBS术后开机调试以及抗帕金森病药物剂量调整。病例分析（一）帕金森病的诊断标准与临床分级帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要病理特征为中脑黑质多巴胺能神经元进行性变性死亡合并路易小体形成，伴随纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡，临床表现为静止性震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等运动症状，以及嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状。2015年10月国际运动障碍协会公布了帕金森病最新临床诊断标准，患者首先需要符合帕金森综合征的诊断，这是诊断帕金森病的先决条件。帕金森综合征的诊断必须存在运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或肌强直这两项主征中的1项，核心症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。明确患者为帕金森综合征后，按照以下标准进行诊断：临床确诊帕金森病需要不符合绝对排除标准，至少两条支持性标准，且没有警示征象；很可能为帕金森病需要不符合绝对排除标准，如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消。目前临床上常用的帕金森病分级方法还是采用1967年Hoehn和Yahr发表量表，称为Hoehn-Yahr分级。I期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。II期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。III期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。IV期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。V期：除非得到帮助外，只能卧床或坐轮椅。本例患者目前病情属Hoehn-Yahr分级三至四期。（二）术前运动评估与左旋多巴冲击试验良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果。术前评估运动障碍和复方左旋多巴反应性，多使用统一PD评定量表三作为评价工具。开期的持续时间并不重要，重要的是运动症状改善程度。左旋多巴冲击试验是判断DBS疗法疗效的重要预测指标。具体方法：被试者试验前72小时停服多巴胺受体激动剂，试验前12小时停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。本试验由2位未参加病例筛选的神经科医师进行评测。试验药物应采用复方左旋多巴标准片，服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量的1.5倍。空腹状态下，先进行UPDRS三评分作为基线，随后口服多潘立酮10毫克，30分钟后服用复方左旋多巴标准片，随后每30分钟进行1次UPDRS三评分，至服药后4小时。计算UPDRS的最大改善率，最大改善率等于服药前基线评分减去服药后最低评分，除以服药前基线评分，乘以百分之百。在试验过程中，监测患者心率、血压等，记录不良反应。以2位评分者的平均数作为受试者服用复方左旋多巴的最大改善率。改善大于等于百分之三十提示DBS手术可能获得较好疗效。本例患者经左旋多巴冲击试验评估DBS疗法改善率可达百分之八十一，提示手术预期效（三）DBS手术的适应证与禁忌证帕金森病的治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。治疗不仅要立足当前，针对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗，并且需要长期管理，以达到长期获益。药物治疗为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段。目前国内外应用较多的PD药物主要分为以下几类：左旋多巴-外周多巴脱羧酶抑制剂；多巴胺激动剂；单胺氧化酶B抑制剂；儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂；抗胆碱能药物；金刚烷胺等。左旋多巴是目前应用最为广泛，也是最为有效的改善PD运动症状的药物。手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。对于中晚期PD患者，长期的药物治疗已经出现药物疗效减退和严重并发症，而通过系统的药物调整也无法解决，此时，神经外科手术治疗成为了一个首选。脑深部电刺激是目前治疗PD的最为可行的一种手术治疗方法。