2025年医院病案首页填写规范测试题(附答案)

2025年医院病案首页填写规范测试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2025版《住院病案首页数据填写质量规范》，住院病案首页的核心定位不包括以下哪项？A.医疗质量管理核心数据源B.医保支付结算核心依据C.医院绩效考核核心指标载体D.患者就医费用明细清单2.主要诊断选择的核心原则是？A.入院时初步诊断的第一诊断B.本次住院主要治疗的、对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.患者既往史中最严重的慢性疾病D.与出院科室专业最相关的疾病3.患者因“咳嗽咳痰3天，发热1天”入院，入院初步诊断为“社区获得性肺炎？”，入院后完善检查确诊为肺炎链球菌肺炎，该诊断的入院病情应填？A.1-有B.2-临床未确定C.3-情况不明D.4-无4.患者住院期间新发生的压力性损伤，出院诊断中“压力性损伤”的入院病情应填？A.1-有B.2-临床未确定C.3-情况不明D.4-无5.肿瘤患者本次住院目的为行术后辅助化学治疗，无肿瘤复发转移证据，其主要诊断应选择？A.原发恶性肿瘤B.恶性肿瘤术后随诊检查C.恶性肿瘤维持性化学治疗D.化疗后骨髓抑制6.主要手术操作的定义是？A.本次住院实施的操作中编码最靠前的操作B.本次住院实施的针对主要诊断、风险最高、难度最大、消耗医疗资源最多的手术操作C.本次住院实施的第一个手术操作D.本次住院实施的治疗性操作中级别最高的操作7.下列关于手术操作填写顺序的说法，正确的是？A.先填诊断性操作，后填治疗性操作B.先填主要手术操作，后填其他手术操作C.先填小操作，后填大手术D.按照操作实施的时间顺序从前到后填写8.2025版病案首页新增的“多学科诊疗（MDT）参与情况”字段，填写要求正确的是？A.仅恶性肿瘤病例需填写B.仅疑难危重病例需填写C.所有住院病例均需如实填写是否接受MDT诊疗D.仅外科手术病例需填写9.新生儿病案首页中，出生体重的填写要求是？A.填写出生后24小时内测量的体重，精确到千克B.填写出生后1小时内测量的实际体重，精确到克C.如出生后即刻入院，可与入院体重一致D.仅早产儿需填写出生体重10.患者因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，手术切口为经脐单孔+右下腹操作孔，该手术切口分类属于？A.Ⅰ类（清洁）切口B.Ⅱ类（清洁-污染）切口C.Ⅲ类（污染）切口D.Ⅳ类（感染）切口11.下列哪项不属于出院诊断的填写范围？A.本次住院确诊的主要疾病B.本次住院期间发生的并发症C.患者既往存在、影响本次诊疗的慢性疾病D.患者家属陈述的未确诊的疑似疾病12.患者因“突发脑出血”入院，入院时处于昏迷状态，既往病史无法提供，入院检查发现血压180/110mmHg，出院诊断为“脑出血、高血压病3级（很高危）”，其中高血压病的入院病情应填？A.1-有B.2-临床未确定C.3-情况不明D.4-无13.2025版病案首页中，患者基本信息的必填项不包括以下哪项？A.出生日期B.常住地址C.监护人姓名（儿童患者）D.患者身高14.下列关于其他诊断排序原则的说法，错误的是？A.优先填写与主要诊断和主要手术操作相关的并发症、合并症B.按照疾病的严重程度从重到轻排序C.按照疾病的确诊时间从早到晚排序D.本次住院未治疗的既往慢性疾病无需填写15.患者因“股骨颈骨折”入院，行人工髋关节置换术，住院期间出现急性支气管炎，经治疗后好转，该患者的主要诊断是？A.股骨颈骨折B.急性支气管炎C.人工髋关节置换术后状态D.骨质疏松症16.2025版规范中，手术操作编码应使用的标准分类是？A.ICD-10B.ICD-9-CM-3（2025版）C.手术操作分级目录D.医疗服务价格项目编码17.患者住院第3天突发急性心肌梗死，经抢救无效死亡，出院诊断中“急性心肌梗死”的入院病情应填？