中国卵巢癌诊疗指南（2025版）

中国卵巢癌诊疗指南（2025版）卵巢癌作为妇科生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，因其早期缺乏特异性临床表现且缺乏高效的筛查手段，多数患者在确诊时已步入疾病晚期。在临床诊疗实践中，卵巢癌呈现出发病率居高不下、死亡率显著偏高、五年生存率提升缓慢的流行病学特征。随着现代分子生物学、基因组学以及外科手术技术的飞速发展，卵巢癌的诊疗理念正在经历深刻的变革。以手术联合铂类为基础的化疗为核心的传统治疗模式，正在向基于分子分型的精准治疗、靶向维持治疗以及免疫综合治疗的新格局演进。本版指南在充分吸纳国内外最新多中心临床研究证据的基础上，紧密结合中国女性的遗传背景与临床病理特征，旨在为各级医疗机构妇产科、肿瘤科及相关专科医师提供科学、规范、可落地的卵巢癌全程管理体系。指南不仅强调初次肿瘤细胞减灭术的彻底性，更将多学科协作（MDT）理念贯穿于诊断、治疗及随访的全过程，力求通过精准的基因检测与个体化的靶向药物应用，最大程度地延长患者无进展生存期（PFS）与总生存期（OS），并显著改善患者的生活质量。一、卵巢癌的流行病学与危险因素卵巢癌的发病机制极为复杂，涉及遗传、内分泌、环境及感染等多重因素的交织作用。从流行病学数据来看，卵巢癌的发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位居第三，但其致死率却高居首位。近年来，我国卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化。遗传因素在卵巢癌的发病中占据主导地位。约15%至25%的卵巢癌患者携带已知的胚系致病性基因突变。其中，乳腺癌易感基因1/2（BRCA1/2）突变最为常见，此外还包括林奇综合征相关基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）以及其他同源重组修复（HRR）通路相关基因的突变。携带BRCA1胚系突变的女性终生患卵巢癌的风险高达40%至60%，而BRCA2突变携带者的风险约为15%至30%。除了遗传易感性外，持续排卵假说也是公认的重要发病机制。每一次排卵导致的卵巢表面上皮细胞受损与修复，增加了基因突变积累的概率。因此，未产、不孕、初潮早、绝经晚等增加排卵次数的因素均会提升患病风险。相反，口服避孕药、多产、母乳喂养等抑制排卵的因素则具有显著的保护作用。子宫内膜异位症与透明细胞癌和子宫内膜样癌的发病密切相关，这也提示了微环境炎症在癌变过程中的促发作用。二、筛查、预防与遗传咨询鉴于卵巢癌起病隐匿且缺乏高度特异性的早期筛查标志物，常规人群开展大规模卵巢癌筛查的临床价值尚不明确。目前临床普遍接受的筛查策略主要针对高危人群。对于携带有BRCA1/2等高危基因胚系突变的女性，建议从30至35岁起，每半年进行一次妇科检查、经阴道超声检查（TVUS）以及血清糖类抗原125（CA125）检测。然而，上述联合筛查的敏感性及特异性仍不足以早期发现所有隐匿性病变，因此，降低风险的输卵管卵巢切除术（RRSO）被视为目前预防遗传性卵巢癌最有效的手段。对于BRCA1突变携带者，推荐在完成生育后35至40岁行RRSO；对于BRCA2突变携带者，推荐在40至45岁行RRSO。RRSO不仅能显著降低卵巢癌的发生风险（降幅可达80%至90%），同时也能降低罹患乳腺癌的风险。遗传咨询应贯穿于患者确诊后的全生命周期。建议所有确诊为上皮性卵巢癌的患者，无论其家族史如何，均应接受BRCA1/2基因的胚系及体系检测。胚系检测不仅有助于评估患者亲属的患病风险，更能为患者后续的靶向药物（如PARP抑制剂）选择提供坚实的分子生物学依据。三、临床表现与诊断路径卵巢癌早期多无症状或仅表现为轻微的消化道不适，如腹胀、食欲减退、尿频等，极易被误诊为胃肠道功能紊乱。随着病情进展，患者可触及腹部包块，并出现腹水、胸水甚至恶病质。