多发伤并创伤性休克患者的病情观察及护理

医学护理·专题汇报多发伤并创伤性休克患者的病情观察及护理核心观察要点·护理流程·急症处理规范2026课程导览01病理认知创伤性休克的病理生理基础02评估工具创伤评分与ABCDE快速评估03观察要点病情观察与监测指标04急救复苏急症处理与液体复苏规范05系统护理分系统护理实施要点06并发症防控感染与多器官功能障碍预防病理认知认识创伤性休克的本质，才能精准观察与干预01定义与病理机制构成认知基础多发伤：单一致伤因素导致≥2个解剖部位损伤，至少一处危及生命或伴严重功能障碍。创伤性休克：严重创伤后因失血、疼痛、应激等因素，致有效循环血量锐减、微循环灌注不足的急性循环功能不全综合征，较单纯失血性休克病因更复杂。四大致病机制4项失血最常见原因神经内分泌紊乱剧痛与恐惧致血管舒缩失调组织破坏挤压伤坏死产物吸收诱发循环紊乱细菌毒素作用继发感染可演变为中毒性休克抓住血容量、疼痛、坏死、感染四条线索，观察才有方向。致死三联征放大损伤后果致死三联征——低体温、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、循环恶化。严重创伤失血量必须充分估计，不能只盯可见外出血。失血量分级2项失血≤总量1/4（约1000–1250ml）机体可代偿维持血压失血≥总量1/3（约1500ml）易发生休克隐性失血不容忽视3项成人股骨干骨折失血500–1500ml严重骨盆骨折失血2500–4000ml两处大骨折失血可达总量20%–40%评估工具评分量化伤情，评估决定优先级02创伤评分为伤情定级AIS单部位定级：按1–6分评估，≥3分属严重损伤，需多学科联合处置评分定级，决定救治优先级

解剖定级ISS（创伤严重度评分）六区域取三处最重AIS平方求和，任一区域AIS=6分直接判75分损伤程度分级轻型<9分中型9–16分严重16–25分危重≥25分＞15分建议转创伤中心＞50分存活率不足50%

意识评估GCS（格拉斯哥昏迷评分）睁眼1–4分＋语言1–5分＋运动1–6分全量评分3–15分昏迷判据≤8分须紧急气道干预三维度构成睁眼＋语言＋运动ABCDE快速评估把握要害评估顺序即抢救顺序，入室第一时间按ABCDE五步结构化执行。ABCDE五步评估5步A气道开放并保护气道；疑颈椎损伤用托颌法；GCS≤8分立即气管插管B呼吸充分吸氧；张力性气胸于锁骨中线第2肋间穿刺减压；血胸行闭式引流C循环建立

2条以上16G

大口径静脉通路；晶胶比2:1

快速补液，必要时输血D残疾评估

GCS

与瞳孔对光反射；颅高压用甘露醇0.5–1g/kg

静滴E暴露全面查体含背部与会阴；保暖防低体温，维持体温

≥35℃出血源定位体表出血直接压迫；怀疑胸腹腔出血立即行床旁超声

FAST

检查观察要点观察是护理的哨兵，早发现早干预03生命体征与意识是观察主线动态捕捉恶化信号，是病情观察的第一要务。分期判读早期收缩压≥80mmHg、脉压缩小至<20mmHg、心率90–110次/分，伴面色苍白、烦躁口渴休克期神志淡漠、收缩压60–80mmHg、脉搏110–140次/分、尿量<20ml/h、表浅静脉塌陷晚期神志不清、收缩压<60mmHg或测不到、全身紫绀、无尿恶化预警意识同步监测脉搏脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸>30次/分或<8次/分血压血压下降伴脉压差减小，即提示病情恶化GCS以GCS量化意识障碍程度；双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝提示脑灌注不足或颅内压增高，须警惕颅内损伤灌注指标与实验室数据交叉印证尿量肾灌注肾灌注的直观反映尿量<30mL/h肾灌注不足尿量<0.5mL/kg/h严重循环障碍常规留置尿管，记录每小时尿量与颜色皮肤黏膜微循环微循环灌注的窗口再充盈时间>2s早期敏感指标花斑+皮温降低四肢末梢大理石样花斑+皮温降低：外周血管收缩、血流重新分布代谢指标组织缺氧组织缺氧的量化证据血乳酸>2mmol/L提示组织缺氧碱剩余<−2mmol/L提示代谢性酸中毒预警：多发创伤早期低氧血症发生率高达