A.1-有B.2-临床未确定C.3-情况不明D.4-无18.下列哪类患者的病案首页需填写“新生儿出生体重”“母亲姓名”“母亲病案号”字段？A.所有14岁以下儿童B.出生28天以内的新生儿C.出生90天以内的婴儿D.所有儿科住院患者19.患者因“结肠息肉”入院，行结肠镜下息肉切除术，术后病理提示为结肠腺癌，遂行腹腔镜下结肠癌根治术，该患者的主要诊断是？A.结肠息肉B.结肠腺癌C.结肠息肉切除术后D.结肠癌根治术后状态20.2025版规范中，病案首页最终质控完成的时限要求是？A.患者出院后24小时内B.患者出院后3个工作日内C.患者出院后7个工作日内D.患者出院后10个工作日内二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于2025版病案首页必填的患者基本信息有？A.姓名B.性别C.出生日期D.身份证件号码E.患者身高2.主要诊断选择时，应优先考虑的因素包括？A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.与主要手术操作直接相关的疾病E.患者入院时主诉的疾病3.下列关于肿瘤患者主要诊断选择的说法，正确的有？A.住院行原发肿瘤根治性切除术的，以原发恶性肿瘤为主要诊断B.住院行术后辅助化疗的，以恶性肿瘤维持性化学治疗为主要诊断C.住院因化疗后严重骨髓抑制入院治疗的，以化疗后骨髓抑制为主要诊断D.住院行肿瘤姑息性放疗的，以原发恶性肿瘤为主要诊断E.住院仅行肿瘤随访检查的，以恶性肿瘤术后随诊检查为主要诊断4.下列手术操作中，必须在病案首页手术操作栏填写的有？A.本次住院实施的主要手术B.住院期间实施的诊断性穿刺操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺）C.住院期间实施的内镜检查（如胃镜、结肠镜下活检）D.住院期间进行的床旁超声检查E.住院期间实施的气管插管术5.2025版规范中，出院方式包括以下哪些类型？A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡E.居家医疗服务转介6.下列关于入院病情填写的说法，正确的有？A.入院时已确诊的慢性疾病，入院病情填“1-有”B.入院时疑似、入院后确诊的疾病，入院病情填“2-临床未确定”C.患者无法提供病史、经检查发现的疾病，入院病情填“3-情况不明”D.住院期间新发生的医院获得性疾病，入院病情填“4-无”E.出院诊断对应的入院病情可以空缺7.下列哪些疾病属于必须填写的其他诊断？A.本次住院期间发生的手术并发症B.患者既往存在的、影响围手术期管理的2型糖尿病C.患者既往的过敏性鼻炎病史，本次住院无发作、未影响诊疗D.本次住院期间新发生的下肢深静脉血栓形成E.本次住院期间确诊的高血压病3级8.DRG/DIP付费模式下，病案首页填写常见的错误包括？A.主要诊断选择错误，低码高编或高码低编B.漏填并发症、合并症，影响分组权重C.手术操作编码错误，导致入组错误D.入院病情填写错误，影响医院获得性疾病统计E.患者基本信息填写错误，导致医保结算失败9.下列关于新生儿病案首页填写的说法，正确的有？A.新生儿出生体重为必填项，精确到克B.母亲姓名、母亲病案号为必填项C.入院体重为必填项，指入院时测量的体重D.新生儿的年龄按天计算，精确到天E.新生儿病例无需填写入院病情10.2025版规范中，病案首页三级质控包括以下哪些层级？A.临床医师一级质控B.病案编码员二级质控C.病案管理部门三级质控D.医务部门四级质控E.医保部门专项质控三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.住院病案首页上的出院诊断仅包括本次住院期间新确诊的疾病，既往慢性疾病未在本次治疗的无需填写。2.主要手术操作必须与主要诊断相对应，即主要手术操作是针对主要诊断实施的。3.