三合诊妇科检查是发现盆腔深部肿块的重要手段，医生可通过触诊评估子宫直肠陷凹有无结节、肿块的活动度及其与周围脏器的关系。影像学检查在卵巢癌的诊断与分期评估中具有不可替代的作用。经阴道彩色多普勒超声是首选的影像学方法，通过评估肿块的形态、囊实性、分隔厚度、乳头突起以及内部血流信号（RI值），对肿瘤性质进行初步判定。对于超声提示恶性或疑似晚期的患者，需进一步行盆腹腔增强CT或磁共振成像（MRI）。MRI在鉴别盆腔肿块性质、评估腹膜种植及淋巴结转移方面具有更高的软组织分辨率。正电子发射断层扫描（PET-CT）在评价全身转移病灶、鉴别复发以及评估治疗疗效方面具有独特优势，尤其适用于常规影像学检查阴性的疑似复发患者。血清肿瘤标志物的联合检测对于卵巢癌的诊断和随访至关重要。CA125在约80%的上皮性卵巢癌患者中存在异常升高，尤其是浆液性癌。人附睾蛋白4（HE4）在卵巢癌组织中高表达，且不受月经周期及子宫内膜异位症等良性疾病的影响，特异性高于CA125。ROMA指数（CA125与HE4的联合计算模型）能够有效区分盆腔良恶性肿块，显著降低不必要的手术干预。此外，甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、乳酸脱氢酶（LDH）及抑制素等标志物在恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤的诊断中具有决定性意义。最终的确诊与组织病理学分类仍依赖于活体组织检查。对于晚期无法直接进行初次肿瘤细胞减灭术（PDS）的患者，可通过超声或CT引导下肿块穿刺活检，或通过腹腔镜检查获取组织标本，以明确病理诊断并指导后续新辅助化疗（NACT）的实施。四、病理学分类与分子分型卵巢癌并非单一疾病，而是一组具有不同生物学行为、分子特征及预后结局的异质性肿瘤。2025版指南延续了世界卫生组织（WHO）最新的病理学分类标准，并进一步强化了分子分型在指导临床决策中的核心地位。1.上皮性卵巢癌（EOC）上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的90%以上，根据细胞形态与分化程度可分为多种亚型。高级别浆液性癌（HGSC）：最常见的亚型，约占EOC的70%。其典型特征为TP53基因突变（突变率>95%）及广泛同源重组修复缺陷（HRD）。HGSC恶性程度极高，进展迅速，对铂类化疗及PARP抑制剂高度敏感。低级别浆液性癌（LGSC）：发病率较低，病程相对惰性。其分子特征常表现为KRAS和BRAF基因突变，而TP53多为野生型。对传统化疗敏感性欠佳，内分泌治疗及MEK抑制剂可能具有一定疗效。子宫内膜样癌：预后相对较好，常合并子宫内膜异位症。其分子特征类似于子宫内膜癌，包括微卫星不稳定（MSI）和POLE基因突变。透明细胞癌：在亚洲人群中发病率较高，占EOC的10%至15%。其对铂类化疗存在天然抗拒，预后较差。典型分子改变为ARID1A基因突变及PIK3CA基因突变。黏液性癌：较为罕见，需注意排除胃肠道转移癌。早期预后极好，晚期对化疗反应率低。2.恶性生殖细胞肿瘤多发生于年轻女性及青春期少女，生长迅速但恶性程度高，对化疗极度敏感，治愈率高。主要包括未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、无性细胞瘤及胚胎癌等。此类肿瘤常伴有特异性标志物的极度升高，如卵黄囊瘤的AFP升高。3.性索间质肿瘤较为罕见，起源于卵巢的颗粒细胞、支持细胞或间质细胞。此类肿瘤多具有内分泌功能，可导致性早熟、绝经后出血或男性化表现。颗粒细胞瘤常伴有FOXL2基因突变，支持-间质细胞瘤常伴有DICER1基因突变。在分子分型层面，HRD状态评估已成为晚期高级别浆液性卵巢癌的必检项目。HRD不仅包括BRCA1/2胚系和体系突变，还涵盖基因组瘢痕（LOH、LST、TAI）评分。