甲状腺结节诊疗专家共识（2026版）

甲状腺结节诊疗专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围甲状腺结节是成人颈部最高发的占位性病变，当前临床存在筛查指征模糊、良恶性评估尺度不一、过度干预与漏诊高危病例并存的问题，本共识为全国各级医疗机构提供统一的可落地诊疗路径，在降低晚期甲状腺癌发生率的同时，将良性结节过度干预率控制在5%以内。

本共识由中华医学会内分泌学分会、外科学分会甲状腺及甲状旁腺外科学组、超声医学分会浅表器官学组、病理学分会细胞病理学组联合制定，参考《中国甲状腺疾病诊治指南（2023版）》、美国甲状腺协会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南（2025版）》，纳入2021-2025年国内31个省（区、市）127万例成人甲状腺结节随访队列数据（据2024年中华医学会内分泌学分会流调：成人触诊结节检出率3.2%，高分辨率超声检出率20.4%，其中恶性占比7.0%~15.0%，甲状腺乳头状癌占恶性结节的87.3%）。

本共识适用于各级医疗机构内分泌科、甲乳外科、超声科、病理科、全科医学科执业医师，覆盖≥18岁成人散发性甲状腺结节的筛查、评估、干预与全周期随访；不适用于妊娠期女性、<18岁儿童青少年甲状腺结节，以及甲状腺髓样癌、未分化癌、甲状腺淋巴瘤的专项诊疗。二、筛查与初诊评估流程精准的初诊分层是避免过度诊疗、锁定高危病例的核心前提，所有筛查动作必须对应明确的后续处置路径，禁止无指征的大范围检验检查。1.必须开展甲状腺结节筛查的人群（满足任意1项即可）■有头颈部放射线照射史或放射性尘埃职业接触史（累计接触剂量≥0.1Gy）■一级亲属确诊甲状腺癌，或存在甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型家族史■既往因甲状腺恶性肿瘤行手术治疗后随访人群■自行触及颈部甲状腺区单发硬结、伴声音嘶哑/颈部淋巴结肿大的就诊者2.不推荐常规筛查的人群■无上述高危因素的18~39岁普通人群，严禁将甲状腺超声纳入无高危因素人群常规健康体检的必查项目，降低偶发微小结节的过度诊疗风险。3.初诊必做检查项目■高分辨率甲状腺超声：采用7.5~12MHz线阵探头，常规扫查甲状腺双侧叶、峡部及双侧颈部（Ⅰ~Ⅶ区）淋巴结，留存静态图像不少于4张。■血清促甲状腺激素（TSH）检测：TSH低于正常参考下限者，加做游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及甲状腺核素显像；TSH高于正常参考上限者，加做甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。4.初诊严禁常规开展的检查■血清甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素、癌胚抗原等肿瘤标志物：上述指标在良性结节中假阳性率>30%，恶性结节中阳性预测值<10%，仅用于已确诊甲状腺癌患者的术后随访。■PET-CT、颈部增强CT：仅用于已确诊高危甲状腺癌的术前分期，不得作为结节良恶性初筛手段。三、超声风险分层与细针穿刺指征中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）是当前良恶性评估效价比最高的工具，穿刺指征必须兼顾恶性概率与结节大小阈值，杜绝直径<5mm无高危因素结节的有创检查。1.C-TIRADS分层标准与基础处置原则C-TIRADS分级恶性概率区间核心判定特征基础处置要求1类0%甲状腺实质回声均匀，无占位性病变每24个月常规健康检查即可2类0%纯囊性结节、海绵状结构结节（囊性成分占比≥50%）每24个月超声随访，无需干预3类<2%实性等/高回声结节，边界清晰，无任何恶性征象每12个月超声随访4a类2%~10%存在1项恶性征象（低回声、边界模糊、微钙化、纵横比>1、被膜侵犯）结节直径≥15mm建议行细针穿刺抽吸（FNA）；<15mm者每6个月随访4b类10%~50%存在2项恶性征象结节直径≥10mm建议行FNA；<10mm者每6个月随访4c类50%~90%存在3~4项恶性征象结节直径≥5mm即可行FNA；紧邻被膜/气管/喉返神经者≥3mm可穿刺5类>90%存在5项恶性征象伴颈部淋巴结结构异常无论结节大小均建议行FNA明确病理6类100%病理确诊恶性结节进入甲状腺恶性肿瘤分层诊疗流程2.