患者因“头痛待查”入院，出院时仍未明确病因，应将“头痛”作为主要诊断。4.手术操作填写只需填写治疗性手术，诊断性操作无需填写。5.2025版病案首页中，电子医保凭证码是所有患者的必填项。6.入院病情“4-无”指的是患者入院时没有该疾病，是住院期间新发生的。7.肿瘤患者住院行根治性手术治疗的，应将“恶性肿瘤术后状态”作为主要诊断。8.病案首页的出院诊断排序应按照疾病的ICD-10编码顺序从前到后排列。9.新生儿出生后因早产立即转入新生儿科，其出生体重与入院体重相同，可直接填写一致数值。10.2025版规范要求，所有住院病例均需填写是否接受多学科诊疗（MDT）服务。四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述2025版《住院病案首页数据填写质量规范》中主要诊断选择的核心原则及6项优先选择规则。2.请简述2025版规范中手术操作填写的基本要求（至少列出5项）。3.请简述2025版规范中其他诊断的定义、填写范围及排序原则。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.病例资料：患者男性，72岁，因“反复胸闷气促2年，加重1周”入院，入院初步诊断：心力衰竭待查、冠心病？高血压3级。入院后完善检查：冠脉造影提示左前降支狭窄85%、右冠狭窄60%；心脏超声提示左室射血分数38%，左室增大。确诊诊断：缺血性心肌病、急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。住院期间行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支支架植入术”，同时予抗心衰、降糖、降压治疗。既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，本次住院期间予常规吸入药物维持，无急性发作。住院10天病情好转出院。问题：（1）请确定本次住院的主要诊断，并说明理由（4分）；（2）请列出所有需填写的其他诊断并按顺序排列（4分）；（3）请确定主要手术操作，并说明理由（2分）。2.病例资料：患者女性，59岁，因“左乳腺癌术后6个月，拟行第4周期AC方案化疗”入院。入院后完善血常规、肝肾功能等检查，排除化疗禁忌后予多柔比星+环磷酰胺化疗。化疗后第3天出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞计数2.1×10^9/L，血小板计数65×10^9/L），伴Ⅱ度胃肠道反应（恶心呕吐），予升白细胞、升血小板、止吐护胃等治疗后好转。既往有甲状腺功能减退症病史4年，长期口服左甲状腺素钠片，本次住院期间继续服药，甲状腺功能正常。住院7天出院。问题：（1）请确定本次住院的主要诊断，并说明理由（4分）；（2）请列出所有其他诊断并按顺序排列（4分）；（3）指出本病例病案首页填写中最易出现的2项错误并纠正（2分）。参考答案及解析一、单项选择题答案及解析1.答案：D解析：依据2025版《住院病案首页数据填写质量规范》第三条，住院病案首页是医疗质量管理、医保支付结算、医院绩效考核的核心数据源，患者就医费用明细属于住院费用清单范畴，不属于病案首页定位。2.答案：B解析：依据规范第十条，主要诊断是指本次住院过程中经诊治确认的、导致患者本次住院的核心原因，需同时满足“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”三个核心判定维度。3.答案：B解析：入院病情“2-临床未确定”指入院时已存在疑似诊断、尚未明确，入院后经进一步检查确诊的疾病，符合该病例肺炎的诊断过程。4.答案：D解析：入院病情“4-无”指患者入院时不存在该疾病，为住院期间新发生的医院获得性问题，压力性损伤为住院期间新发，故选D。5.答案：C解析：依据规范第十二条第6款，肿瘤患者住院目的为行化学治疗、放射治疗、靶向治疗等系统抗肿瘤治疗的，以“恶性肿瘤XX治疗（Z51.x系列编码）”为主要诊断，肿瘤本身作为其他诊断填写。