HRD阳性（定义为BRCA突变或基因组瘢痕评分≥42）的患者，能够从铂类化疗及PARP抑制剂维持治疗中获得更显著的生存获益。五、卵巢癌的分期系统准确的分期是制定治疗方案和评估预后的基石。指南继续采用国际妇产科联盟（FIGO）2014年修订的手术病理分期系统。该系统不仅依据肿瘤的范围进行划分，更强调基于全面分期手术获取的病理学证据。FIGO分期系统简表：期别描述详细特征I期肿瘤局限于卵巢IA：局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水；IB：局限于双侧卵巢，包膜完整；IC：包膜破裂或卵巢表面有肿瘤或腹水/冲洗液找到恶性细胞II期肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴盆腔内蔓延IIA：蔓延至子宫和/或输卵管；IIB：蔓延至其他盆腔组织III期肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴组织学证实的盆腔外腹膜转移和/或区域淋巴结转移IIIA：显微镜下盆腔外腹膜转移；IIIB：肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径≤2cm；IIIC：肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径>2cm和/或区域淋巴结转移IV期肿瘤伴远处转移（腹膜转移除外）IVA：胸水细胞学阳性；IVB：转移至肝脏实质、腹膜后或腹股沟淋巴结等腹腔外脏器六、外科手术治疗规范手术是治疗卵巢癌的基石，其根本目的在于明确诊断、进行全面分期、切除肿瘤灶以实现无肉眼残留病灶（R0切除）。手术的彻底程度直接决定了患者的生存期。根据患者的病变范围、全身状况及治疗时机，手术策略主要分为全面分期手术、肿瘤细胞减灭术及中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）。1.早期卵巢癌的全面分期手术对于临床评估为早期的患者，需行全面分期手术。手术切口应选择腹部正中纵切口，以充分暴露上腹部。标准的全面分期手术包括：经腹全子宫切除+双侧附件切除术，同时应进行大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术（至少达肠系膜下动脉水平，推荐达肾静脉水平），并需进行多部位腹膜多点活检（双侧结肠旁沟、盆侧壁、子宫直肠陷凹等）以及腹腔冲洗液细胞学检查。对于黏液性癌，需常规切除阑尾。保留生育功能手术（FSS）需严格掌握适应证。对于年轻、有强烈生育要求、全面评估为FIGOIA或IC期且肿瘤分化良好（G1）的早期患者，可考虑行保留子宫和对侧附件的分期手术。但在手术中需对对侧卵巢进行仔细视诊或楔形活检，以排除隐匿性微小转移。生殖细胞肿瘤患者由于对化疗极度敏感且多发于年轻女性，不论分期如何，只要对侧卵巢外观正常，均推荐保留生育功能。2.晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术（PDS与IDS）对于晚期（FIGOIII-IV期）卵巢癌患者，手术的核心目标是实现R0切除，即无任何肉眼可见残留病灶。当术前影像学评估或腹腔镜评分提示直接手术难以达到R0时，应优先选择新辅助化疗（NACT），随后进行3至4个疗程的化疗后，再行中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）。晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术是一项极其复杂的高难度手术，常被称为“根治性手术”。除了常规切除全子宫、双附件及大网膜外，通常需要联合上腹部外科技术，以达到广泛切除盆腹腔转移灶的目的。这包括但不限于：盆底腹膜剥离术：切除盆腔内种植的腹膜，将膀胱腹膜、直肠腹膜及盆侧壁腹膜整体剥离，即所谓的“卷地毯”式切除。