细针穿刺操作规范■操作路径：优先选择超声引导下FNA，采用22~25G穿刺针——针径过粗（<20G）会提升出血、喉返神经损伤风险，针径过细（>27G）会导致标本取材不足，病理诊断满意度下降至60%以下。每个结节穿刺2~3针，由病理医师现场评估标本满意度，标本细胞量不足时当场补穿。■禁忌症：凝血功能异常（INR>1.5、血小板计数<60×10^9/L）、结节紧邻颈动脉/迷走神经无安全进针路径、患者无法配合吞咽制动时，禁止强行穿刺；上述情况优先每3个月超声随访，必要时用粗针穿刺活检替代。■病理报告规范：统一采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，分类对应处置要求为：Ⅰ类（标本不满意，3个月后重复穿刺）、Ⅱ类（良性，进入随访流程）、Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型性，3个月重复穿刺，可联合分子检测辅助判断）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，建议行腺叶切除）、Ⅴ类（可疑恶性，手术治疗）、Ⅵ类（恶性，按恶性分层方案诊疗）。■分子检测应用指征：仅对BethesdaⅢ/Ⅳ类结节行BRAFV600E、RAS、TERT启动子、RET/PTC重排检测，存在2个及以上高危基因突变共突变者，恶性概率>95%，建议手术；无突变者恶性概率<6%，可随访观察。严禁对BethesdaⅡ类良性结节常规开展分子检测，其卫生经济学效价比<1:20。四、良性结节的干预与随访90%以上的甲状腺结节为良性，干预核心目标是缓解压迫症状、避免过度医疗，禁止对无症状良性结节行预防性手术或消融治疗。1.干预指征分层■必须干预：满足任意1项即可启动干预：结节直径≥4cm伴明确气管/食管压迫症状（活动后憋气、吞咽梗阻感、体位性刺激性咳嗽）、结节位于胸骨后/纵隔内、合并毒性结节性甲亢经内科治疗12周无缓解、随访过程中结节进行性增大（12个月内体积增大≥50%，或直径增长≥20%且绝对值≥2mm）。■可干预：存在强烈美容需求、经心理评估证实因结节存在严重焦虑情绪的患者，可在充分告知利弊后选择微创干预。2.干预方式选择优先级■合并毒性结节性甲亢者：优先选择放射性碘131治疗；无碘131治疗条件时，可选择手术切除。■囊性成分占比≥70%的结节：优先选择超声引导下无水乙醇硬化治疗，单次治疗囊腔闭合率可达85%以上。■实性良性结节符合干预指征者：优先选择腔镜/开放甲状腺部分切除术，尽可能保留正常甲状腺组织。■有美容需求、不耐受手术者：可选择超声引导下热消融治疗，消融前必须经2次FNA证实为良性——严禁未取得明确良性病理结果直接行消融治疗，否则未被识别的恶性结节消融后会出现肿瘤残留、淋巴结转移灶遗漏，复发风险升高40%以上，且消融后组织粘连会使二次手术的喉返神经损伤概率提升3倍。3.严禁的干预行为■对直径<2cm、无症状、C-TIRADS3类及以下的良性结节行手术、消融、硬化等有创干预。■推荐患者长期服用无明确循证依据的中成药、膳食补充剂“消除结节”；不常规推荐左甲状腺素抑制治疗缩小良性结节——据国内多中心队列数据，将TSH抑制至<0.1mIU/L时结节缩小率仅为17%，但患者房颤发生率、绝经后女性骨质疏松发生率分别升高32%、27%，收益远低于风险。4.随访规范■C-TIRADS2类结节：每24个月复查1次甲状腺超声+TSH，连续2次检查无变化可延长至每3~5年复查。■C-TIRADS3类结节：每12个月复查1次甲状腺超声+TSH，连续5年随访结节无大小、形态变化，可延长至每2~3年复查。■随访过程中若结节C-TIRADS分级升高≥1级，按对应分级的穿刺/处置要求执行。五、分化型甲状腺癌的分层诊疗甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性肿瘤的85%以上，存在明确的惰性亚型与侵袭性亚型差异，必须采取分层治疗策略，杜绝“一刀切”的全甲状腺切除方案。1.恶性结节危险度分层■低危组：满足所有条件：肿瘤直径≤1cm、单灶、无甲状腺被膜侵犯、无淋巴结/远处转移、无BRAFV600E+TERT启动子共突变、病理亚型非高细胞/柱状细胞/弥漫硬化型。■中危组：满足任意1项：肿瘤直径1~4cm、多灶、存在显微镜下被膜侵犯、中央区淋巴结转移（转移数≤3枚且最大径<0.2cm）、仅存在BRAFV600E单突变。■高危组：满足任意1项：肿瘤直径>4cm、存在肉眼可见的气管/喉返神经/食管侵犯、颈部淋巴结转移数≥5枚或转移灶最大径≥2cm、存在远处转移、存在BRAFV600E+TERT启动子共突变、病理亚型为高细胞/柱状细胞/弥漫硬化型。