临床肺弥漫性微小结节影像诊断思路

两肺弥漫微小结节影像诊断思路弥漫微小结节直径小于3mm的微结节首先明确分布方式①Centrilobular小叶中央性②Random/miliary随机分布③Perilymphatic淋巴管周围小叶中央性随机分布淋巴管周窗次级肺小叶由结缔组织分隔围绕的最小肺单位，通常含有≤12个肺腺泡（范围：3-24），呈不规则多面体（肺周：长立方体或锥体形；肺中央：六角形或多边形），直径约1-2.5cm小叶核心：小叶细支气管、肺小动脉和淋巴管小叶间隔（结缔组织间隔）：静脉、淋巴管TerminalbronchiolePulmonaryPulmonaryarteriolevenuleLymphaticvesselElasticRespiratoryconnectivebronchiole<>tissueAlveolarductsPulmonary(alveolar)capillaryAlveolarVisceralsacpleuraAlveoli小叶中央性定义：以次级肺小叶的细支气管血管核心为中心的异常CT：细支气管炎和血管结节（实性或磨玻璃、树芽征、胸膜下不受累）细支气管炎其他表现：马赛克征、空气潴留、支气管壁增厚、支气管扩张血管结节其他表现：肺动脉干增宽、右心衰小叶中央性树芽征正常人细支气管菲薄，CT上难以显示在小气道炎症性疾病，细支气管增厚或被堵塞CT表现为结节，即为树芽征胸膜下不受累BronchiolarDiseaseBronchiolesPulmonaryarteriesInterlobularsepta1cmTree-in-Bud随机分布

CT√大量、双侧、离散、边界清晰的肺微小结节随机（弥漫性、均匀）分布；与次级肺小叶结构无关淋巴管周围分布轴向间质支气管血管束周围支气管周围（支气管壁）增厚血管周围增厚/结节：pipecleaner小叶中心结节/微结节外周间质胸膜下（胸膜和叶间裂）结节性胸膜增厚胸膜假性斑块（微结节聚集）小叶间隔串珠样或光滑增厚PeribronchovascularnodulesInterlobularseptumSubpleural1cmnodules淋巴管周围分布小叶中心、支气管血管束周围、小叶间隔、胸膜/叶间裂下光滑或结节状增厚其它征象很多疾病中，多种分布方式同时存在，鉴别诊断困难，需结合其他征象结节：大小范围，均匀性，外周/中央，上叶/下叶，背侧/腹侧，实性/磨玻璃，钙化较大结节/肿块，实变、磨玻璃影胸膜，胸腔积液纵隔、肺门淋巴结增大、钙化小叶中央性疾病谱细支气管炎感染性/吸入性/呼吸性/滤泡性细支气管炎过敏性肺炎血管炎：赋形剂肺病、肿瘤栓塞其他：胆固醇肉芽肿、肺毛细血管瘤感染性细支气管炎呼吸性细支气管炎（吸烟史）小叶中心（实性/磨玻璃）、树芽征支气管壁增厚、磨玻璃/实变影小叶中心结节（磨玻璃）、上叶为著、支气管壁增厚、小叶中心性肺气肿随机分布疾病谱血源性转移：甲状腺和肾细胞癌、黑色素瘤、肺腺癌血源性感染：结核、真菌感染急性粟粒性肺结核急性血行播散所致的爆发性感染，常见于免疫抑制患者及儿童临床症状：虚弱、乏力、体重下降不明原因发热缺乏呼吸道症状PPD试验及痰检通常为阴性，未治疗死亡率100%，早期适当治疗，死亡率<10%急性粟粒性肺结核微结节：随机分布直径<5mm，大小均匀上叶、下叶分布均匀其他征象不会融合成结节/肿块病例F-63岁，因“双下肢浮肿1年，加重伴发热2天”入院患者既往肾病综合征、糖尿病史，2天前患者无明显诱因感双下肢水肿加重，伴有发热2022-04-112022-04-16病例随机分布为主小叶间隔无明显增厚，结节随机分布，大小均匀肺腺癌粟粒性转移粟粒性转移是非小细胞肺癌转移的罕见方式，仅占1-2%通常发生于EGFR突变阳性腺癌患者，尤其是19外显子缺失，偶见于ALK重组突变及ROS基因融合突变发生原