6.答案：B解析：依据规范第二十条，主要手术操作是指本次住院期间针对主要诊断实施的、风险最高、难度最大、消耗医疗资源最多的手术或操作。7.答案：B解析：依据规范第二十一条，手术操作填写遵循“先主要手术操作，后其他手术操作”的排序原则，与操作实施时间无直接关联。8.答案：C解析：2025版规范新增“MDT参与情况”字段，要求所有住院病例均需如实填写本次住院是否接受多学科诊疗团队服务，无需限定病例类型。9.答案：B解析：依据规范第七条第8款，新生儿病例出生体重为必填项，填写出生后1小时内首次测量的实际体重，单位为克，精确到个位；即使入院时间与出生时间接近，出生体重与入院体重也需分别测量填写，不得直接混用。10.答案：B解析：阑尾属于下消化道空腔脏器，手术进入消化道但未发生明显污染，属于Ⅱ类（清洁-污染）切口，依据规范第二十三条切口分类标准判定。11.答案：D解析：出院诊断必须是本次住院期间经临床诊治明确的疾病、症状或体征，未确诊的疑似陈述不得作为出院诊断填写。12.答案：C解析：入院病情“3-情况不明”指患者无法提供明确病史，经检查发现的疾病无法判定是否入院时已存在，该患者昏迷无法提供高血压病史，故选C。13.答案：D解析：患者身高为选填项，仅特殊疾病（如脊柱疾病、产科疾病）需补充填写，不属于通用必填基本信息。14.答案：D解析：既往慢性疾病若对本次住院诊疗过程有影响（如影响用药、手术风险评估），即使未针对其进行专项治疗，也需作为其他诊断填写。15.答案：A解析：本次住院核心治疗目的是处理股骨颈骨折并行人工髋关节置换术，对健康危害最大、消耗资源最多，故为主要诊断。16.答案：B解析：2025版规范明确手术操作编码统一使用《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）（2025版）》，ICD-10为疾病诊断编码标准。17.答案：D解析：急性心肌梗死为住院期间新发疾病，入院时不存在，故入院病情填“4-无”。18.答案：B解析：出生28天以内的新生儿病例需强制填写母亲相关信息及出生体重字段，超新生儿期的儿科病例无需填写。19.答案：B解析：患者最终确诊为结肠腺癌，并针对腺癌行根治性切除术，本次住院核心治疗疾病为结肠腺癌，故为主要诊断。20.答案：C解析：依据规范第三十条，住院病案首页需在患者出院后7个工作日内完成三级质控并归档，确保数据准确性。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD解析：患者身高为选填项，姓名、性别、出生日期、身份证件号码均为强制必填基本信息。2.答案：ABCD解析：主要诊断选择的核心维度为“危害最大、消耗最多、住院时间最长”，若多个疾病符合，优先选择与主要手术操作直接相关的疾病；患者主诉疾病不一定是核心治疗疾病，不作为优先判定标准。3.答案：ABCE解析：肿瘤姑息性放疗属于系统抗肿瘤治疗范畴，主要诊断应选择“恶性肿瘤维持性放射治疗（Z51.0）”，而非原发肿瘤，故D选项错误。4.答案：ABCE解析：床旁超声属于影像学检查项目，不属于有创操作范畴，无需填入手术操作栏；其余选项均为需填写的操作类型。5.答案：ABCDE解析：2025版规范在原有5类出院方式基础上，新增“居家医疗服务转介”类型，适配当前分级诊疗与居家医疗推广要求。6.答案：ABCD解析：所有出院诊断对应的入院病情均为必填项，不得空缺，故E选项错误。7.答案：ABDE解析：无发作、未影响本次诊疗的轻微既往疾病（如过敏性鼻炎）无需填写，其余选项均为必填其他诊断范畴。8.答案：ABCDE解析：DRG/DIP付费模式下，主要诊断选择、并发症合并症填写、手术操作编码、入院病情、基本信息等字段均会影响分组结果与结算准确性，是常见错误点。9.