精彩幻灯：肱骨髁上骨折

临床专题肱骨髁上骨折：从分型到治疗的临床决策解剖·分型·诊断·治疗·并发症2026年课程导览01解剖与流行病学认识髁上薄弱区与好发人群02分型与诊断掌握Gartland分型与影像判断03治疗策略明确保守与手术的适应证04并发症防控聚焦Volkmann缺血性肌挛缩解剖与流行病学髁上薄弱，儿童高发认识解剖基础，理解为何此处易折01髁上薄弱区是骨折的解剖基础肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折，是儿童最常见的肘部损伤肱骨下端形态转换、骨骺薄弱与韧带强韧共同构成髁上骨折的解剖基础结构薄弱形态转换处肱骨下端由圆柱形转扁形强度较低骨骺软骨力学强度低于成人骨质应力承受差骨皮质薄快速生长期骨皮质较薄易折非脱位韧带强于骨骼外力下易骨折而非脱位占据儿童肘部骨折首位指标数据占儿童肘部骨折比例30%～40%，居首位占小儿四肢骨折比例3%～7%好发年龄5～12岁，2～7岁发病率最高摔伤机制占比约

70%

为伸手撑地（FOOSH）常见受伤侧非优势侧上肢最常受损儿童肘部骨折中最常见的类型，好发年龄集中于学龄期占比居儿童肘部骨折首位占儿童肘部骨折比例30%～40%，居首位占小儿四肢骨折比例3%～7%好发年龄5～12岁，2～7岁发病率最高摔伤机制：约70%为伸手撑地常见受伤侧：非优势侧上肢最常受损间接暴力是主要致伤机制跌倒时手掌撑地，暴力经前臂向上传导至髁上薄弱区暴力经前臂向上传导，集中于髁上薄弱区常见致伤场景3类运动伤年长患儿多从攀爬架、秋千等运动设施高处跌落生活伤3岁以下多从低于3英尺的床或沙发跌落交通事故高能量损伤如车祸、高处坠落，可造成粉碎型骨折少见骨折类型1类病理性骨折局部肿瘤或炎症破坏骨质后，轻微外力即可致折儿童骨骼特性决定易折性骨皮质薄、骨骺软骨未闭合，使儿童成为高危人群骨骼发育未成熟是儿童肱骨髁上骨折高发的内在基础骨骼结构弱点3项骨骺未骨化髁上部骨骺软骨尚未骨化，抗应力能力弱骨皮质薄快速生长期骨皮质较薄，骨强度储备不足骨密度偏低维生素D缺乏或钙摄入不足的儿童，骨密度较低，风险更高力学传导特点2项暴力优先伤骨韧带强度大于骨骼，暴力优先作用于骨质易成角移位骨骼弹性好可塑性强的同时，也更易发生成角与移位分型与诊断分型定策略，影像定诊断掌握Gartland分型，识别骨折移位方向02伸直型与屈曲型的全面对比对比维度伸直型屈曲型占比约

90%以上约

10%受伤体位肘伸直或半屈位肘屈曲位着地部位手掌着地肘后方着地骨折线方向前下斜向后上后下斜向前上移位方向近端向前、远端向后近端向后、远端向前血管神经风险高，易伤肱动脉与正中神经低，偶伤尺神经伸直型占比90%以上，血管神经风险更高，是临床关注重点伸直型占比

