手术部位标记执行率质量持续改进

手术部位标记执行率质量持续改进问题导向·PDCA闭环·制度化推广2026年汇报导览01现状与依据政策要求与执行率差距02根因分析数据锁定关键症结03对策实施PDCA四阶段闭环落地04成效与推广效果验证与制度化固化01现状与依据从制度要求到执行差距，改进势在必行手术部位标记的制度坐标从行业倡议到国家强制标准，手术部位标识的制度坐标日趋清晰。世界卫生组织统计，全球每年约

5%

的手术错误与部位混淆相关；美国每年约

1300至2700起手术部位错误案例。—全球风险刻度制度演进3阶段2007年中国医院协会将手术部位标记列入患者安全目标2009年进一步提出建立手术部位标识制度2023年国家卫健委发布《手术部位标识标准（WS/T813—2023）》，2024年3月1日起施行，覆盖全国各级开展手术的医疗机构强制范围三类手术必须体表标识左右侧器官手术多重结构手术多节段手术标记应如何规范执行执行主体与时机术前准备主刀医师或经授权第一助手，在患者进入手术室前完成标记。标记方式体表标识外科手术皮肤记号笔，体表画直径不小于3厘米的圆圈，避开切口线、紧邻手术区域。确认与效力知情同意患者清醒状态下参与确认，知情同意构成法律效力基础。标准与记录三级医院三级医院执行率要求不低于98%。电子化记录每月统计豁免情形书面替代急诊抢救、自然腔道内镜手术、开放性损伤等六类情形可豁免体表标记，须以书面标识替代或术后24小时内补全。执行率现状与标准差距制度标尺明确，执行现实却有落差。71.79%三级医院标识完成率312例调查72.32%术前1天于病房完成标识时机占比30.80%患者知晓并主动参与标识作用知晓率75.4%某医院介入手术平均执行率2021上半年·最低月71.2%30.7%–39.4%骨外科执行率区间远低于三级医院标准核心问题不在制度缺失，而在执行环节松动——政策刚性要求与临床落地动作之间存在系统性落差。02根因分析数据说话，锁定关键症结柏拉图锁定关键症结方向明确：既要解决人的意识责任，也要补足流程与工具的短板。问题现状：执行率偏低，未标识原因分散在意识、制度、把关、工具、患者多个环节。问题分散，难以聚焦施策需用数据锁定关键症结对策对未标记原因统计并绘制柏拉图，按

二八定律

锁定累计占比超过

86%

的四项重点。四项重点36.9-39.2%手术医生不重视18.9-19.6%未严格执行制度14.4-15.7%手术室或介入室把关不严13.5%记号笔易清除致标识被擦除鱼骨图归因四类因素鱼骨图指向的不是单点疏忽，而是意识、工具、培训与流程交织的系统性缺口。后续改进须按质量改进闭环分阶段推进，而非一次强调或巡查。人医生重视不足患者不知晓意义自行清除下级医师未执行医嘱急诊未及时标识料记号笔易褪色、易被擦除无备用标记笔法人员不知晓风险未接受围手术期管理制度培训制度执行不严环手术室忙碌接收患者时未及时核对把关不严03对策实施计划—执行—检查—处理，闭环推进计划阶段设定改进目标目标由数据测算而来，后续每项对策均可对照检验。改进方向同步明确：与手术医师沟通落实执行率，与职能科室协调督导，从工具与流程两端着手。目标公式：现况值

×

圈能力

×

改善重点→量化目标值改善重点锁定四项手术医生不重视制度执行不严把关不严标记工具易清除分科室目标值介入科室75.4%→95%

以上骨外科30%–39%→接近

100%执行阶段五项落地对策制度先行、工具升级、流程设卡、患者参与、监督兜底，五重防线守住手术安全。以上五条措施共同构成手术部位标识管理的完整闭环。制度先行修订《手术部位标识管理制度》组织线上线下培训对手术医生提问与考核工具升级更换不易褪色的医用记号笔或龙胆紫标识尽量做在患者自己可见的位置流程设卡巡回护士接患者时确认标识未标识者不得接入手术间切断隐患进入手术室的通道患者参与讲解标识意义给患者及家属嘱其不要自行清除清醒患者主动参与标识制定监督兜底科主任加强督查并建立奖惩制度巡回护士承包相关科室专人负责培训落实与现场检查检查阶段验证改善效果改善前后对比问题导向锁定的症结与对策匹配，成效可量化、可核对；单轮提升不等于长期稳定，为下一步标准化固化提供依据。介入科室95%

以上执行率升至

95%

以上，达到并超出设定目标骨外科35.1%→100%35.1%→

100%，提升

64.8

个百分点监督机制同步落地护士长与质控组长定期检查标识执行情况巡回护士持续监督并落实处理阶段固化长效机制问题→对策改善成果若只靠临时推动，容易反弹回潮；将标识核查标准化并配套责任与监督闭环，方可长效固化。将标识核查标准化为四次确认机制，配套责任与监督闭环，推动改进进入下一个PDCA循环。现状改善成果若只靠临时推动，容易反弹回潮。对策将标识核查标准化为四次确认机制，配套责任与监督闭环。四次确认机制下午手术医生与患者沟通核对后作出标记，病房护士核对手术室护士再次确认无标识不得接入麻醉前·摆放体位前·切皮前手术医师、麻醉医师、手术室护士共同确认再次核对核对部位正确性第1次术前1天第2次接患者时第3次三方核查第4次离开手术间前监督闭环同步建立巡回护士责任制、职能科室监督与定期检查考核形成评价、分析、整改、追踪、再评价的闭环推动改进进入下一个PDCA循环04成效与推广用数据验证成效，用制度固化成果效果数据验证改进价值执行率跃升各科室执行率普遍跃升从

71%–76%

普遍提升至

95%

以上，部分达

100%泌尿外科专项验证PDCA后正确执行率大幅提升，相关并发症发生率下降安全底线错误部位的严重性居严重医疗事件第二位，约占全部报告的

13%规范标识的价值每次规范标识，都是一次可预防性差错的拦截可复制性成效的制度化根基成效不依赖个人自觉，而靠流程与制度保障闭环改进的推广价值问题导向的闭环改进具备推广价值标准化推广与长效运行从科室一次改进，沉淀为全院可执行、可推广的制度制度落地，闭环沉淀

沉淀“科室一次改进，沉淀为全院可执行、可推广的制度”制度落地3项修订后的《手术部位标识管理制度》纳入质量管理体系文件医护团队完成标准化培训与考核，电子化记录系统按月统计执行率三级医院不低于98%的标准从纸面落到日常行业印证3项2026年9月阜阳