答案：ABCD解析：新生儿病例同样需要填写入院病情，如出生时即存在的新生儿窒息入院病情填“1-有”，住院期间发生的新生儿黄疸入院病情填“4-无”，故E选项错误。10.答案：ABC解析：2025版规范明确病案首页实行三级质控体系：临床医师一级质控（填写完整性）、病案编码员二级质控（编码准确性）、病案管理部门三级质控（整体质量）。三、判断题答案及解析1.答案：×解析：患者既往存在的、影响本次住院诊疗过程的慢性疾病，即使未进行专项治疗，也需作为其他诊断填写。2.答案：√解析：主要手术操作必须针对主要诊断实施，二者需存在明确对应关系，这是主手术选择的核心要求。3.答案：√解析：因症状、体征入院，出院时仍未明确病因的，以症状或体征作为主要诊断，符合规范要求。4.答案：×解析：手术操作填写范围包括所有治疗性、诊断性操作，诊断性穿刺、内镜活检等操作均需如实填写。5.答案：×解析：电子医保凭证码为医保参保患者必填项，自费患者填写“无”即可，不属于所有患者强制必填项。6.答案：√解析：入院病情“4-无”的定义即为入院时不存在、住院期间新发生的疾病或健康问题。7.答案：×解析：肿瘤患者行根治性手术治疗的，应以原发恶性肿瘤为主要诊断，恶性肿瘤术后状态为术后随访或恢复期的诊断，不能作为手术住院的主要诊断。8.答案：×解析：出院诊断排序遵循临床重要性原则，优先排序严重程度高、与主要诊疗相关的疾病，而非按ICD-10编码顺序排列。9.答案：×解析：出生体重为出生后1小时内测量，入院体重为入院时测量，二者测量时点不同，即使数值一致也需分别据实填写，不得直接默认一致。10.答案：√解析：2025版规范新增MDT参与情况字段，要求所有住院病例均需如实填写是否接受多学科诊疗服务。四、简答题答案1.核心原则（3分）：主要诊断是指本次住院过程中经诊治确认的、导致患者本次住院的核心原因，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。6项优先选择规则（每项1分，共6分，答出6点即可满分）：（1）若多个疾病均符合核心判定标准，优先选择与主要手术操作直接相关的疾病；（2）因症状、体征入院且出院时未明确病因的，以症状、体征为主要诊断；（3）因手术或其他治疗的并发症入院的，以并发症为主要诊断；（4）损伤中毒类病例，以最严重的损伤或中毒本身为主要诊断；（5）肿瘤类病例：行手术治疗的以肿瘤本身为主要诊断，行系统抗肿瘤治疗的以对应治疗Z编码为主要诊断，因并发症入院的以并发症为主要诊断，仅行随访的以随诊Z编码为主要诊断；（6）多系统疾病均符合标准的，优先选择本次住院所属专科核心治疗的疾病。（表述准确即可得分，总分不超过10分）2.基本要求（每项2分，答出5项及以上得满分，共10分）：（1）排序要求：遵循“先主要手术操作、后其他手术操作”的原则，主要手术操作排在首位；（2）对应要求：主要手术操作必须与主要诊断存在直接诊疗对应关系；（3）范围要求：需填写本次住院期间实施的所有治疗性、诊断性操作，包括介入、内镜、穿刺、插管、麻醉等各类有创操作；（4）名称要求：手术操作名称需填写规范全称，包含入路、部位、术式、操作目的等核心要素，不得使用简称或俗称；（5）编码要求：统一使用ICD-9-CM-3（2025版）进行编码，确保编码与操作名称一致、编码级别准确；（6）信息要求：需同步填写手术操作实施日期、术者、助手、麻醉方式等配套字段，信息需与手术记录一致；（7）分级要求：手术操作需对应正确的手术分级（一级至四级），与操作难度匹配。（表述准确即可得分，总分不超过10分）3.定义（2分）：其他诊断是指除主要诊断以外，经本次住院诊治确认的其他所有疾病、症状、体征及健康问题。填写范围（3分，每点1分）：（1）与主要诊断、主要手术操作直接相关的并发症、合并症；（2）本次住院期间新发生、新发现的疾病或异常体征；（3）患者既往存在的、对本次住院诊疗过程有影响的慢性疾病。排序原则（5分，每点1分，答出5点得满分）：（1）优先排序与主要诊断、主要手术操作直接相关的并发症、合并症；（2）其次按照疾