肝硬化肝性脑病诊疗指南更新 2026

肝硬化肝性脑病诊疗指南更新2026分类分级·诊断标准·治疗预防汇报人xxx日期2026年09月指南更新要点01更新背景与概述修订动因、指南体系与核心变化02概念与分级重构定义分型、分级体系演进03诊断标准更新血氨定位、MHE识别与检测策略04治疗策略升级诱因管理、降氨药物联合方案05营养与长期管理营养观念革命与预防复发闭环06临床落地要点可操作的实践清单更新背景与概述双轨指南，理念升级中国指南与ACG指南同步更新01指南修订背景与双轨体系从首部指南到中外同步更新，HE诊疗进入

循证新阶段2018首部指南我国首部《肝硬化肝性脑病诊疗指南》由中华医学会肝病学分会颁布2024-2026完成修订纳入新概念轻微肝性脑病、肝硬化再代偿与逆转2026.03ACG发布《2026ACG临床指南：肝性脑病》由美国胃肠病学院发布24条推荐意见基于GRADE系统24条推荐意见，并陈述29条核心观点双轨并行共同循证双轨并行中国指南与ACG指南共同构成当前HE诊疗的主要循证依据2026版三大核心理念与既往版本相比，2026版更强调

早期识别、多靶点联合治疗与长期管理三大理念贯穿诊疗全程：早识别、多靶点联合、长期管理，重塑HE诊治路径理念一：早期识别重视MHE与1级HE的筛查把筛查关口前移，覆盖早期阶段的识别引入量化评估指标评估MHE对生活质量的影响理念二：多靶点联合治疗不再依赖单一降氨手段突破单靶点治疗的局限联合方案成为主线以多靶点联合作为主要治疗策略理念三：长期管理从急性期延伸至长期覆盖门诊维持与复发预防新型药物微生态制剂流行病学与病因谱变迁病因结构乙型肝炎肝硬化仍是HE最主要病因酒精性、药物性、自身免疫性及代谢相关脂肪性肝病所致比例逐年上升人群或指标MHE或显性HE发生率肝硬化病程全程MHE发生率

30%～84%Child-PughA级肝硬化MHE发生率可达

24.8%肝硬化患者显性HE发生率

30%～45%乙型肝炎肝硬化抗病毒后再代偿或逆转约

56.2%MHE发生率30%～84%；显性HE发生率30%～45%概念与分级重构分级体系，重新定义从West-Haven到MHE加显性分级02HE定义与临床分型定义更强调神经心理与神经运动异常的双重表现HE神经精神异常综合征定义以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征病因：急慢性肝功能严重障碍或门体分流异常所致鉴别：排除其他已知脑病A型与急性肝衰竭相关常伴脑水肿与颅内高压病情凶险、进展迅速B型发生于门体分流无实质性肝细胞损伤肝脏生化指标基本正常C型最常见，慢性肝病或肝硬化基础上发生通常伴门脉高压本课件聚焦C型HE，按发作频率可分为发作性、持续性与复发性分级体系如何演进中国指南以