DBS手术适应证包括：原发性帕金森病；对复方左旋多巴曾经有良好疗效，目前疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量；排除痴呆和严重的精神疾病。手术禁忌证包括：有明显的智能障碍，影响日常生活和工作；有严重的精神疾病；有严重的躯体疾病不能耐受手术；有出血倾向或凝血功能障碍。手术决策与治疗方案根据患者发病年龄，早期单侧起病，表现静止性震颤、肌僵直、动作迟缓，进行性加重，美多芭治疗效果良好，根据帕金森病最新临床诊断标准，临床表现中没有绝对排除标准和警示征象，经神经内科医师会诊确定认为原发性帕金森病诊断明确。患者目前病情属Hoehn-Yahr分级三至四期，病程时间8年余，目前患者无法坚持正常工作，服美多芭后存在开关样症状波动，药物无效时日常生活已需要家人帮助，可以考虑行双侧丘脑底核深部脑刺激治疗。手术方案选择微电极引导下双侧丘脑底核深部脑刺激电极立体定向置入术。丘脑底核是目前帕金森病DBS治疗最常用的手术靶点，对震颤、强直、运动迟缓都有较好的改善效果，同时还可以减少术后左旋多巴类药物的用量。选择丘脑底核作为靶点的依据包括：患者同时存在震颤、强直、运动迟缓等多种运动症状，丘脑底核对各类症状都有效；患者病程较长，已经出现明显的症状波动和异动症，丘脑底核DBS可以有效改善这些运动并发症；患者年龄58岁，身体状况良好，能够耐受立体定向手术。围手术期管理术前管理重点在于全面评估手术适应证和禁忌证。除常规术前检查外，必须完成四项专科评估：头颅MRI高分辨率扫描，明确丘脑底核解剖位置，排除严重脑萎缩和其他脑部病变；左旋多巴冲击试验，客观评估药物反应性，预测DBS手术疗效；认知功能评估，排除痴呆患者；精神心理评估，排除严重抑郁、焦虑等精神障碍。术后管理要点包括以下方面。第一是术后近期观察：术后早期观察患者意识、生命体征变化，警惕颅内出血等并发症。术后第二天复查头颅CT确认电极位置。第二是开机调试：术后一般1至2周后开机调试，根据患者症状改善情况调整刺激参数。调试过程需要神经内科和神经外科医师共同参与。第三是药物调整：开机后根据症状控制情况逐步减少抗帕金森病药物用量。丘脑底核DBS术后通常可以减少左旋多巴等效剂量的百分之三十至百分之五十。第四是随访管理：术后需长期随访，定期调整刺激参数和药物剂量，根据症状变化及时调整治疗方案。查房讨论要点主任查房重点讨论了以下问题。第一，什么是帕金森病？要求掌握帕金森病的病理特征、临床表现和流行病学特点。第二，帕金森病的临床分型及分级有哪些？熟练掌握Hoehn-Yahr分级的五个阶段。第三，帕金森病的主要治疗手段有哪些？系统说出药物治疗六大类药物和手术治疗DBS等方法。第四，帕金森病是如何诊断的？掌握2015年MDS诊断标准的支持性标准、绝对排除标准和警示征象。第五，帕金森病术前运动评估的具体方法是什么？详细掌握UPDRS三量表和左旋多巴冲击试验的操作方法和判定标准。第六，DBS手术的适应证和禁忌证有哪些？注意事项与常见误区临床实践中需警惕以下误区。【红】误区之一是DBS手术适应证选择不当。DBS手术不是所有帕金森病患者都适合。原发性帕金森病、对左旋多巴反应良好、没有严重痴呆和精神障碍，这是手术的基本前提。帕金森叠加综合征、继发性帕金森病对DBS手术反应不好，不适合手术。术前必须严格筛选。误区之二是术前不做左旋多巴冲击试验就手术。左旋多巴冲击试验是预测DBS手术疗效最重要的指标。术前改善率大于百分之三十，提示DBS手术可能获得较好疗效；如果术前对左旋多巴反应就很差，术后DBS效果也不会好。术前评估必须做规范的左旋多巴冲击试验。误区之三是忽视认知和精神评估。DBS手术术前必须评估认知功能和精神状态。痴呆患者手术后不仅症状改善有限，还可能加重认知障碍。严重抑郁、焦虑、精神分裂症患者也不适合DBS手术。术前认知和精神评估是不可或缺的环节。误区之四是认为DBS手术可以治愈帕金森病。DBS手术只是改善症状，并不能阻止病情进展，更不能治愈帕金森病。术后仍然需要继续药物治疗，只是可以减少药物用量。术后还需要长期随访和参数调整。要向患者和家属客观说明DBS手术的定位和预期效果。经验与体会通过该例帕金森病患者DBS术前评估和手术决策，可总结以下临床体会。第一，DBS手术是中晚期帕金森病药物治疗的重要补充。患者病程8年，已经出现明显的疗效减退和开关样症状波动，药物调整已经难以解决，此时DBS手术成为合理的治疗选择。第二，术前评估必须系统全面。DBS手术的疗效与术前患者的选择直接相关。严格掌握手术适应证，规范完成各项术前评估，是保证手术效果的前提。本例患者经过系统的术前评估，诊断为原发性帕金森病，左旋多巴冲击试验改善率达百分之八十一，认知和精神评估正常，具备良好的手术指征。第三，靶点选择要个体化。丘脑底核是目前最常用的DBS靶点，对震颤、强直、运动迟缓都有较好效果，还能减少术后用药。但对于以震颤为主、年龄较大的患者，丘脑腹中间核也是一个可选靶点。具体靶点选择要结合患者的症状特点、年龄、身体状况综合决定。本例患者同时有震颤、强直、运动迟缓，且已经出现运动并发症，选择丘脑