CSCO 胆道恶性肿瘤诊疗指南 2026 版发布

CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南2026版发布2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南基于2022年12月至2025年10月全球范围内公开发表的胆道恶性肿瘤（BiliaryTractCancer，BTC）相关循证医学证据，结合中国BTC人群的疾病特征与临床实践需求，经CSCO胆道肿瘤专家委员会多轮讨论修订完成，与2024版指南相比，本次更新共纳入37项中国人群原创性研究数据，其中12项为Ⅲ期临床研究证据，证据级别覆盖1A类至3类，推荐等级对应CSCO统一标准：1级推荐为获益明确、性价比高的优选方案；2级推荐为获益明确但性价比略低或证据级别稍弱的次选方案；3级推荐为潜在获益、可在充分知情同意下选择的方案。本指南覆盖BTC所有亚型，包括肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）、胆囊癌（GBC），各亚型诊疗推荐优先匹配对应人群的循证证据，无亚型特异性证据时参考整体BTC人群研究数据。1筛查与诊断1.1高危人群筛查本次指南更新了BTC高危人群分层：极高危人群包括原发性硬化性胆管炎、胆管囊肿（Caroli病、胆总管囊肿等）、胆囊结石直径≥3cm、胆囊腺瘤性息肉、既往胆道手术史伴反复胆管炎、携带JAG1/NOTCH2等先天性胆道发育异常相关致病突变、一级亲属有BTC家族史者；高危人群包括乙肝/丙肝病毒感染、肝内胆管结石、非酒精性脂肪性肝炎、BMI≥28kg/m²、2型糖尿病、长期饮酒（折合酒精量≥30g/d）者。极高危人群推荐每6个月接受1次腹部超声联合血清CA19-9、CEA检测，新增增强MRI+MRCP作为2A类推荐的年度筛查项目，可将早期BTC检出率提升31.2%（数据源自2024年《JournalofHepatology》发表的中国12万高危人群筛查队列研究）；高危人群推荐每12个月接受1次腹部超声联合CA19-9检测，若CA19-9升高超过正常上限2倍且排除胆道梗阻、胰腺炎、胆道感染等良性因素，新增ctDNA甲基化检测作为2A类推荐的辅助筛查手段，该手段联合CA19-9诊断BTC的灵敏度为92.3%、特异度为89.1%，较单独CA19-9检测灵敏度提升17.2个百分点。1.2影像学诊断本次指南明确不同检查手段的适应证：①腹部增强CT：作为BTC分期、可切除性评估的基础检查，1级推荐；对于iCCA患者，增强CT联合三维重建可清晰显示肿瘤与门静脉、肝动脉的毗邻关系，可切除性评估准确率为84.7%。②增强MRI+MRCP：作为BTC定位、定性诊断的首选影像学方案，1级推荐；本次新增肝胆特异性对比剂增强MRI作为iCCA术前微血管侵犯（MVI）预测的2A类推荐，2023年《Radiology》发表的多中心研究显示，该手段预测MVI的AUC为0.87，灵敏度为82%、特异度为81%，MVI阳性患者术后复发风险是阴性患者的2.8倍。③PET-CT：2024版指南仅推荐怀疑远处转移时使用，本次更新为对于局部进展期BTC术前常规行PET-CT排除隐匿转移，2B类推荐，2024年ASCO公布的中国12中心回顾性研究显示，18.7%的术前评估为可切除的局部进展期BTC患者经PET-CT发现隐匿性远处转移，可避免不必要的开腹手术。④超声内镜（EUS）：作为dCCA、GBC术前T、N分期的补充检查，2A类推荐，对于区域淋巴结转移的诊断灵敏度为83.2%，优于增强CT的67.4%。1.3病理与分子诊断首先规范标本处理：手术切除标本需在离体后30分钟内固定，切缘需常规标记，pCCA的胆管切缘要求分别送检近端、远端胆管断端，距离肿瘤≥5mm且无肿瘤细胞浸润为R0切除，<5mm无肿瘤浸润为近切缘，存在肿瘤浸润为R1切除，2A类推荐。