多重耐药菌医院感染管理制度

医院感染管理多重耐药菌医院感染管理制度防控要求·处置流程·监督考核2026年制度导览01多重耐药菌认知基础定义、菌种与风险识别02防控核心要求手卫生、隔离、环境与用药03处置流程闭环监测、报告、隔离与解除04监督考核体系质控指标与责任压实多重耐药菌认知基础识别风险，是防控的第一步01明确耐药菌的定义与谱系检验报告单上的“多重耐药菌”标注，即病房收到的第一道防控信号。定义与识别前提MDRO多重耐药菌：对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌重点监控六类菌种MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRAB耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRPA耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌更严峻分级广泛耐药（XDR）：仅对一至两类抗菌药物敏感全耐药（PDR）：对所有临床抗菌药物均耐药识别传播途径与高危对象传播途径分级接触与飞沫·消化道接触传播为主，飞沫传播次之消化道传播是CRE等肠杆菌科细菌院内暴发的重要途径高危区域侵入性操作密集重症监护病房、血液科、烧伤科、呼吸科、神经外科——侵入性操作多、抗菌药物使用强度大高危人群感染风险显著升高长期住院广谱抗菌药物治疗免疫功能低下留置管道合并慢性基础疾病护士行动要点接诊此类患者时提高警惕核验隔离标识送检病原学标本早发现、早隔离，阻断病区内隐匿播散防控核心要求规范操作，是切断传播的关键02手卫生是防控第一道防线五大时机，缺一不可做好手卫生可降低超过

30%

的多重耐药菌医院感染发生率。五大手卫生时机接触患者前无菌操作前接触患者后接触患者周围环境后体液暴露后两种方式，按污染程度选择肉眼可见污染：肥皂+流动水，揉搓

≥15秒，覆盖手心、手背、指缝、指尖、手腕无明显污染：含乙醇速干手消毒剂一条铁律，不容突破戴手套不能替代手卫生手套破损须立即脱去，规范洗手后重新佩戴落实接触隔离与防护穿戴安置原则确诊或疑似多重耐药菌感染、定植患者尽早实施接触隔离。首选单间；条件不足时同种病原体患者集中安置，床间距不小于1.2米。禁同室禁忌禁止同室不得与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制的患者同室。警示标识床头病历夹腕带三处标注“接触隔离”防护穿戴进入隔离区域前穿隔离衣、戴手套。吸痰等可能产生气溶胶的操作，须加戴医用外科口罩。操作顺序诊疗耐药菌患者的诊疗护理安排在最后进行。查房尽量减少参与人员，切断经手与经物的传播链条。强化环境消毒与器械管理物表是残留重灾区：多重耐药菌可在物体表面存活数周，高频接触表面每日至少消毒

2次。消毒不留死角，环境不带菌，是阻断多重耐药菌传播的最后一道防线。高频接触表面消毒频次高频接触表面每日至少消毒

2次消毒剂含有效氯

500–1000毫克/升，擦拭后作用

30分钟重点部位床栏、门把手、呼叫器、监护仪按钮器械与用品分类管理听诊器、血压计、体温计：专人专用或一用一消毒，禁止与普通患者混用。安全注射：坚持“一人一针一管一用一废弃”。终末环节不留死角医疗废物：双层黄色垃圾袋分层扎紧密封，标注“多重耐药菌感染”后专门转运。患者出院、转科或死亡：完成终末消毒，床上用物全部更换，确保环境不带菌。规范抗菌药物合理使用三不原则：不随意开药、不盲目广谱用药、不超疗程用药，从处方源头遏制耐药菌产生。送检先行送检治疗前必须送检病原学标本调整依据药敏结果阶梯性调整避免避免经验性长疗程广谱覆盖分级审批会诊特殊使用级抗菌药物需经感染科或药剂科会诊审批送检率重点抗菌药物联合使用前，病原学送检率须达到100%2026年监测目标使用强度三级医疗机构抗菌药物使用强度：38DDDs/每百人天以下使用率住院患者抗菌药物使用率：降至50%以下每一张处方背后，都是耐药防控的责任。处置流程闭环闭环管理，是制度落地的保障03监测发现与危急值报告发现端三环节：主动筛查、病原学送检、危急值上报，环环相扣。主动筛查高危患者入院

24小时内

采集鼻拭子、肛拭子、痰液、血液等标本临床发现疑似感染迹象，及时送检病原学标本危急值上报实验室检出目标耐药菌，立即电话通知临床科室与院感管理科检验报告系统标注"多重耐药菌"醒目提示，确保信息第一时间触达病房报告卡闭环主管医生

24小时内

填写多重耐药菌感染报告卡上报院感管理科发现即报、报告即处置，不因信息延误而放大传播风险发现即报，报告即处置隔离处置与解除标准即时隔离开具隔离医嘱接到阳性报告，主管医生立即开具“接触隔离”医嘱同步标识与交接护士同步完成床头标识、病历标识与小班交接提醒病区管控病区即刻进入接触隔离状态转科交接双科室交接耐药菌患者转科时，两科室须做好交接提前通知提前通知接收科室采取防护措施解除隔离连续送检

2次

阴性按医嘱连续送检相关检验标本均为阴性，且间隔符合规定症状好转且无标本或临床症状好转且无标本可送解除床旁隔离方可解除床旁隔离暴发处置启动流调排查同一病区短时出现

2例

同种耐药菌感染，须立即启动流调排查感染源暂停收治控制措施后传播仍继续时，病区应暂停收治患者消毒评估后恢复经彻底消毒与评估合格后恢复，闭环不留缺口监督考核体系考核问责，是持续改进的动力04质控指标锚定考核基线监督考核以可量化质控指标为依据，覆盖检出、执行、用药三个环节。检出端指标多重耐药菌感染发现率、检出率反映院内耐药感染总体水平执行端指标手卫生依从率衡量执行情况的“金标准”，覆盖医生、护士、保洁、护工全岗位用药端指标住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率要求达到

100%，从用药端倒逼规范送检检出端指标千日特定耐药菌感染例次发病率聚焦

MRSA、VRE

等六类耐药菌，按千日住院日统计，指导隔离与消杀资源投放执行端指标手卫生依从率覆盖医生、护士、保洁、护工全岗位，衡量执行情况用药端指标联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率要求达到

100%，从用药端倒逼规范送检上述指标纳入国家医院感染管理医疗质量控制体系，是衡量感控水平的基本刻度。院内考核压实责任闭环以问责促改进，让制度真正闭环运转。考核权重定责任：监测与报告

10分、隔离措施

30分、环境管理

20分、手卫生

20分、合理用药

10分、知识培训

10分；控制不力造成传播扣

10分

并追责。以问责促改进，让制度真正闭环运转。考核权重定责任7项监测与报告10分隔离措施30分环境管理20分手卫生20分合理用药10分知识培训10分控制不力扣10分并追责督查反馈促改进3项感染控制科定期督查质量反馈记录出具并明确问题闭环改