2026年病理科病理切片病变鉴别答案及解析

2026年病理科病理切片病变鉴别答案及解析考题1：患者女性，52岁，左乳外上象限肿物1.8cm，超声提示边界清楚回声均匀，临床完整切除送检，镜下见：病变由双向成分构成，上皮成分呈腺管排列，无异型，间质梭形细胞增生，细胞轻中度异型，局灶细胞密度达到间质区域的40%，核分裂象3/10HPF，无出血坏死，无浸润性边缘。问题：①本例诊断；②需鉴别的主要病变及鉴别要点。答案：①本例诊断为乳腺良性叶状肿瘤。解析：乳腺叶状肿瘤是乳腺最常见的双相型间叶上皮性肿瘤，好发于40-50岁中年女性，本例发病年龄符合，镜下表现符合良性叶状肿瘤的诊断标准。本病变最需要鉴别的就是乳腺纤维腺瘤，两者均为双向性病变，初学者非常容易混淆，鉴别要点可从以下几个层面区分：第一，发病年龄，纤维腺瘤好发于30岁以下年轻女性，40岁以后新发的纤维腺瘤非常少见，而叶状肿瘤高发年龄为40-50岁，年龄是非常重要的临床参考指标；第二，低倍镜结构，纤维腺瘤的间质增生多为均匀的围管状增生，即每个腺管周围都有厚度均匀的间质围绕，腺管多保持圆形、卵圆形开放状态，不会出现拉长变形，而叶状肿瘤因为间质细胞增生速度不均，会挤压周围腺管形成特征性的裂隙样拉长腺腔，低倍镜下就可以观察到这种结构差异；第三，间质细胞密度与异型，纤维腺瘤的间质细胞密度整体偏低，即使是少见的细胞型纤维腺瘤，也是全肿瘤间质密度均匀升高，不会出现局灶性的密度异常增高，核分裂象罕见，绝大多数<1/10HPF，无明显核异型，而叶状肿瘤多出现局灶或弥漫的间质密度增高，本例间质密度达到40%，符合叶状肿瘤的诊断标准，核分裂象<5/10HPF、无坏死、无浸润性边缘，符合良性叶状肿瘤的判定标准，若核分裂象在5-9/10HPF伴局灶浸润则诊断交界性叶状肿瘤，核分裂象>10/10HPF伴明显异型、出血坏死则诊断恶性叶状肿瘤。除纤维腺瘤外，还需要鉴别乳腺梭形细胞癌、结节性筋膜炎、纤维瘤病，梭形细胞癌为单向性病变，无良性腺管上皮成分，免疫组化CK、p63阳性，CD34阴性，而叶状肿瘤间质CD34阳性，上皮成分良性，可明确区分；结节性筋膜炎病程短、生长速度快，核分裂易见但无非病理性核分裂，免疫组化SMA阳性、CD34阴性，无上皮成分，可区分；纤维瘤病呈浸润性生长，STAT6核阳性、β-catenin核阳性，CD34阴性，无双向结构，可排除。需要特别注意的是，幼年型纤维腺瘤也可出现间质细胞密度明显升高，可伴核分裂象，但该病好发于青春期女性，无叶状肿瘤特征性的裂隙样腺管结构，预后良好，鉴别不难。考题2：患者男性，65岁，吸烟史40年，胸部CT发现右肺上叶磨玻璃结节，直径1.2cm，楔形切除送检，镜下见病变沿原有肺泡结构生长，肺泡间隔增宽，单层上皮细胞沿肺泡壁贴壁排列，细胞轻中度异型，核仁不明显，部分区域细胞重叠，病变范围累及全部病变，无乳头状、腺泡状结构，无间质浸润。问题：①诊断；②主要鉴别诊断及要点。答案：①本例诊断为肺原位腺癌（贴壁生长型，归为腺体前驱病变）。解析：随着低剂量肺部CT筛查的普及，肺磨玻璃结节的检出率逐年升高，贴壁生长的肺上皮病变的鉴别是病理诊断的核心考点，本病变需要鉴别的主要疾病包括肺不典型腺瘤样增生（AAH）、浸润性贴壁生长型腺癌、间质性肺炎伴不典型上皮增生，鉴别要点如下：第一，与AAH的鉴别，AAH和AIS同属2021版WHO肺肿瘤分类中的腺体前驱病变，两者形态相似，核心鉴别点为大小和细胞密度：AAH的直径绝大多数<5mm，极少超过1cm，本例结节直径1.2cm，符合AIS的大小特点；镜下AAH的细胞密度低，细胞之间存在清晰的间隔，不会出现连续排列的细胞重叠，核异型不明显，核质比例低，病变内部常可见残存的正常肺泡上皮穿插，而AIS细胞密度更高，细胞连续排列，可出现轻中度的细胞重叠，核质比例明显升高，病变范围弥漫，无正常上皮穿插，辅助免疫组化也可区分，AIS的Ki-67增殖指数多在5%-10%之间，AAH多<3%。