慢性肾脏病诊疗指南（2026版）

慢性肾脏病诊疗指南（2026版）一、适用范围本指南为全国各级医疗机构肾内科医师、全科医师、慢病管理护士、规培医师提供可直接落地的慢性肾脏病（CKD）筛查、诊断、治疗、转诊、随访全流程操作标准，核心目标是降低CKD漏诊率、延缓肾功能进展、减少终末期肾病（ESRD）发生率、降低CKD相关心血管死亡风险，所有条款均有循证医学证据支撑，无证据支持的经验性方案已全部剔除。二、定义、分期与风险分层CKD的诊断与分期是后续所有治疗决策的核心依据，禁止仅靠单次血肌酐升高直接诊断CKD。1.诊断标准：肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能障碍、组织学异常、影像学结构异常、肾移植病史）或估算肾小球滤过率（eGFR）<602.eGFR计算规则：必须采用中国人群校正的CKD-EPI2021公式，该公式对国人肾功能评估的偏差比传统MDRD公式降低32%（据2024年全国肾脏病流行病学调查数据），公式如下：e其中Scr为血清肌酐（单位：μmol/L），κ值女性为61.9、男性为79.6，α值女性为-0.329、男性为-0.411。禁止单独采用血清肌酐数值直接判断肾功能，避免老年、肌肉量减少、营养不良人群的肾功能误判。3.GFR分期标准GFR分期eGFR范围（ml/min/1.73m2分期描述G1≥90肾功能正常或升高G260~89肾功能轻度下降G3a45~59肾功能轻中度下降G3b30~44肾功能中重度下降G415~29肾功能重度下降G5<15终末期肾病（ESRD）4.白蛋白尿分期标准（以尿白蛋白/肌酐比值UACR为判定依据，留取清洁中段晨尿检测）白蛋白尿分期UACR范围（mg/g）分期描述A1<30正常至轻度升高A230~300中度升高（微量白蛋白尿）A3>300重度升高（大量白蛋白尿）5.进展风险分层：结合GFR与白蛋白尿分期判定，高风险及以上患者必须纳入专科慢病管理：■低风险：G1-G2+A1■中风险：G1-G2+A2、G3a+A1■高风险：G1-G2+A3、G3a+A2、G3b+A1■极高风险：G3a+A3、G3b+A2-A3、G4-G5任意白蛋白尿分期风险演化路径：持续高风险状态→肾小球内高压、肾间质纤维化→eGFR年下降速率超过2 三、筛查与诊断流程CKD起病隐匿，80%以上早期患者无明显症状，主动筛查是降低漏诊率的唯一手段。1.筛查责任主体：社区卫生服务中心/乡镇卫生院全科医师为辖区高危人群筛查第一责任人，筛查完成率纳入国家基本公共卫生服务考核指标，要求2027年前高危人群筛查覆盖率≥90%。2.必须筛查人群：■糖尿病病史≥5年、高血压病程≥10年患者■长期（≥3个月）服用非甾体类抗炎药、含马兜铃酸药物、免疫抑制剂人群■自身免疫病（系统性红斑狼疮、血管炎、紫癜性肾炎）、慢性尿路感染、梗阻性肾病患者■有CKD家族史、肥胖（BMI≥28）、高尿酸血症（血尿酸≥480μmol/L）人群■年龄≥65岁人群3.筛查频率与项目：上述人群必须每年完成1次筛查，项目包含：尿常规+UACR、血清肌酐（计算eGFR）、肾脏超声，单次UACR或eGFR异常者需在3个月内重复检测2次，2次及以上异常方可判定为持续性肾脏损伤。留尿前24小时禁止剧烈运动、发热、尿路感染，避免一过性蛋白尿导致过度诊断。4.诊断路径：1.筛查异常者首先排查AKI诱因（肾毒性药物、血容量不足、尿路梗阻），存在诱因者先去除诱因，1周后复查肾功能2.排除AKI后，根据eGFR、UACR完成分期与风险分层3.G3a及以下、无大量蛋白尿患者可在基层管理；G3b及以上、A3期患者1周内转诊至肾内科专科明确病因。四、分期分层治疗策略所有治疗方案的核心目标是将eGFR年下降速率控制在1 4.1生活方式干预（适用于所有分期患者）生活方式干预是所有治疗的基础，其降尿蛋白、延缓肾功能进展的效果不劣于单药治疗。•钠盐摄入：每日食盐摄入量严格控制在5g以内（约1个啤酒瓶盖容量，相当于钠2000mg），禁止食用腌制品、酱菜、加工肉制品，烹饪时使用2g限盐勺量化，禁止以酱油、鸡精、味精替代食盐（10ml酱油约含1.6g盐）。•蛋白质摄入：CKDG1-G2期0.8∼1.0 g/kg体重/天，G3-G5非透析期0.6∼•运动：每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、太极拳、平地骑车），每次30分钟，运动时心率控制在（170-年龄）次/分以内；严禁剧烈力量训练导致横纹肌溶解加重肾损伤。•体重管理：维持BMI在18.5∼•戒烟限酒：必须完全戒烟（包括二手烟），男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，禁止饮用高度白酒。