肝硬化肝性脑病诊疗指南解读 2026 版

指南解读肝硬化肝性脑病诊疗指南解读（2026版）早期识别·多靶点治疗·全程管理·改善预后发布时间2026年指南精要01指南更新与疾病概览版本动态、流行病学与预后数据02机制分型与临床特征氨中毒核心机制与A/B/C分型03诊断标准与分级评估West-Haven分级与神经心理测试04治疗方案与药物策略乳果糖、利福昔明与降氨药物05营养管理与预防复发蛋白质目标与二级预防策略06长期管理与前沿展望全程管理与新型治疗进展指南更新与疾病概览指南更新，认知先行把握版本动态，夯实诊疗基础01指南更新动态与沿革从2018年首部指南到2026年国际更新，诊疗规范持续演进更新主线早期识别多靶点联合治疗长期管理2018奠基我国首部指南颁布奠基中华医学会肝病学分会颁布我国首部《肝硬化肝性脑病诊疗指南》2024拓展概念更新与拓展拓展发表于《中华肝脏病杂志》，新增轻微肝性脑病、肝硬化再代偿等概念，适用对象为C型HE2026国际更新国际权威指南发布国际更新美国胃肠病学会发布《2026ACG临床指南：肝性脑病》，提出

24项

诊断、治疗及预防推荐意见，采用GRADE分级系统肝性脑病流行病学特征HE是肝硬化常见并发症，隐匿性病例基数庞大指标数据显性HE年发病率3%至4%5年累计发病率20%至30%轻微肝性脑病患病率30%至80%肝硬化伴HE发生率30%至45%Child-PughA级MHE发生率24.8%住院肝硬化患者MHE比例40%我国乙型肝炎肝硬化占比65%流行病学关键指标显性HE3%至4%显性HE年发病率5年累计20%至30%5年累计发病率轻微HE30%至80%轻微肝性脑病患病率肝硬化30%至45%肝硬化伴HE发生率Child-PughA24.8%Child-PughA级MHE发生率住院40%住院肝硬化患者MHE比例我国65%我国乙型肝炎肝硬化占比预后与疾病负担肝性脑病发作后患者1年生存率约60%，3年生存率约40%，预后随时间持续恶化HE是肝硬化患者主要死亡原因之一，预后改善是诊疗核心目标发病机制与临床分型氨毒为核，炎症协同解析机制，明确分型02氨中毒核心机制高氨血症是肝性脑病发病的核心机制1产氨增多肝硬化时肝脏清除氨的能力减退，肠道产氨增多且吸收增加2入脑干扰氨透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑能量代谢，抑制三羧酸循环3细胞损伤星形胶质细胞内谷氨酰胺蓄积，引发细胞肿胀与渗透失衡，可致脑水肿4分流加重门体分流使氨绕过肝脏直接进入体循环，进一步加重神经毒性氨经四条通路驱动神经毒性：产氨增多→入脑干扰→细胞损伤→分流加重，逐级放大肝性脑病损害炎症协同与多元学说新版指南强调氨与炎症协同假说及肠-肝-脑轴作用多元学说共同揭示：氨并非肝性脑病唯一通路，炎症、递质与氨基酸失衡协同参与核心机制炎症协同系统性炎症构成二次打击促炎细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6

增加血脑屏障通透性协同氨增强神经毒性递质假说假性神经递质学说苯乙醇胺取代去甲肾上腺素致神经冲动传导障碍氨基酸紊乱氨基酸失衡支链与芳香族氨基酸比例失调促进假性递质生成三型分类与发作特点按基础肝病分为A、B、C三型，肝硬化相关C型最常见C型在临床中最为常见，是本指南重点介绍的核心分型。A型发生于急性肝衰竭基础上进展迅速，常伴脑水肿和颅内高压急性肝衰竭B型门体分流所致，无明显肝功能障碍肝组织学结构正常门体分流C型发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上临床最常见，本指南重点介绍肝硬化发作分类：发作性、持续性、复发性，其中复发指发作间隔小于6个月临床表现：隐匿性肝性脑病与显性肝性脑病构成连续谱系诊断标准与分级评估分级评估，精准诊断规范流程，识别隐匿03诊断要点与流程显性肝性脑病诊断需综合