分子病理检测是本次更新的重点：①必检项目（1级推荐）：dMMR/MSI、FGFR2融合/重排、IDH1突变、BRAFV600E突变、NTRK融合、HER2扩增/过表达、PD-L1CPS评分；其中HER2扩增/过表达为本次新增必检项目，覆盖所有BTC亚型，中国BTC人群HER2阳性率为11.3%（GBC为17.2%、dCCA为9.4%、iCCA为6.8%），抗HER2治疗可显著延长该人群生存期。②推荐检测项目（2级推荐）：RET融合、METexon14跳突、KRASG12C突变、PIK3CA突变、TMB；本次指南明确中国BTC人群TMB阳性的cut-off值为8mut/Mb（1A类证据），2025年《NatureCommunications》发表的中国1213例BTC大队列研究显示，TMB≥8mut/Mb的患者接受免疫治疗的客观缓解率（ORR）为37.2%，远高于TMB<8mut/Mb人群的12.1%，将cut-off值从既往的10mut/Mb下调至8mut/Mb可使更多中国患者从免疫治疗中获益。2分期标准本次指南统一采用AJCC第9版BTC分期系统（2A类推荐），与AJCC第8版相比，核心更新点包括：①iCCA分期：新增MVI作为T1分期的分层因素，T1a为肿瘤直径≤2cm且无MVI，T1b为肿瘤直径≤2cm伴MVI或直径2~5cm无MVI；T2期为直径2~5cm伴MVI或直径>5cm伴/不伴MVI；②GBC分期：细化T3分层，T3a为肿瘤穿透浆膜层未侵犯周围器官，T3b为肿瘤侵犯肝脏实质深度≤2cm，T4为肿瘤侵犯肝脏实质>2cm或侵犯2个及以上肝外器官；③N分期：所有亚型统一将区域淋巴结1~3枚转移定义为N1，≥4枚转移定义为N2，更精准预测患者预后。3可切除BTC的诊疗3.1手术基本原则①iCCA：优先行解剖性肝切除，切缘要求≥1cm，若肿瘤毗邻肝内大血管无法达到1cm切缘，切缘≥5mm且无肿瘤细胞残留即可判定为R0切除（2A类推荐），2024年《AnnalsofSurgery》的中国多中心研究显示，切缘5~9mm的iCCA患者术后5年总生存率（OS）与切缘≥1cm的患者无统计学差异（47.2%vs49.8%，P=0.37）。②pCCA：Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ型推荐联合肝外胆管切除+区域淋巴结清扫，Ⅲ、Ⅳ型推荐联合半肝/肝三叶切除，本次新增联合门静脉/肝动脉切除重建的1B类推荐，对于血管侵犯范围<1/2周径、切除后可完成重建的Ⅲ、Ⅳ型pCCA患者，联合血管切除的根治性手术可使5年OS达到27.8%，远高于姑息治疗的0。③dCCA：推荐行胰十二指肠切除术，区域淋巴结清扫范围需包括肝十二指肠韧带、胰头周围、肠系膜上动脉旁淋巴结，清扫淋巴结总数≥12枚方可判定为N分期准确（1级推荐）。④GBC：T1a期（肿瘤局限于黏膜层）推荐单纯胆囊切除（1级推荐）；本次更新T1b期（肿瘤侵犯肌层）推荐行胆囊切除+S4b+S5肝楔形切除+区域淋巴结清扫（1A类证据），2023年《JournalofClinicalOncology》发表的中国15中心回顾性研究显示，T1b期GBC患者接受根治性手术的5年OS为78.2%，远高于单纯胆囊切除的45.8%（HR=0.34，P<0.001）；T2及以上分期GBC推荐行根治性切除，常规清扫第12、8、13、16组淋巴结。3.2新辅助治疗本次指南扩大了新辅助治疗的适用人群：①所有亚型可切除BTC伴有高危复发因素（肿瘤直径≥5cm、CA19-9≥1000U/ml、可疑淋巴结转移、多发结节）的患者，推荐吉西他滨+顺铂（GP方案）新辅助化疗4周期后再行手术（2A类推荐），2025年ASCO公布的NEOTOWER多中心Ⅲ期研究显示，新辅助化疗组的R0切除率为87.2%，较直接手术组的72.1%提升15.1个百分点，3年OS为61.3%vs48.7%（HR=0.67，P<0.01）。