因尚不清楚，可能与血源性转移及血管生成相关粟粒结节大小不等，直径可达1cm淋巴管周围分布疾病谱常见结节病尘肺（矽肺和煤工肺）癌性淋巴管炎淋巴样间质性肺炎罕见轻链沉淀粉样变性积病结节病不明原因的以多器官的非干酪样坏死性肉芽肿为特征的系统性疾病免疫介导的疾病，抗原驱动的CD4（+）T细胞激活、趋化因子驱动的活化T细胞向肺部聚集，局部吞噬细胞积累、肉芽肿形成超过90%的病例肺和纵隔受累，可累及皮肤、眼、关节、肝、脾、心脏、泌尿生殖系统等症状：无症状、咳嗽、呼吸困难、疲乏糖皮质激素为主要治疗药物，治疗后易复发结节病微小结节淋巴管周围分布（最常见疾病）肺门支气管血管周围和胸膜下结节多见小叶中央或者小叶间隔结节较为少见结节大小mm~1cm或者更大多边界清晰，分布上叶为主其他征象双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大（>95%）随着病程延长，淋巴结钙化几率增高肉芽肿（小于0.4mm）融合后可形成1-4cm的结节/肿块（15-25%患者），边界不规则伴周围卫星灶一星系征实变（10-20%）、磨玻璃影（40%）肺纤维化（20%）病例F-54岁，反复咳嗽伴胸闷5月余患者5月余前无明显诱因下出现咳嗽,干咳为主,伴胸闷,胸部CT提示两肺感染性病变，左侧大量胸腔积液，两肺散在结节，胸腔穿刺术提示渗出液，病理未见肿瘤细胞2020-04-02病例淋巴管周围分布为主胸膜下间质增厚/结节、双侧肺门周围支气管血管间质明显增厚尘肺尘肺：肺尘埃沉着病，可分为无机尘肺和有机尘肺（农民肺、棉花肺）矽肺：尘肺中最常见、进展最快的类型，吸入结晶二氧化硅或二氧化硅沉积、粉尘在呼吸道细支气管中，通过巨噬细胞和淋巴管去除，去除缓慢，暴露后10-30年出现异常，结核风险增高矽肺病理二氧化硅颗粒沿着细支气管，小血管和淋巴管沉积携带二氧化硅颗粒的巨噬细胞进入肺门/纵隔淋巴结并形成肉芽肿症状：无症状、咳嗽咳痰、呼吸困难尘肺微小结节：淋巴管周围分布小叶中央及胸膜下分布为著（颗粒物质容易在该区域沉积）胸膜下结节聚集形成假性胸膜斑肺门周围支气管血管间质和小叶间隔结节少见直径2-5mm，分布较均匀上叶及背侧多见，右侧>左侧，其他征象：矽肺患者，结节可钙化，肺门或纵隔淋巴结蛋壳样钙化结节聚集形成肿块，边界不规则，周围气肿，可形成空洞慢性间质性肺炎尘肺类型单纯或慢性尘肺病：结节<1cm，上叶为著，常伴有肺门/纵隔淋巴结肿大复杂性尘肺病（PMF）：结节合并成较大的病>1cm急性硅蛋白沉积病：类似于肺泡蛋白沉积病，在重粉尘暴露后几周内发展慢性间质性肺炎：肺纤维化病例M-55岁，因“发现两肺结节4月”入院患者2022-3-1体检行胸部CT，发现两肺结节，既往采石场工作二十余年2022-03-012022-07-14病例MIP示胸膜及叶间裂受累，假性胸膜斑形成肺门支气管血管束未见增粗淋巴管周围分布为主小叶间隔无明显增厚，MIP示树芽征、小叶中央结节，大小尚均匀癌性淋巴管炎继发于肿瘤栓子的淋巴通路激活或者直接播散至淋巴结大多数继发于腺癌，可以单侧（50%），双侧，局灶，弥漫，单侧常见于肺癌CT小叶间隔、支气管血管周围、结节或光滑增厚次级肺小叶结构正常转移性肺结节、原发灶肿瘤纵隔/肺门淋巴结肿大胸腔积液病例M-53岁，咳嗽、咳痰1月余患者1月来出现咳嗽，咳痰，痰不易咳出，夜咳明显，声音嘶哑，平卧及活动后胸闷气喘，无发热。无畏寒寒战，无乏力大汗，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无胸闷胸痛2022-08-252022-08-26病例淋巴管周围为主+随机分布胸膜、叶间裂不规则及结节状增厚左肺上叶（单侧）肺门支气管血管束显著增粗，余稍增粗左肺上叶小叶间隔增厚，随机、小叶间隔结节两肺弥漫微小结节有胸膜结节无胸膜结节