第二，与浸润性贴壁生长型腺癌的鉴别，很多初学者容易将伴炎症间质反应的AIS误诊为浸润性腺癌，实际上浸润的判定标准非常明确：只要病变除贴壁生长外，出现了乳头状、腺泡状、实性等其他生长方式，或者浸润灶最大径超过0.5cm，或者出现淋巴管血管侵犯、胸膜侵犯，即可诊断浸润性腺癌，单纯的肺泡间隔增宽伴淋巴细胞浸润、间质纤维化，没有肿瘤细胞的间质破坏性生长，不能判定为浸润，本例无其他生长方式，无明确间质浸润，因此排除浸润性腺癌。第三，与间质性肺炎伴不典型上皮增生的鉴别，间质性肺炎有明确的临床病史，多为双肺弥漫性病变，镜下可见大量炎细胞浸润、弥漫纤维组织增生，不典型上皮增生为局灶性，不会出现弥漫连续的不典型上皮沿肺泡壁排列，可明确区分。需要特别提醒的是，2021版WHO分类已经将AAH和AIS从腺癌范畴中移出，归为腺体前驱病变，完全切除后无需后续治疗，治愈率接近100%，错误诊断会导致过度治疗，因此鉴别诊断的临床意义非常重要。考题3：患者男性，58岁，胃肌壁间肿物直径5cm，突向浆膜，完整切除送检，镜下见梭形细胞呈交叉束状排列，核呈杆状，胞质丰富嗜酸性，可见核旁空泡，核分裂象3/50HPF，免疫组化提示CD117阴性，DOG1阴性，SMA阳性，Desmin阳性，S100阴性。问题：①诊断；②主要鉴别诊断及要点。答案：①本例诊断为胃良性平滑肌瘤。解析：胃肠道间叶源性肿瘤中，胃肠道间质瘤（GIST）占70%以上，平滑肌瘤占比不足5%，非常容易误诊，本病变核心需要鉴别GIST、胃神经鞘瘤、胃肠道纤维瘤病，鉴别要点如下：第一，与GIST的鉴别，GIST多起源于卡哈尔间质细胞，镜下梭形细胞多排列成漩涡状、鱼骨样，核为梭形，很少出现杆状核和核旁空泡，免疫组化绝大多数CD117和DOG1阳性，即使有约10%的GISTCD117阴性，DOG1仍多为阳性，经基因检测可检出C-KIT或PDGFRA基因突变，本例CD117和DOG1均为阴性，SMA和Desmin弥漫强阳性，符合平滑肌起源的平滑肌瘤的免疫表型，可排除GIST。第二，与胃神经鞘瘤的鉴别，神经鞘瘤是胃肠道第二常见的良性间叶源性肿瘤，镜下也可表现为梭形细胞排列，但是免疫组化S100和SOX10弥漫强阳性，SMA和Desmin多为阴性，本例S100阴性，平滑肌标记阳性，可明确排除。第三，与胃肠道纤维瘤病的鉴别，纤维瘤病呈浸润性生长，侵犯周围肌层，STAT6核阳性、β-catenin核阳性，Desmin阴性，无杆状核和核旁空泡的特征性改变，可区分。在良恶性鉴别上，需要注意不能套用GIST的危险度分级标准判断平滑肌瘤的良恶性，胃平滑肌瘤绝大多数为良性，恶性平滑肌瘤的诊断标准为核分裂象>10/10HPF，伴明显核异型、出血坏死、浸润性生长或转移，本例核分裂象低，无上述恶性特征，因此诊断为良性。考题4：患者女性，35岁，体检发现宫颈HPV16阳性，TCT提示意义不明确的不典型鳞状细胞，阴道镜活检送检，镜下见鳞状上皮全层下1/3区域细胞异型，核质比例增高，核染色加深，可见少量核分裂，病变上2/3细胞分化成熟，表层可见角化，基底膜完整。问题：①诊断；②需鉴别的各级病变及鉴别要点。答案：①本例诊断为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL，原CIN1）。