2026年医院医保物价管理员岗位试题库

2026年医院医保物价管理员岗位试题库一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分。每题只有一个正确答案）1.根据国家医保局最新政策，DRG（疾病诊断相关分组）付费的基本理念是（）。A.按项目付费B.按病组打包付费C.按人头付费D.按床日付费2.医疗机构在向医保基金申报费用时，若存在将不属于医保支付范围的药品、诊疗项目串换为医保目录内项目的行为，属于（）。A.合理控费B.欺诈骗保C.违规收费D.过度医疗3.某医院心内科收治一名急性心肌梗死患者，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在医保DRG结算中，影响该病例入组及结算标准的核心因素不包括（）。A.主要诊断B.主要手术及操作C.患者职业及收入水平D.合并症与并发症（CC/MCC）4.关于医疗服务价格管理，下列说法正确的是（）。A.医疗机构可以自行制定新增医疗服务价格项目并直接向患者收费B.公立医疗机构提供的基本医疗服务价格实行政府指导价C.特需医疗服务价格必须由省级医保局统一制定D.医疗服务价格调整与医保基金承受能力无关5.DIP（按病种分值付费）的核心要素是（）。A.病种分值和点值B.权重和费率C.病种和床日数D.年龄和性别6.医院医保物价管理员在审核病历医嘱与收费清单时，发现某外科手术收取了“全身麻醉”费用，但麻醉记录单中无相应记录。这种行为在物价管理中属于（）。A.重复收费B.无医嘱收费C.超标准收费D.分解项目收费7.国家组织药品集中带量采购（集采）政策中，医疗机构必须完成约定的采购量，且医保基金对集采药品的结余留用政策主要用于（）。A.医院基础建设B.医务人员绩效激励C.购买大型医疗设备D.偿还医院债务8.医保电子凭证是全国统一的医保办理唯一电子凭证，其核心作用不包括（）。A.医保就诊结算B.医保账户查询C.异地就医备案D.商业健康险理赔评估9.在DRG付费模式下，若某病例的实际住院费用远低于该DRG组的支付标准，且无治疗不足、推诿患者等违规行为，医院将获得结余收益。这体现了DRG付费的（）机制。A.约束成本B.诱导需求C.风险分担D.预算控制10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金的行为，最高可处骗取金额（）倍的罚款。A.2B.3C.5D.1011.下列医疗服务项目中，属于国家医保基金不予支付范围的是（）。A.临床必需的肿瘤靶向治疗药物B.工伤保险支付的康复理疗费用C.心脏起搏器植入术D.血液透析12.医疗服务价格调整的基本原则中，下列哪项是不符合现行政策的（）。A.总量控制B.结构调整C.有升有降D.全面放开13.医院物价管理部门在进行新增医疗服务价格项目申报时，必须提交的材料不包括（）。A.项目规范及成本测算B.临床诊疗规范C.区域内其他医院的收费凭证D.国内外开展情况及临床意义14.某患者因骨折入院，行内固定取出术。医嘱中包含“骨折手法复位”和“骨折切开复位内固定取出”，物价审核时发现这两项收费存在包含关系。这属于（）。A.重复收费B.扩大收费范围C.超标准收费D.无医嘱收费15.异地就医直接结算政策中，参保人员跨省异地就医住院费用原则上执行（）。A.参地医保目录和参保地报销政策B.就医地医保目录和参保地报销政策C.就医地医保目录和就医地报销政策D.参保地医保目录和就医地报销政策16.医保飞行检查是指国家医保局采取“四不两直”方式对定点医疗机构进行的突击检查。这里的“四不”不包括（）。A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.不定人员17.在DRG/DIP支付方式改革下，医院的运营管理模式需要从传统的（）转变。A.规模扩张型向质量效益型B.质量效益型向规模扩张型C.成本控制型向收入增长型D.患者满意型向结余最大化型18.医疗机构应当建立医保基金使用的内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作。这一要求体现了（）。A.属地管理原则B.分级管理原则C.法人负责制D.行业自律原则19.医用耗材的分类代码管理是国家医保局推进的重要工作。医保耗材代码的结构层级不包括（）。A.一级分类（学科、品类）B.二级分类（用途、功能）C.三级分类（部位、解剖）D.四级分类（品牌、厂家）20.某定点医疗机构在为患者办理医保结算时，将自费药品通过修改诊断等方式纳入医保报销。这种行为的性质是（）。A.违规违约B.欺诈骗保C.合理规避D.管理疏忽21.DIP付费中，病种分值的计算公式通常表示为（）。A.病种分值=病种平均费用/基准病种平均费用×100B.病种分值=病种平均费用×基准病种平均费用C.病种分值=基准病种平均费用/病种平均费用×100D.病种分值=实际发生费用/病种平均费用×10022.医疗服务价格项目中，“检查检验类”项目成本构成中占比最大的是（）。A.人员薪酬B.设备折旧及耗材C.管理费用D.房屋水电23.参保人员在门诊使用国家谈判药品（“双通道”药品）时，需要在特定的“双通道”药店或医疗机构购药并直接结算。