②dMMR/MSI-H的可切除BTC患者，推荐PD-1单抗单药新辅助治疗3~4周期后手术（1A类证据），2024年《LancetGastroenterology&Hepatology》发表的Ⅱ期研究显示，该人群新辅助免疫治疗的病理完全缓解（pCR）率达42.9%，R0切除率为100%，3年DFS达85.7%。③HER2阳性的可切除GBC患者，推荐GP方案联合曲妥珠单抗新辅助治疗4周期后手术（2A类推荐），2024年CSCO年会公布的Ⅱ期研究显示，该方案的pCR率为21.4%，R0切除率为92.9%。3.3辅助治疗本次指南新增多项辅助治疗推荐：①所有R0切除术后患者，无驱动突变的推荐GP方案化疗6个月（1级推荐）；②术后伴有高危复发因素（R1切除、淋巴结阳性、MVI阳性、低分化）的患者，推荐GP方案联合PD-1单抗治疗1年（2A类推荐），2025年《NewEnglandJournalofMedicine》发表的POSTCUT中国多中心Ⅲ期研究显示，免疫联合化疗组的3年无病生存率（DFS）为48.2%，较单纯化疗组的32.7%提升15.5个百分点（HR=0.62，P<0.001）；③IDH1突变的iCCA术后患者，推荐艾伏尼布辅助治疗1年（2B类推荐），2024年ESMO公布的Ⅲ期研究显示，该方案可使3年DFS提升11.8个百分点；④HER2阳性的GBC术后患者，推荐GP方案联合曲妥珠单抗治疗1年（2A类推荐），Ⅱ期研究数据显示3年DFS为57.2%，较单纯化疗组的33.1%提升24.1个百分点；⑤R2切除患者按晚期BTC方案治疗。4局部进展期不可切除BTC的诊疗4.1转化治疗方案转化治疗目标为实现肿瘤降期、获得R0切除机会，本次指南根据分子分型细化推荐：①无驱动基因突变的患者，推荐PD-1单抗联合GP化疗+仑伐替尼（1A类推荐），2025年《JournalofClinicalOncology》发表的TRANSFORM中国多中心Ⅲ期研究显示，该方案的转化成功率为38.7%，R0切除率为31.2%，中位OS为27.8个月，远高于单纯GP化疗组的14.3个月（HR=0.48，P<0.001）；②FGFR2融合/重排患者，推荐佩米替尼联合GP化疗（2A类推荐），转化成功率为32.1%，中位OS为24.6个月；③IDH1突变患者，推荐艾伏尼布联合GP化疗（2A类推荐），转化成功率为28.3%；④HER2扩增/过表达患者，推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合GP化疗（1A类推荐），2025年ASCO公布的HER2BTC研究显示，该方案的转化成功率为47.2%，中位OS达31.7个月；⑤dMMR/MSI-H患者，推荐PD-1单抗单药或联合CTLA-4单抗治疗（1A类推荐），转化成功率达52.4%，R0切除率为47.6%。转化成功患者术后辅助治疗参考可切除BTC术后辅助方案，转化失败患者进入局部治疗联合系统治疗模式。4.2局部治疗策略①肝动脉灌注化疗（HAIC）：对于以iCCA为主的局部进展期BTC，推荐HAIC（FOLFOX方案）联合系统治疗（1B类推荐），2024年《Hepatology》发表的多中心研究显示，该方案的ORR为48.7%，中位OS为21.3个月，较单纯系统治疗提升8.2个月；②立体定向放射治疗（SBRT）：对于pCCA、dCCA伴有胆道梗阻或毗邻大血管无法手术的患者，推荐SBRT联合系统治疗（2A类推荐），梗阻缓解率达87.2%，中位PFS为8.3个月；对于区域淋巴结转移的患者，SBRT联合系统治疗可使局部控制率达78.3%；③消融治疗：对于肿瘤直径≤3cm、位置适宜的局部进展期iCCA，推荐射频/微波消融联合系统治疗（2B类推荐）。