肠道手术：对于直肠或乙状结肠表面存在深层种植转移的患者，常需行直肠乙状结肠切除术及肠管端端吻合术。若肿瘤广泛侵及小肠或多处肠管，亦需进行肠段切除吻合。上腹部手术：脾脏及脾门转移时行脾切除术；肝表面转移可行肝部分切除或膈肌剥离术；对于肠系膜根部的转移淋巴结，需行腹主动脉旁及肠系膜下动脉旁淋巴结精准清扫。术前评估是决定手术路径的关键。推荐使用上腹部影像学评分（如Suidan评分系统）结合诊断性腹腔镜探查（Fagotti评分），以客观评估腹腔内病灶的负荷及手术达到R0的可能性。通过这种精准的术前评估筛选，可以有效避免不必要的开腹探查，使患者能够及时接受新辅助化疗，从而改善整体预后。七、化学治疗与腹腔热灌注化疗（HIPEC）化疗在卵巢癌的全程管理中起着承上启下的作用。绝大多数卵巢癌患者对铂类为基础的联合化疗方案高度敏感。标准的化疗方案为紫杉醇联合卡铂（TC方案）。1.初始辅助化疗对于接受了全面分期手术的早期高危患者（如IC期、G3、透明细胞癌），推荐术后进行3至6个疗程的TC方案化疗。对于晚期接受了PDS或IDS的患者，术后需完成至少6个疗程的化疗。除标准的三周疗法外，剂量密集周疗方案（紫杉醇每周给药联合卡铂三周给药）在部分亚洲人群中显示出生存获益，但需密切监测其带来的神经毒性及骨髓抑制反应。针对化疗药物的毒副作用管理，指南强调预防与早期干预。卡铂易引发严重的过敏反应，尤其在既往接受过多疗程铂类治疗的患者中更为常见。若发生过敏，应立即停药并给予抗组胺药、糖皮质激素及肾上腺素急救，后续可考虑使用其他铂类药物替代或行脱敏治疗。紫杉醇所致的周围神经病变（CIPN）是导致剂量限制或停药的主要原因，临床推荐使用冰敷手套袜子减少末梢药物暴露，并可应用度洛西汀缓解神经痛。2.新辅助化疗（NACT）对于评估为无法直接实现R0切除的晚期患者，推荐行NACT。NACT的目的是通过化疗药物缩小肿瘤负荷、改善患者一般状况，从而为后续的IDS创造有利条件。标准的NACT疗程为3至4个周期，若影像学及临床评估提示肿瘤退缩且达到IDS标准，应尽早进行手术。IDS术后还需补充至少2至3个疗程的辅助化疗，使总化疗疗程数达到6个。3.腹腔热灌注化疗（HIPEC）HIPEC是在肿瘤细胞减灭术完成后，将化疗药物与恒温（通常为42℃至43℃）的灌注液循环灌注于腹腔内的一种治疗技术。高温能够增加腹膜对化疗药物的通透性，增强药物的细胞毒性，并直接破坏微小残留的肿瘤细胞。多项大型III期临床研究证实，对于III期卵巢癌患者，在IDS术中联合HIPEC（使用顺铂）可显著延长无进展生存期和总生存期。指南推荐：对于初次IDS术后达到R0或R1切除的III期卵巢癌患者，推荐在IDS术中联合进行一次HIPEC治疗。但对于高龄、体力状况评分差（PS>2）、存在严重心肺功能不全或肾功能障碍的患者，由于手术与热灌注的叠加创伤极大，应列为禁忌。八、靶向治疗与维持治疗维持治疗是指在接受规范的一线或复发治疗后，达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，继续使用具有抗肿瘤活性的药物进行长期巩固，以延缓复发、延长生存期。维持治疗现已成为晚期卵巢癌标准治疗模式中不可或缺的一环。目前临床应用最广泛的维持治疗药物为抗血管生成药物和PARP抑制剂。1.抗血管生成药物贝伐珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，能够特异性结合血管内皮生长因子（VEGF），阻断肿瘤新生血管的形成。贝伐珠单抗既可联合化疗用于初始治疗或复发治疗，也可作为单药维持治疗。对于接受一线化疗后达到缓解的晚期高危患者（如IV期、初次手术未达到R0者），推荐使用贝伐珠单抗进行维持治疗，最长可达15个月。需要注意的是，贝伐珠单抗存在引发高血压、蛋白尿、出血及肠穿孔的风险，在用药期间需严密监测血压及肾功能，且在重大手术前后需停药足够时间（至少4周）以确保切口愈合。