2.分层处置原则■低危组（微小乳头状癌）：优先采取主动监测，初始监测频率为每6个月复查甲状腺超声+TSH，连续2年无进展（大小无增长、无新出现的淋巴结转移）可延长至每12个月复查；若患者存在严重焦虑、或随访12个月内结节直径增长≥3mm，可行单侧甲状腺腺叶+峡部切除术，严禁行预防性全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫。■中危组：必须行单侧腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，术后根据淋巴结转移数量决定是否行碘131清甲治疗，无需常规行预防性侧颈淋巴结清扫。■高危组：必须行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，术前经穿刺证实侧颈淋巴结转移者加做治疗性侧颈淋巴结清扫；术后常规行碘131清甲治疗，TSH抑制目标控制在<0.1mIU/L维持5年，无复发迹象可调整抑制强度。3.术后TSH抑制目标■低危组术后：TSH控制在0.5~2.0mIU/L，维持5年无复发可调整至普通人群参考范围，无需服用超生理剂量的左甲状腺素——TSH过度抑制的演化路径为：左甲状腺素剂量超生理需要量→TSH长期<0.1mIU/L→心肌收缩力持续升高、骨转换速率加快→触发房颤发作、绝经后女性腰椎骨密度T值每年下降0.08→5年以上骨质疏松性骨折风险升高2.1倍。■中危组术后：TSH控制在0.1~0.5mIU/L维持5年，无复发迹象调整至0.5~2.0mIU/L。■高危组术后：前5年TSH控制在<0.1mIU/L，5年无复发转移调整至0.1~0.5mIU/L。六、特殊场景鉴别处置结节评估中存在多种易混淆的特殊场景，必须严格鉴别诊断，避免将炎性结节、增生结节误判为恶性。1.桥本甲状腺炎背景下的结节：TPOAb滴度高于参考上限10倍以上、甲状腺弥漫性低回声背景下的边界不清结节，FNA假阳性率可达12%，需结合超声造影评估：造影呈均匀等增强者判定为良性增生结节，不安排穿刺，每12个月随访即可。2.伴钙化的结节：微钙化（直径<1mm的点状强回声，无彗星尾伪像）为明确恶性征象；粗大钙化（直径≥1mm）、边缘环形钙化无局部连续性中断者，恶性概率<3%，不列为穿刺指征。3.影像检查偶发结节：经CT/MRI/PET-CT检查意外发现的甲状腺结节，必须补充高分辨率甲状腺超声按C-TIRADS分层评估，不得仅凭非超声影像报告直接判定结节性质或安排有创干预。4.妊娠期发现的结节：除高度怀疑恶性伴淋巴结转移者可在妊娠中期（4~6个月）行穿刺评估外，其余结节均待分娩后6周再行评估，禁止妊娠期行甲状腺结节手术或消融治疗。七、质量控制与追溯要求甲状腺结节诊疗的全流程必须留存可追溯的记录，杜绝不规范操作引发的漏诊或过度医疗事件。1.记录留存要求■超声报告必须留存结节纵切面、横切面、彩色血流图、对应区域淋巴结图像共不少于4张，明确标注C-TIRADS分级，无分级的超声报告视为不合格报告。■FNA操作必须留存穿刺过程记录、细胞学涂片标本15年，病理报告需明确标注Bethesda分类。■手术患者的术后病理必须记录肿瘤大小、被膜侵犯情况、淋巴结转移数目、切缘情况，留存大体标本照片。2.异常复盘机制■随访中发现FNA假阴性（穿刺判为良性、后续随访证实为恶性）的病例，需在确诊后2周内由超声科、病理科联合复盘，明确是取材不足还是判读误差，形成复盘记录纳入科室质量档案。■存在过度诊疗情形（对符合保守观察指征的良性/低危结节行手术/消融治疗）的病例，由科室医疗质量小组核查术前评估流程，将过度诊疗病例纳入主诊医师绩效考核，与职称评审、处方权授予挂钩。3.患者告知要求：所有选择主动监测的低危微小乳头状癌患者、选择微创干预的良性结节患者，必须签署书面知情同意书，明确告知疾病风险、干预利弊、随访要求，留存沟通记录。附件1：甲状腺结节初诊评估检查表（可直接打印使用）评估项目内容勾选结果判定高危因素□头颈部放射接触史□甲状腺癌家族史□既往甲状腺恶性肿瘤病史□触及颈部硬结伴声嘶□无高危因素必查检验TSH结果：____mIU/L；异常者加做：□FT3/FT4□TPOAb/TgAb□核素显像超声检查C-TIRADS分级：□1类□2类□3类□4a类□4b类□4c类□5类；结节最大径：__mm；恶性征象数：__项；淋巴结状态：□正常□异常处置决策□常规随访（随访间隔：____个月）□FNA检查□手术评估□良性结节干预医师签字：__日期：__附件2：甲状腺结节随访记录单随访次数随访日期超声C