创伤病人的评估与救治

创伤病人的评估与救治从机制到处置的标准化流程2026课程导览01创伤总论与机制建立机制与死亡分布认知02初次评估与复苏按ABCDE识别致命伤03二次评估与监测系统查体与辅助检查04休克与损伤控制复苏策略与确定性处置01创伤总论与机制先懂机制，再谈救治先懂机制，再谈救治创伤是机械性外力造成的组织结构破坏与功能障碍。钝性伤2项致伤场景交通事故、坠落、挤压所致。临床特征能量大、作用面广，体表表现不明显，常伴多处脏器损伤。穿透伤2项致伤场景刀刺伤、枪弹伤。临床特征伤道明确，须警惕路径上的深部结构损伤。机制的价值在于提示医生主动寻找隐匿损伤，避免漏诊。评估与救治围绕机制展开，而非仅依赖表面伤口。创伤死亡的时间分布01第一峰→伤后数秒至数分钟02第二峰→伤后数分钟至数小时03第三峰→伤后数天至数周创伤死亡呈三峰分布，决定评估与救治节奏。颅脑、高位脊髓、大血管等致命伤现场难以逆转，重在预防大量失血、张力性气胸、心包填塞及时识别干预，多数可获挽救急诊评估与复苏的主战场感染、多器官功能衰竭依赖重症监护与综合治疗把握时间分布，就是把握「黄金一小时」创伤死亡三联征第一环·低体温低体温持续失血与大量冷液体输注→核心体温下降→低温抑制凝血酶活性›第二环·酸中毒酸中毒组织低灌注→乳酸堆积与代谢性酸中毒→进一步削弱凝血功能›第三环·凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能紊乱→出血加重→低温与酸中毒更难纠正恶性循环互为因果、相互加重。临床含义干预方向三联征一旦完全形成，单纯手术止血往往难以挽救生命。减少热丢失限制性液体复苏早期补充凝血物质这一理念直接引出后续复苏策略，是贯穿评估与处置全过程的病理生理主线。02初次评估与复苏先救命，再治病准备与初步评估目标先救命、再治病短时间内识别并处理即刻威胁生命的损伤，遵循先救命、再治病。发现气道梗阻→立即处理发现活动性出血→立即压迫止血ABCDE动态流程1按序逐项评估，发现异常立即干预后再进入下一项2情况恶化→随时返回A重新评估3可反复循环，贯穿创伤救治最初数十分钟到达前准备人员分工复苏设备保温措施标准防护气道与颈椎保护气道开放，必须在保护颈椎的前提下完成。判断气道是否通畅能清晰应答→气道暂时通畅鼾声、喘鸣、烦躁、发绀→提示梗阻风险常见梗阻原因舌后坠异物血液或呕吐物喉部损伤01开放气道解除舌后坠与异物阻塞，维持通气。›02吸除分泌物清理呼吸道，保持气道清洁畅通。›03气管插管建立确定性人工气道，保障有效通气。›04紧急环甲膜切开插管失败时的紧急救生气道通路。颈椎保护贯穿全程所有钝性伤患者均假定存在颈椎损伤；气道操作全程采用手法固定与颈托保护，避免不当搬动造成二次伤害。呼吸与循环评估B呼吸：先找致命伤视触叩听：胸廓运动、呼吸音、氧合状态四个致命问题：张力性气胸、大量血胸、连枷胸、开放性气胸张力性气胸：不等影像，立即处理识别信号：患侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张、低血压识别后直接针刺减压或胸腔闭式引流C循环：不等血压下降快速评估意识、皮肤颜色、脉搏控制活动性出血直接压迫、止血带、填塞早期识别休克意识改变、心动过速、皮肤湿冷神经功能与环境暴露ABCDE完成一轮后，初次评估与复苏同步推进，为二次评估创造条件。保温直接关系低体温预防，是打断创伤死亡三联征的重要一环。D神经功能——快速判断，动态追踪查查意识水平、瞳孔大小与对光反射记用格拉斯哥昏迷评分记录变化趋势警意识持续下降提示颅内损伤进展，需影像学与专科支持E暴露与环境控制——查得全，更要保得住查充分暴露以便彻底检查，但必须同时保温衣剪开衣物而非脱拽；检查后立即覆盖暖加温毯、加温液体并用，避免体温继续丢失03二次评估与监测从头到脚，不遗漏从头到脚的系统查体核心要求：有序+重复—创伤病理改变动态演进，一次正常不等于始终正常第1站头

颈头部重点排查

头皮裂伤、颅骨凹陷、瞳孔变化、耳鼻漏液。第2站面

颈面颈关注

气道相关损伤、颈静脉怒张、气管位置。第3站胸

部胸部警惕

迟发气胸、血胸、心脏损伤。第4站腹

部腹部易漏诊，需反复动态评估，结合

超声或诊断性腹腔灌洗。第5站骨

盆骨盆查稳定性，怀疑骨折时不反复挤压。第6站四肢脊柱四肢脊柱沿骨性结构逐段触诊，查

畸形、肿胀、远端血运/运动/感觉。病史采集与辅助检查二次评估把初次评估可能遗漏的细节系统化，深度与节奏须依据患者稳定性灵活掌握。AMPLE五要素A过敏史M目前用药P既往病史与妊娠L最后进食时间E受伤环境与机制L关系麻醉与手术风险E帮助还原损伤能量检查原则床旁创伤超声重点扫描心包、胸腔、腹腔有无游离液体；X线、CT按伤情选择。任何检查都不得中断复苏。不稳定患者应在复苏同时或复苏后尽快完成检查。检查不中断复苏按伤情选择04休克与损伤控制止血复苏，控制损伤创伤性休克的识别四级失血分度一级失血<15%生命体征基本正常二级失血15%–30%心动过速、脉压减小三级失血30%–40%血压下降、意识改变四级失血>40%濒死状态关键判断：血压正常不代表灌注良好，须在血压下降前识别代偿期休克。识别与复苏要点关键判断：年轻患者代偿能力强，血压正常不代表灌注良好评估须结合心率、尿量、乳酸、剩余碱综合判断复苏目标从追求正常血压，转向保证终末器官灌注损伤控制复苏策略第一支柱｜允许性低血压限制性补液确定性止血前避免激进补液，维持足以保证器官灌注的较低血压即可。防：血压过高冲破早期血栓、加重出血例外：合并颅脑损伤者需维持更高灌注压第二支柱｜止血复苏早期干预早期应用氨甲环酸抑制纤溶，序贯补充血液成分。第三支柱｜大量输血方案成分重建按接近等比例输注血浆、血小板与红细胞，尽快补充凝血因子，纠正创伤性凝血病。损伤控制与确定性处置问题→对策：生理极度紊乱无法耐受长时间手术，损伤控制手术先以简单快速的手段控制出血与污染先控制，再复苏，后修复第一步控制快速止血、限污染不追求一次修完第二步复苏转入重症监护，纠正低