4.2药物治疗核心规则1.降压治疗：所有CKD患者血压目标值为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，用药分层规则：■优先方案：合并UACR≥30mg/g的患者优先选用ACEI/ARB类药物，滴定至患者可耐受的最大靶剂量；用药机理为扩张出球小动脉、降低肾小球内压、减少尿蛋白排泄。■备选方案：存在双侧肾动脉狭窄、妊娠、eGFR<15■严禁：未监测血钾、血肌酐直接起始ACEI/ARB治疗；起始用药后2周内必须复查血钾与血肌酐，若血肌酐升高幅度超过基线30%需立即停药排查肾动脉狭窄、血容量不足等诱因；血钾≥5.5mmol/L时必须停用ACEI/ARB。2.降糖治疗：糖尿病合并CKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为7.0%~7.5%，75岁以上、有低血糖史、合并严重心脑血管并发症的患者可放宽至7.5%~8.0%；严禁严格控糖导致低血糖（血糖<3.9mmol/L会使心肌缺血、脑损伤风险升高4倍）。用药分层规则：■优先方案：eGFR≥20■备选方案：eGFR<20ml/min/1.73m²的患者选用胰岛素、格列奈类等肾安全性高的降糖药，按eGFR水平调整剂量。■严禁：eGFR<30ml/min/1.73m²时使用二甲双胍，避免乳酸酸中毒风险。3.降尿酸治疗：CKD合并高尿酸血症患者血尿酸目标值为<360μmol/L（有痛风发作者<300μmol/L），优先选用非布司他抑制尿酸生成，eGFR<30ml/min/1.73m²时按半剂量起始；严禁使用苯溴马隆等促尿酸排泄药物（存在肾结石、肾功能重度下降患者会加重肾损伤）。4.3肾脏替代治疗准备eGFR<20ml/min/1.73m²的患者必须启动替代治疗准备，严禁到出现尿毒症急症时才临时干预（急症启动透析患者的死亡率比计划性透析患者高2.7倍，据2024年全国血液净化登记数据）。•宣教时机：eGFR<20ml/min/1.73m²时由专职护士完成1对1宣教，讲解血液透析、腹膜透析、肾移植三种方式的适应症、费用、预后，患者与家属共同选择治疗方式。•通路建立：预计6个月内需要透析的患者，优先提前建立自体动静脉内瘘（内瘘成熟需要4~8周，可避免临时中心静脉置管导致的血管损伤、感染风险）；存在腹腔粘连、腹部皮肤感染、严重慢阻肺等腹膜透析禁忌症的患者建立动静脉内瘘；选择腹膜透析的患者提前2周完成腹膜透析置管。•替代治疗启动指征：eGFR<10ml/min/1.73m²（糖尿病患者<15ml/min/1.73m²），或出现难以纠正的高钾血症、心衰、尿毒症脑病、消化道症状时启动透析。五、常见并发症管理CKD并发症是导致患者死亡、进入透析的核心原因，所有并发症管理必须设定量化目标、明确处置流程。5.1肾性贫血•控制目标：血红蛋白（Hb）110~120g/L，严禁超过130g/L，过高会增加血栓、心脑血管事件风险。•处置分层：◦优先方案：首先评估铁储备，维持铁蛋白100~500ng/ml、转铁蛋白饱和度20%~30%；非透析患者优先选用口服铁剂（琥珀酸亚铁0.2g每日3次，餐中服用减少胃肠道刺激），透析患者优先选用静脉铁剂。◦备选方案：铁储备达标后Hb仍未达标者，加用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）或促红细胞生成素；促红素初始剂量按每周80~120IU/kg分2~3次给药。◦严禁：未排查铁缺乏直接使用大剂量促红素，会导致纯红细胞再生障碍性贫血风险升高4倍；每次使用促红素前必须监测血压，血压≥160/100mmHg时暂缓给药，避免诱发高血压脑病。•监测频率：未达标患者每2周查1次血常规，达标患者每月查1次；每3个月评估1次铁代谢指标。5.2慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）•风险演化路径：持续高磷血症→血管平滑肌细胞转分化为成骨样细胞→冠状动脉、主动脉钙化→心肌缺血、心衰→心血管死亡风险升高2.3倍。•控制目标：血磷：G3a-G5非透析期0.87~1.45mmol/L，透析患者1.13~1.78mmol/L；血钙2.1~2.5mmol/L；全段甲状旁腺激素（iPTH）：G3a-G4期为正常上限2~9倍，透析患者150~300pg/ml。•处置分层：◦优先方案：首先进行饮食限磷，每日磷摄入量控制在800~1000mg，优先选择植物来源磷，避免加工食品中的无机磷添加剂（火腿肠、碳酸饮料、速冻食品中无机磷的吸收率接近100%）；餐中服用非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）。