2.PARP抑制剂PARP抑制剂通过“合成致死”机制发挥抗肿瘤作用。当肿瘤细胞存在BRCA突变或HRD阳性时，其同源重组修复途径受阻，此时PARP抑制剂抑制了碱基切除修复，导致DNA双链断裂无法修复，最终促使肿瘤细胞凋亡。目前国内获批用于卵巢癌维持治疗的PARP抑制剂主要包括奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利及帕米帕利等。一线维持治疗：对于BRCA突变阳性的晚期患者，一线化疗达到CR/PR后，强烈推荐使用奥拉帕利或尼拉帕利进行维持治疗，能极大降低复发和死亡风险。对于HRD阳性（但BRCA野生型）的患者，推荐奥拉帕利联合贝伐珠单抗双药维持治疗，或单药PARP抑制剂维持。而对于HRD阴性的患者，PARP抑制剂单药的获益有限，推荐贝伐珠单抗维持。复发后维持治疗：对于铂敏感复发（PSR）的卵巢癌患者，在再次接受含铂化疗达到缓解后，推荐使用PARP抑制剂（不论BRCA或HRD状态）或贝伐珠单抗进行维持治疗。用药安全性管理指南：毒副反应类型临床表现监测及处理建议血液学毒性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少治疗前及每月复查血常规。出现3/4级骨髓抑制需暂停药物，待恢复至1级后减量重启。必要时给予促红素、TPO或输血支持。消化道反应恶心、呕吐、消化不良预防性使用止吐药物。睡前服药可减轻恶心感。少食多餐，避免高脂饮食。疲劳综合征持续性乏力、嗜睡评估甲状腺功能（排除甲减）。适度运动，保持规律作息。必要时调整剂量。呼吸系统症状间质性肺炎、呼吸困难用药期间监测胸部影像学。若出现新发咳嗽、气促，需立即停药并请呼吸科会诊，使用糖皮质激素治疗。九、免疫治疗及罕见病理类型的靶向治疗尽管免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、信迪利单抗等）在多种实体瘤中取得了突破性进展，但在卵巢癌中单药有效率较低（约10%）。目前免疫治疗在卵巢癌中更多应用于特定分子特征的亚组人群，如微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷患者、高肿瘤突变负荷（TMB-H）患者。此外，免疫联合抗血管生成药物及PARP抑制剂的组合疗法正在多项临床试验中进行探索，有望在未来打破卵巢癌免疫治疗不敏感的瓶颈。对于低级别浆液性癌（LGSC），由于其MAPK通路异常激活，MEK抑制剂（如曲美替尼、比美替尼）被证实具有一定的抗肿瘤活性，可作为复发或难治性LGSC的后线靶向治疗选择。而对于恶性黏液性癌，若经基因检测发现HER2扩增，可尝试使用抗HER2单克隆抗体（如曲妥珠单抗）联合化疗。十、复发性卵巢癌的诊疗策略卵巢癌的复发率极高，尤其是晚期患者。一旦复发，治愈的可能性极微，治疗的目标从“追求治愈”转变为“延长生存、控制症状、提高生活质量”。复发的确诊主要依赖治疗后的连续随访，若发现CA125进行性升高或影像学提示新发病灶即可诊断。根据患者结束一线含铂化疗至复发的时间间隔（无铂间期，PFI），将复发卵巢癌分为两类：1.铂敏感复发（PSR）：PFI>6个月。此类患者对再次应用铂类药物仍保持敏感。推荐首选含铂双药联合化疗（如卡铂联合吉西他滨、脂质体阿霉素或多柔比星），可在此基础上联合贝伐珠单抗。化疗达到缓解后，强烈推荐使用PARP抑制剂或贝伐珠单抗进行再次维持治疗。2.铂耐药复发（PRR）：PFI<6个月。此类患者预后极差，对铂类耐药。治疗原则为采用非铂类单药化疗（如紫杉醇周疗、脂质体阿霉素、托泊替康），或联合抗血管生成药物。对于BRCA突变的患者，尽管已发生铂耐药，PARP抑制剂仍可能提供一定的生存获益。对于多线治疗失败的难治性患者，强烈推荐积极参加新药临床试验。在复发性卵巢癌的手术治疗方面，二次肿瘤细胞减灭术（SCS）的应用需高度个体化。只有在经过严格评估，确认复发灶为孤立或局限、可完全切除（R0），且患者一般状况良好、