90%以上，血管神经风险更高，是临床关注重点分型临床意义伸直型占比约

90%以上，血管神经风险高屈曲型占比约

10%，血管神经风险低关注重点伸直型更需警惕肱动脉与正中神经损伤伸直尺偏型最易致肘内翻侧方移位方向决定肘内翻风险，尺偏型最需警惕复位提示：尺侧侧方移位应

矫枉过正01移位类型尺偏型暴力来自前外方，远端向尺侧移位，内侧骨皮质受压塌陷。即使达到解剖复位，因内侧皮质缺损仍易向内偏斜，肘内翻发生率最高。内侧皮质缺损肘内翻最高02移位类型桡偏型远端向桡侧移位，外侧骨皮质塌陷、尺侧骨膜断裂。不完全复位一般不产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度亦可形成肘内翻。外侧骨皮质塌陷矫正过度可致内翻Gartland分型判断移位程度依据移位程度分型，直接决定治疗方案与预后评估分型移位程度稳定性Ⅰ型无明显移位稳定Ⅱ型轻度成角或移位不稳定Ⅲ型完全断裂移位极不稳定Ⅰ型稳定保守治疗，Ⅱ、Ⅲ型不稳定需积极干预分分型临床意义Ⅰ型无明显移位，稳定，保守治疗Ⅱ型轻度成角或移位，不稳定Ⅲ型完全断裂移位，极不稳定肿胀剧痛伴肘后三角正常肘部骨性三角关系正常，提示骨折而非脱位肘后三角关系正常，提示骨折而非脱位，需警惕血管神经损伤症状与体征4项肿胀疼痛外伤后肘部肿胀明显、剧烈疼痛、活动受限半屈位肘关节处于半屈位，肘窝饱满，髁上明显压痛畸形短缩移位明显者可见畸形、上臂短缩骨折近端有时可在肘窝触及骨折近端必查与处理2项同步评估必须同步评估手部温度、桡动脉搏动、运动与感觉X线片若肿胀疼痛重无法仔细检查，应迅速拍摄X线片正侧位X线片即可确诊分型明确外伤史加临床表现，配合正侧位X线片即可确诊依骨折线位置与移位方向，正侧位X线片可明确分型并指导后续治疗伸直型骨折线位置位于鹰嘴窝水平或其上方骨折方向方向为前下至后上，向前成角远折端移位远折端向后移位屈曲型骨折线形态骨折线可为横断成角方向向后成角远折端移位远折端向前移位或无明显移位必要时据伤情加拍特殊体位相，酌情行体层片或CT检查影像评估同时注意桡动脉搏动与正中神经功能无移位或隐匿骨折需警惕，避免漏诊延误治疗与脱位及骺分离的鉴别要点鉴别对象关键要点肘关节脱位髁上骨折肘后三角关系正常，脱位时三角关系改变肱骨远端全骺分离多见于

5～6岁

以下，X线无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不变、与肱骨下端关系改变单纯肱骨小头骨折X线可见桡骨纵轴线不通过肱骨小头鉴别核心：肘后三角

与

桡骨纵轴线

是区分髁上骨折与脱位、骺分离的关键治疗策略能保守不手术，需手术不迟疑依据分型与移位程度，选择最优方案03按分型移位与年龄定方案综合骨折类型、移位程度与年龄选择方案，儿童多优先保守治疗按分型移位与年龄定方案，儿童多优先保守治疗治疗路径无移位青枝骨折：不需复位，长臂石膏固定于功能位

3～4周有移位骨折：手法复位加长臂石膏固定

4～6周严重移位、开放性骨折、合并血管神经损伤、手法复位失败者需手术决策原则儿童骨骼可塑性强，保守治疗适用范围更广合并血管损伤时

血运优先级高于复位本身手法复位的顺序与技巧先纵向牵引纠正重叠，再侧方挤压，最后纠正前后移位复位前提适应证无明显移位或轻度移位的稳定性骨折麻醉方式：臂丛神经阻滞或全身麻醉操作四步第1步推鹰嘴向前两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，四指环抱近端向后。第2步屈肘复位屈肘感知复位助手牵引下徐徐屈曲肘关节，可感知复位骨擦感。第3步桡偏嵌插桡偏嵌插使远端轻度桡偏，令桡侧骨皮质嵌插，预防肘内翻。第4步X线确认X线确认复位后必须拍摄X线确认位置。固定体位与时长是关键环节固定体位与复查频次，决定再移位风险固定与复查5项长臂石膏托固定

