下消化道出血诊疗指南

下消化道出血诊疗指南定义·病因·分层·诊疗·随访临床专题汇报汇报人：规培医师·2026年09月内容导览01定义与流行病学认知基准与临床定位02病因与临床特征年龄地域差异下的病因谱03诊断与危险分层评估流程与量化风险工具04急诊复苏与治疗支持、内镜、介入与手术决策05随访与预防降低再出血与改善预后定义与流行病学Treitz韧带以远的肠道出血占全部消化道出血的20%~30%01定义与流行病学概况Treitz韧带以远的肠道出血，占全部消化道出血的20%~30%定义Treitz韧带（屈氏韧带）以远的肠道出血，涵盖小肠出血与结直肠出血。流行病学（33~87）/10万年发病率3.4%~8.8%病死率病程特点较上消化道出血更缓慢，约80%可自行停止。趋势随人口老龄化及抗凝、抗血小板药物使用增加，发病率逐年上升。出血分类与临床表现出血速度与显隐程度共同决定临床表现便血颜色可呈鲜红、暗红、果酱样或柏油样黑便，取决于出血量、部位与速度按出血速度分类2类急性出血24小时内出血量超500ml慢性出血持续出血超7天按临床表现分类3类慢性隐性出血肉眼无便血，仅大便隐血试验阳性，常因不明原因贫血就诊慢性少量显性出血间歇或持续少量便血，无循环衰竭症状急性大量出血短时间排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克表现便血颜色因出血量、部位与速度而异，可呈鲜红、暗红、果酱样或柏油样黑便病因与临床特征病因繁多，年龄与地域差异显著我国以肿瘤、炎症性肠病、血管畸形为特点02病因分类总览病因繁多，病理生理机制各异病因分类常见疾病临床特征肠道肿瘤结直肠癌、间质瘤、息肉中老年多见，间歇少量，伴贫血血管发育不良血管扩张症、Dieulafoy病老年人无痛性间歇大出血，易漏诊憩室病结肠憩室、Meckel憩室老年人无痛鲜血便，Meckel多见青少年炎症性肠病溃疡性结肠炎、克罗恩病中青年，伴腹痛、腹泻、发热感染性肠病细菌性痢疾、肠结核发热、粘液脓血便肛门直肠病变痔、肛裂鲜红色，便后滴血，量大者少见医源性或全身性抗凝药相关、缺血性肠病有用药史，可见腹痛腹泻血便三联征年龄与地域的病因差异年龄与地域是病因推断的重要线索不同年龄段的出血病因谱系截然不同，<40岁以炎症性肠病为首，≥40岁则以血管畸形与憩室更为突出关键线索年龄分层小于40岁炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、息肉综合征大于40岁血管畸形、Dieulafoy病、NSAIDs相关溃疡、肿瘤、憩室、缺血性肠病地域差异我国特点炎症性肠病（年轻患者）、血管畸形（大于40岁）、肿瘤为结直肠首位病因欧美特点憩室病（26%~49%）、痔疮（10%~20%）更为常见诊断与危险分层先评估严重程度，再寻找病因休克指数与Oakland评分是关键工具03初步临床评估四步先评估、再定位，避免漏诊与误诊病史采集便血性状、量、频率伴随腹痛、体重下降、头晕用药史：NSAIDs、抗凝或抗血小板药合并症体格检查生命体征、腹部体征直肠指检：约

三分之二

直肠癌可触及实验室检查血常规、血型、凝血功能肝肾功能、电解质便常规、肿瘤标志物排除上消化道出血先行胃镜检查首选或鼻胃管吸引、洗胃危险分层工具量化分层，区分门诊观察与紧急干预量化分级，让分流决策有据可依01基础评估休克指数正常范围

0.5~0.7SI≥1.0

提示活动性出血SI>1.5

提示严重休克02基础评估血流动力学分级稳定：SI<0.8、心率<100次/分、无体位性低血压不稳定：收缩压<90mmHg或体位性低血压或SI≥1.0评分工具3项Oakland评分≤8分可识别低危患者，门诊随访BLEED评分专为下消化道出血设计，预测住院干预与死亡风险ABC评分≤3分低危、4~7分中危、≥8分高危，预测30日死亡风险小肠出血的诊断方法胶囊内镜为首选，小肠镜可诊治兼顾小肠出血诊断：胶囊内镜为首选，小肠镜可诊治兼顾小肠出血诊断方法5项胶囊内镜首选方法，诊断率