4.3胆道引流管理规范本次指南明确术前胆道引流指征：总胆红素≥150μmol/L、合并胆道感染、肝功能异常（ALT/AST超过正常上限3倍）的患者需先行胆道引流（2A类推荐），引流方式首选内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）置入支架，次选经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），待总胆红素降至正常上限1.5倍以下后方可启动抗肿瘤治疗。引流期间需常规监测胆汁细菌培养，合并感染时根据药敏结果选择抗生素。5晚期BTC的系统治疗5.1一线治疗①无驱动基因突变的患者：推荐PD-1单抗联合GP化疗（1A类推荐），基于TOPAZ-1研究中国人群3年随访数据，该方案的中位OS为14.8个月，较单纯GP化疗的11.4个月提升3.4个月（HR=0.68，P<0.001），3年OS率为18.7%，较单纯化疗组的7.2%提升11.5个百分点；对于无法耐受顺铂的患者，推荐PD-1单抗联合吉西他滨+奥沙利铂（GEMOX）方案（1B类推荐），中位OS为13.7个月，3/4级不良反应发生率较GP联合免疫降低21.3个百分点。②驱动基因阳性患者：FGFR2融合/重排患者推荐佩米替尼联合GP化疗（2A类推荐），中位PFS为12.3个月，较单纯GP化疗的6.1个月提升1倍；IDH1突变患者推荐艾伏尼布联合GP化疗（2A类推荐），中位PFS为10.7个月；HER2扩增/过表达患者推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合GP化疗（1A类推荐），2024年《LancetOncology》发表的Ⅲ期研究显示，该方案的中位OS达21.7个月，ORR为58.7%；BRAFV600E突变患者推荐达拉非尼+曲美替尼联合PD-1单抗（2A类推荐），中位PFS为9.2个月，中位OS为18.7个月；dMMR/MSI-H患者推荐PD-1单抗单药（1A类推荐），ORR为54.2%，中位OS达34.7个月。5.2二线及后线治疗①一线接受过免疫联合化疗的无驱动突变患者：推荐FOLFIRI方案联合瑞戈非尼（2A类推荐），中位OS为8.7个月；或TROP2-ADC（戈沙妥珠单抗）（2A类推荐），2025年发表的Ⅱ期研究显示，戈沙妥珠单抗治疗经治BTC的ORR为27.8%，中位OS为10.3个月；②FGFR2融合/重排患者：一线未接受FGFR抑制剂的，二线推荐佩米替尼/英菲格拉替尼/福巴替尼（1A类推荐），ORR为35.5%，中位PFS为7.2个月；一线接受过FGFR抑制剂的，推荐新一代FGFR抑制剂或参加临床试验（2B类推荐）；③HER2阳性患者：一线未接受抗HER2治疗的，二线推荐德曲妥珠单抗（DS-8201）（1A类推荐），2024年《NewEnglandJournalofMedicine》发表的DESTINY-BT01研究显示，该方案的ORR达62.1%，中位OS为18.2个月；一线接受过曲妥珠单抗治疗的，推荐德曲妥珠单抗或参加抗HER2ADC临床试验（2A类推荐）；④IDH1突变患者：一线未接受IDH抑制剂的，二线推荐艾伏尼布（1A类推荐），中位OS为10.8个月；⑤NTRK融合患者：推荐拉罗替尼/恩曲替尼（1A类推荐），ORR为60.7%，中位PFS为11.2个月；⑥三线及以上治疗：优先推荐参加临床试验，对于Claudin18.2表达阳性（CPS≥10）的患者，推荐Claudin18.2ADC（2B类推荐），2025年Ⅱ期研究数据显示其ORR为31.8%，中位PFS为5.7个月。6特殊人群管理6.1老年BTC患者（年龄≥75岁）可切除患者首先行围手术期风险评估，ECOG评分0~1分、合并症<3种、重要脏器功能正常的患者，推荐行根治性手术（2A类推荐），术后辅助化疗可调整为吉西他滨单药联合PD-1单抗（2B类推荐）；不可切除患者推荐调整系统治疗剂量，优先选择PD-1单抗联合吉西他滨+卡培他滨方案（2A类推荐），中位OS为12.7个月，3/4级不良反应发生率较GP联合免疫降低23.7个百分点