基础肝病、症状体征与排除性检查五要素诊断框架，系统排查显性肝性脑病五要素诊断框架基础证据链基础肝病证据：肝硬化、急性肝衰竭或门体分流史神经精神症状与体征：认知障碍、行为异常、意识改变排除其他病变：代谢性、中毒性及颅内病变

基础肝病·症状体征·排除病变诱因与血氨寻找诱发因素：积极排查感染、出血、电解质紊乱等诱因血氨升高：有诊断价值，需规范采血与结果解读规范采血与解读，避免血氨波动影响判断。

诱因排查·规范采血2026ACG指南提示不建议仅依据血清氨水平诊断，不建议常规检测血清氨指导治疗决策肝硬化伴意识障碍但无新发局灶性神经功能缺损者，不建议常规行脑部影像学检查

指南·循证诊断临床分级标准解读West-Haven分级是评估病情严重程度的核心工具West-Haven四级临床分级对照分级主要表现1期轻度认知障碍、欣快或抑郁、注意力不集中、睡眠倒错，扑翼样震颤可疑2期倦怠淡漠、定向力障碍、行为异常、言语不清，扑翼样震颤存在3期嗜睡但可唤醒、意识模糊、明显定向障碍、肌张力增高4期昏迷、对疼痛刺激无反应、反射消失轻重轻微肝性脑病筛查要点轻微肝性脑病无明显症状，需借助特殊检查识别轻微肝性脑病需借助特殊检查识别，重点筛查高危人群并采用单一检测策略。发生规模整个肝硬化病程中发生率

30%至84%，住院肝硬化患者约

40%。筛查工具神经心理测试组合、数字连接试验、Stroop试验、临界闪烁频率检测。诊断提示传统神经心理学测试至少

2项异常可诊断。2026ACG建议采用单一检测策略而非两次检测组合策略。重点筛查人群肝硬化失代偿期、门体分流术后、从事驾驶等特定工作者。实验室与影像学检查辅助检查用于评估严重程度并排除其他病因血氨检测升高具有诊断价值采血后需立即冰浴送检，避免假性升高诊断价值肝功能与电解质评估储备功能识别低钠血症等诱因储备功能脑电图早期节律变慢进展期出现三相波节律变化影像学CT可排除脑血管意外及颅内肿瘤MRI双侧基底节高信号与锰沉积相关，不推荐常规用于诊断排除诊断治疗方案与药物策略分层治疗，多靶点干预规范用药，改善预后04治疗总策略与诱因去除去除诱因是肝性脑病治疗的第一要务90%以上的轻微或显性肝性脑病存在诱发因素去除诱因为首要任务常见诱因与处理原则4类诱因感染寻找感染源，尽早经验性抗菌治疗消化道出血止血并清除胃肠道积血过度利尿暂停利尿药，补充液体与白蛋白，纠正电解质紊乱3至4级肝性脑病注意控制脑水肿乳果糖一线用药方案乳果糖是显性肝性脑病一线用药，目标为每日2至3次

软便遵循阶梯方案：急性发作、昏迷灌肠至长期预防，全程以每日2至3次软便为疗效目标，腹泻过度需立即减量。急性发作口服负荷起始30至45ml口服，每日3次目标粪便pH小于5.5最大单日总量不超过120ml昏迷或无法口服保留灌肠保留灌肠，乳果糖50至100ml加温水200ml每日1至2次长期预防门诊维持维持15至30ml每次，每日2次首次发作后滴定至每日2至3次软便作为门诊预防复发一线方案不耐受者可换用拉克替醇或乳糖醇。注意：不与碱性泻药、抗酸药同服；腹泻过度需立即减量。利福昔明与联合治疗乳果糖联合利福昔明是复发性肝性脑病的标准双联方案乳果糖联合利福昔明是复发性肝性脑病的标准双联方案联联用适用人群急性发作建议在乳果糖基础上联用利福昔明，而非单用乳果糖反复发作乳果糖维持治疗仍反复发作者，推荐加用利福昔明，证据质量高门诊预防肝硬化合并显性肝性脑病患者，建议门诊使用利福昔明预防复发用用法与二线药物用法常规剂量

1200mg每日，或550mg每日2次特点全身吸收极低，无肝肾毒性，适合长期维持二线药物甲硝唑、新霉素疗程不超过7天，肾功能不全及听力下降者禁用新霉素降氨药物与辅助治疗静脉降氨药物适用于中重度及昏迷患者核心降氨药物2项门冬氨酸鸟氨酸促进尿素循环与谷氨酰胺合成；急性期