38%~83%，出血停止后

3天至2周

内进行为宜小肠镜（DBE/SBE）诊断率

60%~80%，可活检和治疗，操作有创CTE/MRE对肿瘤、炎症诊断价值高全消化道钡餐检出率低（10%~25%），逐渐被替代核素显像（ECT）适用于慢性微量出血（0.1~0.5mL/min）结直肠出血的诊断结肠镜是结直肠出血最重要的诊治手段诊断思路：先定位出血来源，再针对性选择检查手段常见病因结肠肿瘤缺血性结肠炎憩室病感染性肠炎溃疡术后出血药物相关临床表现以鲜红色血便为主，偶见黑便；需排除上消化道出血及肛门疾病。检查手段结肠镜：建议充分肠道准备，必要时24~48小时内急诊检查增强CT/CTA：有助于出血定位，尤其适用于血流动力学不稳定者急诊复苏与治疗复苏优先，止血为本内镜、介入、手术多学科协作04出血量分级对照出血量分级直接决定

复苏与输血策略轻中重三级失血量对比（ml）轻度5~10ml中度500~1000ml重度超过1000ml复苏与输血决策直接依据血流动力学复苏与输血首要任务是复苏，而非立即寻找病因复苏优先于病因诊断——以恢复灌注与防治多器官衰竭为首要任务，同步识别高危患者血流动力学复苏策略4项核心目标快速评估病情严重程度并立即复苏，识别高危患者，防止失血性休克及多器官功能衰竭液体复苏建立两条以上大孔径静脉通路，首选晶体液（平衡盐溶液或生理盐水），初始剂量约1000ml输血策略限制性输血，Hb小于7g/dL时输血；合并心血管疾病者维持在90g/L以上血管活性药物必要时使用以维持血压药物治疗与抗凝逆转药物为辅助手段，抗凝逆转需果断药物为辅助手段，抗凝逆转需果断小肠出血生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽）用于血管畸形出血，可减少输血需求沙利度胺用于血管扩张出血，100mg

每日，注意致畸性与神经毒性结直肠出血与抗凝逆转生长抑素、垂体后叶素、蛇毒血凝酶等，缺乏高级别证据支持VKAs（INR大于2.5）或DOACs致危及生命出血，需逆转治疗（PCC、idarucizumab）内镜治疗技术内镜止血是活动性出血的首选处理内镜止血技术优选原则安全提示内镜治疗技术要点4项钛夹（TTSC）活动性出血（SRH）常用首选，亦可电凝或套扎止血热凝固/APC适用于血管畸形，再出血率约45%右半结肠热凝建议低功率（30~45W），避免穿孔结肠镜可同时行息肉切除与止血，创伤小、恢复快介入与手术治疗内镜失败后的补救与根治手段介入治疗：快速有效但需警惕肠缺血；手术治疗：急诊风险高，需加强围手术期管理。01非手术治疗介入治疗适应证：CTA阳性者行血管栓塞术。方法：栓塞材料为明胶海绵颗粒或金属弹簧圈，快速有效。风险：需警惕肠缺血并发症。02根治性手段手术治疗适应证：适用于保守无效、大出血或疑似恶性肿瘤。方法：可行肠段切除、开腹探查。风险：急诊手术风险较高，术后可能出现吻合口瘘与感染，需加强围手术期管理。特殊人群与多学科协作个体化评估与多学科协作决定预后个体化评估与多学科协作，共同决定特殊人群的预后抗凝或抗血小板患者危及生命出血需逆转治疗心血管高风险者阿司匹林是否停用需多学科评估老年患者出血风险更高更易因血管畸形、NSAIDs出血个体化评估需个体化评估多学科协作多学科共同参与消化内科、内镜中心、介入科、重症医学科、外科共同参与预后关键是优化预后的关键随访与预防低危门诊随访，高危定期内镜避免滥用NSAIDs与抗凝药05随访策略分层随访，动态监测再出血风险根据出血风险分层制定差异化的随访方案，早期识别再出血信号。“随访重点：明确病因后，针对原发病进行长期管理”低危患者2项门诊复查定期门诊随访，评估恢复情况动态监测监测血红蛋白，判断是否再出血高危患者1项重复内镜评估1~2年

内重复内镜评估，密切监测再出血风险再出血高危因素6项血流动力学不稳定持续性出血年龄大于60岁合并症多血肌酐升高严重贫血预防措施控制诱因，降低再出血与复发风险