该政策的主要目的是（）。A.降低药品出厂价格B.解决谈判药品“进院难”问题C.增加医院药品收入D.限制患者购药渠道24.根据DRG结算规则，下列哪种情况会被判定为“高码低编”违规（）。A.将无并发症的病例编码为有并发症B.将有严重并发症的病例编码为无并发症C.将轻症病例编码为重症病例D.故意篡改主要诊断以进入高费率病组25.医疗机构在执行国家医保药品目录时，下列做法错误的是（）。A.优先使用目录内药品B.保障短缺药品的供应C.以药事委员会名义拒绝采购国家谈判药品D.对部分目录内药品进行重点监控26.医保基金预算管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。在DRG/DIP实际付费中，若统筹地区年终出现基金超支，通常采取的调整机制是（）。A.医保基金全额承担超支B.医院全额承担超支C.动用风险调剂金或调整下年预算/费率D.停止DRG/DIP付费27.某医院在收取“床位费”时，未按照规定的“普通病房床位费”标准收取，而是按“层流病房床位费”标准收取，但实际病房并无层流设备。此行为属于（）。A.重复收费B.超标准收费C.分解收费D.串换收费28.在医保智能审核系统中，事前提醒功能的主要作用是（）。A.在医生开具医嘱时拦截违规行为B.在患者出院结算后进行扣款C.统计医院每月的违规金额D.评估医生的医疗技术水平29.关于医疗机构的特需医疗服务，下列说法正确的是（）。A.特需医疗服务的规模不受限制B.特需医疗服务项目可以纳入基本医保基金支付范围C.特需医疗服务价格由市场调节，医院自主制定D.公立医院特需病床比例一般控制在10%以内30.医保物价管理员在审核高值医用耗材收费时，发现病历中植入的耗材条码与收费明细中的耗材条码不一致。首要的处理措施是（）。A.直接删除收费明细B.通知临床科室核实并更正，确保“证、账、物”相符C.要求患者补交费用D.暂停该科室所有医保结算二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有两个或两个以上正确答案，错选、少选、多选均不得分）1.医院医保物价管理的主要职责包括（）。A.贯彻执行国家及地方医保物价政策B.规范医疗服务价格行为C.参与医院DRG/DIP付费的运营分析与绩效考核D.开展医保基金使用内部稽查与审计E.负责医保目录内药品和耗材的采购审批2.根据现行政策，以下属于医保基金“不予支付”的情形有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医的费用E.参保人员因打架斗殴发生的医疗费用3.DRG付费体系中，影响病组权重计算的主要因素包括（）。A.该DRG组的历史平均费用水平B.该DRG组的病例组合复杂程度C.医院的级别系数D.该地区的医保基金总量E.该病组内并发症合并症（MCC/CC）的严重程度4.医疗服务价格的制定和调整必须遵循的机制包括（）。A.听证制度B.专家评审制度C.成本监审制度D.公示制度E.医院自主定价制度5.在医保飞行检查中，针对“重复收费”的常见表现有哪些（）。A.在行阑尾切除术时，既收“阑尾切除术”费，又收“剖腹探查术”费B.在收取“X线计算机体层（CT）平扫”费用后，又收取“体层摄影”费用C.医嘱中已包含的常规护理操作，再次作为单独项目收费D.行气管插管术时，同时收取气管插管和导管引导费用E.按小时收取的监护费超过实际监护时长6.推进医保支付方式改革（DRG/DIP）的目的在于（）。A.促进医疗机构规范诊疗行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.激励医疗机构降低成本E.完全取代传统的按项目付费7.DIP（按病种分值付费）的技术特征包括（）。A.基于海量真实病案数据B.利用主诊断与主操作进行聚类C.引入综合反映病种严重程度及复杂程度的辅助分型D.强调病种分值与点值的动态调整E.需要建立极其复杂的分组器逻辑模型8.医疗机构在执行药品和医用耗材集中带量采购政策时，必须做到（）。A.完成约定采购量B.优先使用中选产品C.按中选价格向患者收费D.不得通过非规定渠道采购非中选产品替代中选产品E.将结余留用资金用于人员激励9.医院在开展“互联网+医疗健康”服务时，医保物价管理应注意（）。A.互联网复诊需具备相应资质B.互联网医疗服务价格需严格执行当地物价政策C.线上处方流转必须可追溯D.不得对首诊患者开展互联网诊疗活动E.所有互联网诊疗项目均不可医保报销10.下列属于医保基金监管“常态化”检查手段的有（）。A.日常审核扣款B.专项检查C.飞行检查D.引入第三方机构进行病历审核E.大数据模型反欺诈筛查11.医疗服务价格结构调整的总体导向是（）。A.降低药品、医用耗材费用B.降低大型医用设备检查治疗价格C.提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格D.提高床位费标准以增加医院收入E.取消所有检查检验收费12.参保人员在异地就医直接结算遇到障碍时，医院医保办应协助患者进行（）。A.异地就医备案状态查询B.