10至20g

静滴，中重度昏迷每日

20至40g

分2组静滴精氨酸适用于伴代谢性碱中毒者，剂量

10至20g

静滴门冬氨酸鸟氨酸精氨酸营养与拮抗2项支链氨基酸蛋白质不耐受患者可用，口服或静滴

12.5至25g

每日氟马西尼拮抗苯二氮䓬类受体，0.2mg

静注，最大剂量

1mg，仅对部分患者短期有效支链氨基酸氟马西尼辅助与中医药2项微生态制剂双歧杆菌、乳酸杆菌等可与乳果糖联用，减少细菌移位与内毒素血症中医药安宫牛黄丸、醒脑静注射液等醒脑开窍法，含大黄汤剂保留灌肠有助于通便降氨微生态制剂中医药营养管理与预防复发营养支持，预防为先全程管理，降低复发05营养管理新观念不再严格限制蛋白质，推荐目标为每公斤体重1.2至1.5克每日建立营养支持优先的管理观念，杜绝限制性饮食营养管理要点5项强推荐肝性脑病门诊患者蛋白质摄入目标为每公斤体重1.2至1.5克每日不建议限制蛋白质摄入因其会加剧肌肉分解且不能缩短病程急性期可短暂限制至每公斤体重0.5克每日，病情稳定后逐步恢复蛋白来源优先选择植物蛋白或乳清蛋白，少量多餐保证足量热量供应必要时经鼻饲或静脉途径进行营养支持支链氨基酸与营养补充单纯饮食难以满足需求时，补充支链氨基酸因支链氨基酸剂量12.5至25g

每日适用口服或静滴，单纯饮食无法满足蛋白质需求时推荐补充因锌剂适用乳果糖联合利福昔明治疗后症状持续且血锌降低者建议建议补充锌剂因睡前加餐建议建议肝硬化患者睡前加餐获益减少衰弱与肝性脑病发生风险因运动干预获益可降低跌倒风险、减轻门静脉压力机制增强骨骼肌氨代谢能力因营养评估对象失代偿期肝硬化合并肌肉减少症者间隔建议间隔

8至12周

评估营养状态诱因预防与二级预防预防复发重在

长期管理

与

诱因控制分层预防策略门诊滴定结合粪便性状量表与排便频率调整乳果糖剂量，减少再住院二级预防首次发作后启动乳果糖长期维持，仍反复发作者加用利福昔明难治性病例优化药物治疗后仍难治、肝功能良好且无禁忌症者，建议行分流栓塞术日常管理保持大便通畅、预防感染、避免过度利尿、不擅自使用镇静安眠药对高危人群精准识别、对分层策略全程管理，控诱因·防复发，降低再住院风险。高危人群警示终末期肝病模型评分

20分及以上门体分流术后反复显性肝性脑病发作Child-PughC级长期管理与前沿展望全程管理，展望未来规范随访，探索新径06高危人群监测与特殊处理聚焦高危人群与特殊临床场景的进阶管理高危人群识别终末期肝病模型评分

20分

及以上门体分流术后反复显性肝性脑病发作Child-PughC级

患者1路径01门体分流相关对肝硬化失代偿期患者，指南提出专门推荐意见2路径02难治性肝性脑病经优化药物治疗仍难治、肝功能良好且无禁忌症者，建议行分流栓塞术3路径03终末期手段门体分流闭塞术、人工肝及肝移植4路径04移植评估隐匿性至显性疾病的进展过程尚未在现行移植标准中充分体现，需关注患者生活质量受损长期随访与信息化管理建立全程管理体系，优化长期预后建立全程管理体系，优化长期预后监随访监测复查定期复查

肝功能、血氨、凝血功能评估动态评估神经精神状态化信息化干预指南2026ACG

建议采用患者助手应用程序系统或

电子临床提醒系统

优化肝性脑病管理育患者教育识别识别

性格改变、行为异常、睡眠颠倒

等早期症状就医及时就医合综合管理结合药物治疗、饮食调整与生活方式改变相结合协作需要

患者与医生共同努力心心理支持关注关注

焦虑抑郁情绪干预必要时给予心理干预前沿研究动态与展望新机制与新剂型探索为肝性脑病治疗提供新方向聚焦递送系统、新型标志物与规范化诊疗三大方向前沿