90%，常表现为呼吸困难、躁动不安——护理上应主动识别，而非被动等待医嘱。急救复苏时间就是生命，规范就是保障04黄金时间窗决定救治节奏双窗口定节奏：白金10分钟现场止血、通气、护脊柱；黄金1小时院内评估、复苏、确定性止血。快速排查：CRASHPLAN系统逐项评估心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经。大出血体表压迫止血四肢动脉用止血带并记录时间腹腔或骨盆出血直接进急诊手术或介入气道梗阻清除异物、气管插管必要时环甲膜穿刺或切开张力性气胸立即穿刺排气后行闭式引流心包填塞心包穿刺或开胸探查严重颅脑损伤甘露醇降颅压必要时去骨瓣减压损伤控制复苏贯穿全程复苏核心：损伤控制复苏（DCR），目标为控制出血、纠正致死三联征。01液体选择与输注首选平衡盐溶液，初始

30mL/kg，15–20分钟内快速输注避免大量生理盐水，防高氯血症损伤肾脏02血压管理策略出血未控制前：限制性复苏，收缩压维持

80–90mmHg出血控制后：充分复苏；血压仍不稳时，可滴定去甲肾上腺素支持循环大量输血方案（MTP）3项输注比例红细胞∶血浆∶血小板=1∶1∶1目标Hb>70g/L，PLT>50×10⁹/L，Fib>1.5g/L伤后3小时内氨甲环酸

1g

静注（10分钟内），随后

1g

持续输注8小时先限制性复苏止血，再充分复苏灌注，是DCR的核心逻辑。系统护理分系统精准护理，守住每一道防线05呼吸道、胸部、腹部护理：解除压迫，维持循环及时清除分泌物，烦躁或神志不清者必要时行气管插管，鼻导管充分给氧纠正缺氧。呼吸道：通畅第一"解除压迫，就是为循环争取时间。"胸部：解除心肺受压血胸·气胸合并血胸或气胸者，紧急排除呼吸道阻塞，及时配合胸腔闭式引流。腹部：防治休克，保护心肺休克卧位·补液复苏采取休克卧位：头部抬高30°、下肢抬高20°，增加回心血量止血、补液、留置导尿，严密观察血压与尿量，记录24小时出入量合并颅脑损伤者抬高床头，减轻脑水肿颅脑骨盆四肢护理分线落实颅脑损伤线3项昏迷伴瞳孔不等大立即静推或静滴

20%甘露醇250毫升，15-30分钟内输完后续维持维持脑灌注压

>60毫米汞柱颅内压>20毫米汞柱遵医嘱用甘露醇或过度通气骨盆骨折线3项稳定与止血为先外固定架临时固定大出血者尽快介入栓塞院前不稳定骨盆环损伤使用骨盆固定带四肢骨折线2项开放性骨折先清创加临时外固定闭合性骨折条件允许时行内固定贯穿全程2项主动复温避免医源性体温丢失维持体温正常减轻低体温对凝血功能的损害并发症防控防患于未然，阻断致死三联征的恶性循环06阻断并发症守住最后防线复苏成功不等于救治成功，并发症是远期预后的决定因素。器官衰竭累进规律：1个脏器衰竭死亡率约

25%，2个约

50%，3个约

75%，4个以上几乎无一生存。护理的价值，正是在每一个可干预节点提前阻断这条恶化链条。并发症防控·四条主线并行4项感染防控早期肠内营养合理使用抗生素严格无菌操作ARDS预防肺保护性通气潮