参保地医保目录对码比对C.医疗费用明细上传D.手工报销材料的收集与邮寄E.强制要求患者回参保地结算13.DRG付费下，医院为避免亏损，常采取的合理管理措施包括（）。A.加强临床路径管理B.控制不合理的药品和耗材使用C.缩短平均住院日D.规范病案首页填写E.推诿高龄重症患者14.属于“串换药品、耗材、诊疗项目”违规行为的有（）。A.将自费的进口耗材串换为医保目录内耗材收费B.将生活用品串换为医保医用耗材收费C.将未纳入医保支付的康复项目串换为针灸项目收费D.将低价药品串换为高价药品收费E.根据患者病情使用医保目录外药品并让患者自费15.医院医保物价管理的信息化建设应包含（）。A.医保智能审核事前提醒系统B.物价收费字典库与医保目录对码系统C.DRG/DIP运营分析与预警系统D.耗材溯源与HIS收费对接系统E.医生绩效考核自动算薪系统三、填空题（共10题，每题1分，共10分）1.我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险和_______________。2.医疗保障基金使用应当遵循_______________、合理诊疗、诚实信用的原则。3.医疗服务价格实行分类管理，分为_______________和_______________两种形式。4.DRG的全称是_______________，DIP的全称是_______________。5.医保结算清单是DRG/DIP付费的唯一数据源，其核心是病案首页中的_______________和_______________。6.医保基金飞行检查的“两直”是指_______________、_______________。7.医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，不得将_______________的费用纳入医保结算。8.医疗服务价格项目规范中，项目除外内容是指在收取该项目费用时，可以另外计费的特定_______________。9.国家医保药品目录动态调整机制中，原则上每年进行一次_______________和_______________。10.医院物价管理要求做到“五统一”，即价格项目、名称、内涵、_______________、_______________的统一。四、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.医保基金支付的医疗费用必须符合国家规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，即“三大目录”。（）2.医院只要完成了集采药品的采购任务，就可以随意使用非中选的高价同类药品。（）3.在DRG付费中，如果患者的实际医疗费用低于DRG支付标准，医院必然能够获得结余留用收益。（）4.医疗机构未经患者或其家属同意，不得对其开展医保不予支付的特殊检查和特殊治疗，且必须签署知情同意书。（）5.医院可以将部分病房改造为特需病房，其床位费可以由医院自主定价，且全部纳入医保报销。（）6.医保飞行检查中发现的问题，医院只需退回违规资金即可，无需承担其他法律责任。（）7.物价管理部门对医疗服务价格进行检查时，“分解收费”是指将一个包含多个操作步骤的医疗服务项目，拆分成多个项目分别收费。（）8.跨省异地就医直接结算时，住院起付线、报销比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。（）9.新增医疗服务价格项目在未获得省级医保部门批准前，医院可以先行按自费项目向患者收取费用进行试运行。（）10.医保电子凭证激活后，不仅可以在定点医院使用，也可以在定点药店使用。（）五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述DRG付费与DIP付费在分组逻辑上的主要区别。2.在日常物价审核中，常见的违规收费类型有哪些（列举至少五种）？3.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于定点医疗机构及其工作人员不得发生的违规行为（列举至少五项）。4.医院在落实国家组织高值医用耗材集中带量采购（集采）政策时，医保物价管理员应重点做好哪些环节的监管工作？六、综合应用与分析题（共2题，每题15分，共30分）1.计算与分析题：DRG结算盈亏分析某市实行DRG点数法付费。2026年，该市某三甲医院心内科收治了一例“急性心肌梗死”患者（无合并症与并发症，即CC/MCC均为0）。该病例所在DRG组的基准点数为120点。该市全体医疗机构当年实际发生总点数为10,000,000点，当年医保DRG付费总预算基金为1,500,000,000元（15亿元）。该患者在院期间发生总医疗费用为45,000元，其中医保目录外自费费用为5,000元，医保报销比例为70%。根据医保DRG结算规则，先扣除自费部分后，再按报销比例计算患者个人支付与医保基金支付金额，医保基金实际支付金额作为与DRG支付标准对比的基数。（注：为简化计算，本题暂不考虑起付线及大病保险等因素）。