解析：目前宫颈鳞状上皮内病变采用两级分类法，取代了传统的三级分类，LSIL对应原CIN1，HSIL包含原p16阳性CIN2和所有CIN3，本病变需要鉴别LSIL、HSIL、宫颈鳞状上皮化生、尖锐湿疣、原位鳞癌，鉴别要点如下：第一，与HSIL的鉴别，LSIL的核心特点是异型细胞仅局限于上皮层下1/3，病变上2/3细胞分化成熟，核分裂象仅出现在上皮下1/3，p16染色多为阴性或斑片状弱阳性，绝大多数LSIL为HPV一过性感染引起，可自然逆转，仅需要随访观察；而HSIL的异型细胞累及上皮层下1/2以上，甚至全层，细胞极性消失，核分裂象可出现在上皮中上层，p16染色多为弥漫连续强阳性，HSIL为HPV持续感染引起，进展为浸润癌的风险高，需要临床干预，需要注意的是，对于CIN2，需要常规做p16染色，p16阴性归为LSIL随访，p16阳性归为HSIL处理，不能单纯依靠HE形态诊断。第二，与宫颈鳞状上皮化生的鉴别，鳞状上皮化生是宫颈的良性修复性改变，细胞分化成熟，无核异型，核分裂象罕见，p16阴性，HPV阴性，可明确区分。第三，与尖锐湿疣的鉴别，尖锐湿疣属于LSIL范畴，大体可见疣状赘生物，镜下可见乳头结构，特征性改变为挖空细胞，表现为核大深染、核周清晰空晕，细胞胞质丰富，无高级别异型，和本例平坦型病变、无挖空细胞的表现不同。第四，与原位鳞癌的鉴别，原位鳞癌即原CIN3，属于HSIL，异型细胞累及鳞状上皮全层，极性完全消失，核分裂象可见于全层，和本例仅下1/3异型的表现完全不同。需要提醒的是，很多初学者容易将HPV感染引起的挖空细胞误认为高级别异型细胞，误诊为HSIL，挖空细胞只是HPV感染的特征性改变，只要没有上皮全层的异型性改变，就不能诊断HSIL。考题5：患者男性，60岁，体检发现右肾占位直径3.5cm，根治性切除送检，镜下见肿瘤细胞胞质透明，呈巢状排列，间质有丰富的薄壁毛细血管网，核分级WHO2级，未见坏死，未见脉管侵犯，免疫组化：CK7阴性，CAIX弥漫膜阳性，CD10阳性，vimentin阳性。问题：①诊断；②主要鉴别诊断及要点。答案：①本例诊断为肾透明细胞癌。解析：肾透明细胞癌是最常见的肾恶性肿瘤，占肾细胞癌的70%以上，核心需要鉴别肾嫌色细胞癌、肾嗜酸细胞瘤、透明细胞乳头状肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤，鉴别要点如下：第一，与肾嫌色细胞癌的鉴别，嫌色细胞癌为低度恶性肿瘤，预后好于透明细胞癌，镜下细胞为大的多角形，细胞膜厚，胞质呈网状淡染或嗜酸性，很少出现完全透明的胞质，核多有明显的核周空晕，呈特征性的植物样排列，免疫组化CK7弥漫阳性，CAIX阴性或仅灶性胞质阳性，CD117阳性，和本例CK7阴性、CAIX弥漫膜阳性的表现完全不同。第二，与肾嗜酸细胞瘤的鉴别，嗜酸细胞瘤为良性肿瘤，镜下细胞胞质丰富嗜酸性，很少出现透明胞质，排列呈巢状或腺泡状，间质可见纤维分隔，免疫组化CK7阳性，vimentin阴性，CAIX阴性，和本例vimentin阳性、CAIX阳性、CK7阴性的表型不同，多数嗜酸细胞瘤没有坏死和浸润，预后良好，误诊为透明细胞癌会导致过度治疗。第三，与透明细胞乳头状肾细胞癌的鉴别，该类型是近年明确的独立肾细胞癌亚型，预后极好，很少转移，镜下细胞胞质也透明，排列成乳头状或囊状，免疫组化CK7阳性、CAIX呈特征性的杯状阳性（细胞膜和腺腔面阳性），CD10阴性，和本例CK7阴性、CD10阳性的表型不同，可明确区分。第四，与血管平滑肌脂肪瘤的鉴别，血管平滑肌脂肪瘤为良性间叶性肿瘤，含有脂肪、平滑肌、血管三种成分，HE染色可见空泡状的脂肪细胞，免疫组化HMB45、Melan-A阳性，上皮标记阴性，和本例上皮标记阳性、HMB45阴性的表