◦备选方案：血钙偏低、无血管钙化证据的患者可选用含钙磷结合剂（碳酸钙）；iPTH持续>300pg/ml时加用拟钙剂或小剂量活性维生素D。◦严禁：高钙血症患者使用含钙磷结合剂，会加重血管钙化；使用活性维生素D期间必须每2周监测血钙、血磷，避免出现高钙危象。5.3高钾血症•分级处置标准：◦轻度：血钾5.5~5.9mmol/L，立即停用升钾药物（ACEI/ARB、保钾利尿剂、中成药），予低钾饮食，口服降钾树脂，24小时后复查血钾。◦中度：血钾6.0~6.4mmol/L，予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推稳定心肌细胞膜，胰岛素+葡萄糖静滴促进钾离子内移，口服降钾药物，每6小时复查1次血钾。◦重度：血钾≥6.5mmol/L伴心电图异常（T波高尖、QRS波增宽），立即按中度处置流程给药，同时准备紧急血液透析，2小时内将血钾降至6.0mmol/L以下。•严禁：高钾血症患者食用香蕉、橙子、海带、土豆等高钾食物，禁止使用低钠盐（低钠盐中含氯化钾，会升高血钾）。5.4代谢性酸中毒•控制目标：维持血碳酸氢根≥22mmol/L。•处置方案：血碳酸氢根<22mmol/L时口服碳酸氢钠片，每次1~2g，每日3次；<18mmol/L时静脉补充碳酸氢钠，逐步纠正酸中毒，严禁快速补碱导致碱中毒、低钾血症。六、双向转诊指征建立“基层首诊、专科诊疗、双向转诊”的分级诊疗模式，明确转诊触发条件、对接流程，避免患者来回奔波。1.紧急转诊（24小时内完成，首诊医师负责对接上级医院急诊绿色通道）：■48小时内eGFR下降超过基线25%（急性肾损伤）；■血钾≥6.5mmol/L伴心电图异常；■严重肺水肿、难治性高血压（血压≥180/120mmHg伴头痛、意识模糊）；■尿毒症脑病、持续性呕吐、消化道大出血。■转诊前预处理：血钾≥6.5mmol/L者先予葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖静推；急性肺水肿者先予吸氧、利尿、扩血管处理，转诊途中持续监测生命体征。2.常规转诊（1周内完成）：■eGFR<30ml/min/1.73m²需评估肾脏替代治疗方案；■24小时尿蛋白定量≥3.5g伴水肿、低蛋白血症（肾病综合征范围蛋白尿）；■肾性贫血、CKD-MBD经规范治疗3个月未达标；■3个月内eGFR下降超过15%（肾功能快速进展）；■原因不明的CKD需行肾穿刺活检明确病理。3.下转指征（病情稳定后转回基层医疗机构长期管理）：■CKDG1-G3a期，病因明确、治疗方案确定、指标持续达标3个月以上；■维持性透析患者病情稳定，无严重并发症，可在基层透析中心完成规律透析；■肾移植术后6个月，移植肾功能稳定、无排斥反应。■下转时上级医院必须出具书面治疗方案，明确随访频率、药物调整规则、再次转诊触发条件。七、随访与质量控制7.1随访频率与内容随访责任人为经培训的慢病管理护士与全科/专科医师，不同风险层级患者执行差异化随访方案，禁止所有患者“一刀切”按季度随访：患者分层随访频率必查项目低风险（G1-G2+A1）每6个月1次血压、UACR、eGFR中风险（G1-G2+A2、G3a+A1）每3个月1次血压、UACR、eGFR、血常规、血钾高/极高风险非透析（G3b-G5、A3）每1~2个月1次血压、UACR、eGFR、血常规、血钾、血钙、血磷、碳酸氢根，每3个月查iPTH、铁代谢维持性透析患者每月1次常规检查，每3个月1次全面评估每月查血常规、生化、铁代谢；每3个月查iPTH、心脏超声、透析充分性指标每次随访时，护士需对患者进行15分钟针对性宣教，宣教后患者需复述核心要点（每日盐摄入量、禁忌药物、异常症状识别），掌握率需达到100%，未掌握患者1周内追加1次电话随访复训。7.2质量控制考核指标各级医疗机构每季度开展1次CKD诊疗质量自查，指标未达标的科室需分析原因、制定整改措施，整改结果纳入科室绩效考核：1.高危人群CKD筛查覆盖率≥90%2.CKD患者血压达标率（<130/80mmHg）≥70%3.G3b及以上患者肾性贫血达标率（Hb110~120g/L）≥60%4.透析患者血磷达标率≥50%5.维持性透析患者自体动静脉内瘘使用率≥80%6.紧急转诊患者24小时内对接完成率100%八、用药安全红线所有CKD患者就诊时必须主动告知医师自身肾功能情况，执行以下用药禁忌：•严禁自行服用非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等），累计服用超过3天会导致肾髓质缺血、急性肾损伤；•严禁服用含马兜铃酸的中草药（关木通、广防己、青木香、天仙藤）及不明