请根据以上数据，完成以下计算与分析：（1）计算该市当年DRG结算的每点数价值（点值）。（保留两位小数）（2）计算该病例的DRG支付标准金额。（3）计算该病例医保基金实际支付给医院的金额（即按项目计算的医保支付金额）。（4）计算该医院该病例在DRG结算下的盈亏情况（盈亏金额=DRG支付标准-按项目计算的医保支付金额）。（5）结合上述计算结果，从医院医保物价管理角度，简要分析医院在面对此类盈亏情况时应采取的针对性管理措施。2.综合案例分析题：医保违规与物价收费审查某市医保局在2026年第一季度的医保基金专项整治行动中，调取了市属某公立医院骨科与康复科的病案数据及HIS收费明细。经大数据筛查与人工审核，发现以下三个问题：问题一：骨科患者张某，行“腰椎间盘突出摘除术”。在收费明细中发现，既收取了“椎间盘切除术（单侧）”费用3,200元，又同时收取了“椎管扩大减压术”费用2,800元。查阅手术记录单，手术过程中医生确实为解除神经根压迫，对侧隐窝和椎板进行了部分咬除减压，但该减压操作已包含在“椎间盘切除术”的手术项目内涵中，属于常规手术步骤。问题二：康复科患者李某，诊断为“脑出血后遗症”。医嘱中开具了“偏瘫肢体综合训练”每日2次，每次40分钟。但经查房监控与患者访谈，实际每日仅由治疗师进行1次训练，每次约20分钟。且该科室未配备相应的康复评估设备，却每月固定收取“康复评定”费用。问题三：医院以“科室绩效”为由，要求全院患者在办理入院时，统一在电子知情同意书上勾选“同意使用进口高值耗材”，并在手术中大量使用未纳入集采的高价非中选人工关节，代替集采中选产品，且未在病历中记录使用非中选产品的医学必要性。根据国家医保物价管理相关政策与《医疗保障基金使用监督管理条例》，请作为医院医保物价管理员，分析并回答以下问题：（1）骨科的收费行为属于哪种违规收费类型？并说明物价管理规定及处理建议。（2）康复科的收费行为属于哪种违规收费类型？针对未使用设备却收费的行为，可能触及哪类违规红线？如何整改？（3）医院统一签署知情同意书并大量使用非中选高值耗材的行为，违反了哪些核心医保政策？该行为是否属于欺诈骗保？请陈述理由并提出后续合规化管理方案。答案及解析一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.A6.B7.B8.D9.A10.C11.B12.D13.C14.A15.B16.D17.A18.C19.D20.B21.A22.B23.B24.C25.C26.C27.D28.A29.D30.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCDE11.ABC12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、填空题1.城乡居民基本医疗保险2.合法3.政府指导价；市场调节价4.疾病诊断相关分组；按病种分值付费5.主要诊断；主要手术及操作6.直奔基层；直达现场7.不属于医保支付范围8.耗材（或一次性医用材料）9.药品准入；药品谈判10.计价单位；除外内容四、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√五、简答题1.答案要点：DRG分组逻辑基于国际标准分类，强调临床同质性与资源消耗同质性相结合，通过主要诊断大类（MDC）、主要诊断和主要手术操作等核心要素，并引入并发症合并症（CC/MCC）进行分层细分，分组数量固定且相对有限。DIP分组逻辑基于中国海量历史病案数据，利用大数据聚类技术，以“主要诊断+主要操作”的自然组合进行病种聚类，不依赖预设的主观分组器，病种数量庞大，并辅以辅助目录反映病情严重程度，强调客观数据驱动。2.答案要点：常见违规收费类型包括：重复收费、分解收费、超标准收费、无医嘱收费、串换收费、扩大收费范围、过度医疗违规收费等。3.答案要点：（1）分解住院、挂床住院；（2）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（6）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。4.答案要点：（1）任务落实与报量管理：根据历史使用量科学填报采购需求量，确保任务分解到临床科室。（2）进销存管理：监督中选产品的优先采购与使用，建立进销存台账，防范非中选产品替代中选产品。（3）医保结算与价格执行：确保按中选价格向患者收费，严禁加价销售，落实医保基金预付政策，加快医院资金周转。（4）结余留用考核：监测集采节约的医保资金，配合医保部门进行结余留用考核，将资金合理用于医务人员绩效激励。六、综合应用与分析题1.计算与分析题（1）每点数价值（点值）=当年医保DRG付费总预算基金/全体医疗机构当年实际发生总点数=1,（2）该病例的DRG支付标准金额=基准点数×点值=120×（3）医保基金实际支付金额=（总医疗费用-自费费用）×医保报销比例=(45（4）该病例在DRG结算下的盈亏金额=DRG支付标准-按项目计算的医保支付金额=18,（5）管理措施：第一，医院面临该病例高额亏损，说明该病例实际医疗费用远超DRG支付标