轻微肝性脑病+显性HE1至4级

取代传统

West-Haven0至4级

分级，增强临床可操作性。分级主要表现MHE轻微无行为变化，神经心理测试异常1级轻微认知障碍、睡眠障碍，扑翼样震颤可引出2级行为性格改变、嗜睡、计算力下降3级明显定向力障碍，半昏迷至昏迷4级昏迷，对刺激无反应疾病阶段的三个新概念新概念为疾病分期与疗效评估提供统一标尺肝硬化失代偿判定标准出现HE且排除其他原因，即判定为失代偿MHE界定MHE属于亚临床表现，不归为失代偿期MHE归属进展性失代偿新发失代偿事件新发其他门静脉高压失代偿事件：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征急性肾损伤、黄疸反复发作或HE反复发作再代偿判定期限病因得到控制或消除后，停用乳果糖或利福昔明超过12个月仍无HE发生发病机制新认识01核心学说氨中毒学说：核心地位肝解毒下降+门体分流→氨入脑，星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，致细胞肿胀与功能障碍。肝脏解毒能力下降；门体分流使氨进入体循环。星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞肿胀与功能障碍。02二次打击氨与炎症协同假说系统性炎症反应构成重要二次打击，即使血氨中等，合并感染亦可诱发重度HE。促炎细胞因子增加血脑屏障通透性，协同氨增强神经毒性。血氨中等+严重感染/炎症→重度HE。03整体调节肠-肝-脑轴调节作用受到重视肠-肝-脑轴调节作用受到重视。肠道菌群/屏障与肝、脑互动。调节失衡加重肝性脑病。04补充机制其他学说氨基酸失衡。假性神经递质。GABA与苯二氮䓬复合受体。锰中毒。诊断标准更新血氨非金标准MHE识别与检测策略优化03血氨检测的定位与局限血氨是辅助指标，而非诊断金标准局限证据临床建议诊断ACG指南不建议仅依据血氨水平诊断MHE或CHE。治疗决策不建议常规检测血清氨水平以指导HE治疗决策。血氨并非诊断金标准：约10%至30%显性HE患者血氨可在正常范围，其局限须在临床中审慎权衡。正常范围约10%至30%的显性HE患者血氨可在正常范围。特异性高氨血症也可见于其他代谢性疾病，特异性有限。相关性血氨水平与神经症状严重程度仅呈中度相关。MHE与1级HE如何识别症状隐匿，是临床最易漏诊的环节症状隐匿，是临床最易漏诊的环节MMHE诊断标准PHES具备基础肝病背景，传统纸笔神经心理学测试PHES至少2项异常新方法或新测试方法如动物命名测试ANT、临界闪烁频率CFF至少1项异常11级HE诊断标准临床与患者密切接触的亲属可觉察的轻微认知或行为改变筛筛查重点人群人群Child-PughA级、TIPS术后、反复发作史患者策检测策略建议ACGACG指南建议采用单一检测策略，而非两次检测组合策略理由降低检测成本与误差，提高门诊可操作性OHE诊断与辅助检查显性HE依据临床表现和神经系统检查即可诊断诊断依据显性HE即2至4级，依据临床表现和神经系统检查即可诊断无需常规进行神经心理测试或影像学检查脑电图可显示特征性三相波，适用于难以配合评估的昏迷患者影像学检查指征约束肝硬化伴意识障碍但无新发局灶性神经功能缺损者，不建议常规行脑部影像学检查影像学主要用于排除脑出血、梗死等结构性病变慢性病例可发现基底节区T1加权像高信号，提示锰沉积警示不建议常规影像学检查鉴别诊断需排除哪些病分级不同，鉴别重点不同按严重程度分层筛查，轻症鉴别认知老化，重症排除器质性病因MHE与1级HE2项认知老化鉴别与老年人本身存在的认知功能下降相鉴别多维功能评估需鉴别记忆力、注意力与感知运动功能下降3至4级HE4项脑血管事件需排除脑血管意外中毒性脑病需排除酒精、药物等中毒性脑病代谢性脑病需排除低血糖、尿毒症等代谢性脑病中枢神经系统感染需排除中枢神经系统感染可结合头颅

CT

或

MRI

排除结构性病变治疗策略升级去诱因，联合降氨乳果糖与利福昔明协同04治疗总则与诱因去除去除诱因是治疗第一要务90%以上的MHE或HE存在诱发因素，诱因筛查不可省略去除诱因减少氨生成与吸收促进氨代谢改善神经传导与营养支持四大诱因，逐一清除去除诱因是治疗第一要务感染最常见，以腹腔感染最为重要，应尽早经验性抗感染治疗消化道出血及时止血并清除肠道积血电解质与酸碱紊乱积极纠正，避免大量放腹水药物风险避免使用镇静剂；质子泵抑制剂可致小肠细菌过度生长而增加HE风险感染出血紊乱药物治疗综合策略遵循去除诱因、减少氨生成与吸收、促进氨代谢、改善神经传导与营养支持的综合策略90%以上的MHE或HE存在诱发因素，诱因筛查不可省略乳果糖一线地位再确认OHE：强推荐，一线预防3项强推荐治疗OHE患者推荐乳果糖治疗以改善预后并预防复发，属强推荐门诊一线方案首次OHE发作后，滴定至每日2至3次软便，作为门诊预防复发的一线方案，证据质量高剂量调整结合Bristol粪便性状量表与排便频率调整，以减少再住院MHE/CHE：建议治疗，长期监测2项建议治疗对MHE或CHE患者，建议给予乳果糖治疗而非不治疗长期监测长期使用需监测电解质，预防低钾血症与脱水利福昔明与联合降氨联合方案可增强疗效并降低死亡率联合方案可增强疗效并降低死亡率作用机制利福昔明为肠道不吸收抗生素，抑制产氨菌群，减少氨的生成推荐意见急性OHE患者建议在乳果糖基础上联用利福昔明，而非单用乳果糖接受乳果糖维持治疗仍反复发作OHE者，推荐加用利福昔明，属强推荐、证据质量高剂量与替代场景推荐剂量800至1200mg每日，分3至4次口服对乳果糖不耐受者，利福昔明可作为替代治疗利福昔明与乳果糖联用，兼顾药效与费用其他降氨与难治性干预降氨药物谱门冬氨酸鸟氨酸促进尿素循环，推荐剂量