4～6周每周复查X线监测骨折位置伸直型复位后固定于小于90度屈曲位屈曲型复位后固定于半伸直位石膏需保持肘关节屈曲

90度前臂中立位固定期间观察手指血运与感觉，及时调整石膏松紧度牵引适应证3项骨折超过

24～48小时软组织严重肿胀已有水泡不能手法复位或复位后不稳闭合复位经皮克氏针是主流术式无切口、不留疤痕，骨折愈合后门诊拔针即可闭合复位经皮克氏针是主流术式，无切口恢复快，门诊拔针即可手术适应证4项①严重移位②开放性骨折③合并血管神经损伤④手法复位失败技术优势2项克氏针由外侧髁固定，避免损伤尺神经，固定可靠属超微创治疗，术后骨折移位可能小疗效数据52例GartlandⅡ、Ⅲ型骨折随访平均

11个月，骨折全部愈合18例GartlandⅢ型平均

8.8周

愈合，Flynn标准优良率

83.3%早期手术显著提升优良率早期组与延期组优良率对比手术时机与疗效12小时内手术优良率达

94.83%，显著高于延期组的

80.95%低并发症早期组肘内翻畸形发生率及总并发症发生率均低于延期组独立保护因素多因素分析显示，早期手术是疗效优良的独立保护因素切开复位指征与康复训练1手法复位失败2开放性骨折3合并血管损伤4骨不连或畸形连接肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正合并神经损伤先复位固定骨折，观察

1～3个月，无恢复则行神经探查松解或修复早期钟摆练习、毛巾滑动训练中期哑铃屈伸训练后期握力器与弹力带抗阻训练并发症防控缺血六小时，肌肉即坏死早期识别5P征，守住功能底线04五类并发症需重点警惕早期以血运与神经并发症为主，晚期以畸形为主五类并发症对照并发症特点Volkmann缺血性肌挛缩常见且严重，处理不当可致

终身残疾肘内翻最常见晚期畸形，发生率约

30%肘外翻较少见，严重时引起尺神经炎神经损伤正中神经损伤最多见，断裂者少见骨化性肌炎强力被动活动所致，需制动后重新锻炼肌肉缺血六小时即坏死肱动脉痉挛或受压，是缺血性挛缩的起点缺血时间是决定肌肉命运的关键——6小时内必须解除压迫。抢在

6小时

窗口内解除压迫，是避免缺血性挛缩与终身残疾的关键。发病机制链条2步1肱动脉痉挛或受压→远端血运障碍→肌肉缺血水肿2骨筋膜室内压力升高→缺血与水肿

恶性循环时间窗与后果4项缺血持续

6～8小时

以上可致肌肉坏死，6小时

即发生坏死前臂分掌、背两室，前臂掌侧

最常受累未及时处理，坏死组织由纤维组织替代，形成挛缩处理不当可致

终身残疾骨筋膜室综合征的5P征被动牵拉痛是最敏感的早期信号5P征表现疼痛创伤后持续性剧烈疼痛，进行性加剧感觉异常神经缺血致感觉异常，后期反而疼痛减轻被动牵拉痛被动伸直手指引起屈肌剧痛皮肤苍白皮肤苍白发凉，末梢循环不良麻痹无脉肌力减弱，桡动脉搏动减弱或消失缺血超过

6小时

肌肉即发生不可逆坏死，须在窗口期内果断干预出现5P征后的处理流程立即解除压迫，短时间观察无改善即应探查血管1处理01急救处理立即·短时观察立即将肘关节伸直，松解固定物及敷料短时间观察血运无改善者，及时探查肱动脉2处理02血管探查与减压视损伤而定痉挛动脉可用温盐水湿敷，普鲁卡因封闭确有血管损伤者行修补手术；肿胀加重者切开骨筋膜室减压3处理03晚期重建功能修复肌腱松解延长术、坏死肌肉切除、肌腱转移及肌肉游离移植术肘内翻是最常见晚期畸形肘内翻发生率约

30%，为最常见的晚期畸形肘内翻3项预测复位后1周拍X线正位片，依据骨痂在骨折端内外分布情况预测影响轻度肘内翻不影响肘关节伸屈活动，但影响外观及患者心理矫正畸形超过20度、伤后1～2年畸形稳定，可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正肘外翻2项发生很少发生，多见于肱骨外髁骨折复位不良处理严重肘外翻引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术神经损伤多为可逆性神经损伤多为局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见，随骨折整复大多于伤后数周内自行恢复多数可逆可恢复神经损