10至40g

每日静脉滴注精氨酸适用于合并代谢性碱中毒患者，肝衰竭者慎用微生态制剂益生菌、益生元调节肠道菌群，推荐与乳果糖联用难治性干预路径急性OHE可采用大剂量聚乙二醇制剂作为乳果糖替代方案难治性HE优化药物治疗后仍为难治性HE、肝功能良好且无禁忌者，建议行分流栓塞术重要选择门体分流闭塞术、人工肝与肝移植为难治性HE的重要选择中医药辅助中医药采用醒脑开窍法，含大黄汤剂保留灌肠有助于降氨通便营养与长期管理告别限蛋白旧观念营养支持与预防复发闭环05营养观念的根本转变从限制蛋白到足量给蛋白，是本次更新最受关注的转向核心转向：营养观念由"限制蛋白"转变为"足量给蛋白"——不建议限制HE患者蛋白质摄入，并明确1.2至1.5g每公斤每日的推荐目标（强推荐、证据质量中等）。旧观念强调限制蛋白质摄入担心蛋白诱发HE新推荐不建议限制HE患者的蛋白质摄入限制蛋白会加剧肌肉分解，且不能缩短HE病程摄入目标1.2至1.5g/公斤/日HE门诊患者推荐目标强推荐证据质量中等摄入方式2至4级HE患者应避免从肠道补充过多蛋白质，特别是动物蛋白必要时可静脉补充人血白蛋白蛋白来源优先选择植物蛋白或乳清蛋白少量多次摄入VSBCAA补充与运动干预肝硬化时氨基酸失衡影响神经递质合成，纠正失衡、运动干预双管齐下，输出可执荐干预措施BCAA补充强推荐，证据质量中等纠正失衡对传统药物无效的HE患者也有一定疗效睡前加餐减少衰弱及HE发生风险运动干预降低跌倒风险门静脉压力运动可减轻门静脉压力氨代谢增强骨骼肌氨代谢能力施实施要点补充指征单纯饮食无法满足蛋白质需求时针对人群HE患者推荐方式BCAA补充+睡前加餐+运动干预评估频率每

8至12周

评估一次营养状态预防复发的一二级闭环从预防发生到预防复发，形成完整管理闭环“从高危人群一级预防，到OHE发作后二级预防，逐级递进、闭环管理预防复发。”—预防闭环一级预防针对尚未发生HE的肝硬化高危人群二级预防首次OHE发作后长期维持治疗，预防复发药物方案递进乳果糖滴定至每日2至3次软便，为门诊一线方案控制不佳者加用利福昔明持续症状且血锌降低者，建议补充锌剂一线二线联合再代偿判定停用乳果糖或利福昔明超过12个月无HE发生社会支持与新管理工具新增记录维度第5个记录维度社会支持体系家庭支持来自家庭成员的照护与情感支持经济条件患者经济状况对康复的影响机构支持来自机构与社会组织的支持资源管理工具与移植评估健康信息技术干预患者助手应用程序或电子临床提醒系统移植评估HE从隐匿向显性进展未在移植标准中充分体现；生活质量显著受损的患者应获得更充分的移植优先级评估再入院预防强大的社会支持体系对预防再入院或复发至关重要临床落地要点从指南到