2026年乡镇卫生院病历书写考试题附答案

2026年乡镇卫生院病历书写考试题附答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料只能使用蓝黑或碳素墨水，不能用圆珠笔。2.门诊病历书写中错误的是（）A.应及时书写B.急诊病历在接诊后1小时内完成C.门诊病历可由实习医师书写，上级医师签名确认D.门诊复诊病历应记录前次就诊后的病情变化和治疗反应E.门诊病历应简明扼要记录病史要点、诊疗经过、重要检查结果及处理意见等答案：B。解析：急诊病历应在接诊后10分钟内完成，而不是1小时。3.首次病程记录的时间要求是（）A.患者入院8小时内完成B.患者入院12小时内完成C.患者入院24小时内完成D.患者入院48小时内完成E.随时完成答案：A。解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.系统回顾E.病情的发展与演变答案：D。解析：系统回顾是个人史、既往史等之后单独的一项内容，不属于现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变等。6.手术记录应当在术后（）完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。7.病程记录的时间要求，下列说法错误的是（）A.首次病程记录应在患者入院8小时内完成B.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次C.对病重患者，至少2天记录一次病程记录D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录E.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录答案：E。解析：对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录，不是5天。8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业、会诊时间及会诊医师签名等E.会诊申请单由申请科室医师书写，不须上级医师审核签名答案：E。解析：会诊申请单由申请科室医师书写，须经上级医师审核签名。9.死亡记录应在患者死亡后（）完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。10.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.以上都是E.以上都不是答案：D。解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，ABC选项均正确。11.下列哪种情况不需要书写病程记录（）A.患者病情变化B.患者接受特殊检查或治疗C.患者请假外出D.患者病情稳定，无任何不适E.上级医师查房意见答案：D。解析：即使患者病情稳定，但仍需按照规定至少3天记录一次病程记录，而病情稳定无任何不适也可能存在潜在变化等需要记录的情况。病情变化、接受特殊检查或治疗、患者请假外出、上级医师查房意见等都需要书写病程记录。12.下列关于出院记录的描述，错误的是（）A.出院记录应在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.出院诊断应与入院诊断完全一致D.出院医嘱应包括注意事项、复诊时间、带药情况等E.出院记录一式两份，一份交患者或家属，一份存入病历答案：C。解析：出院诊断可能与入院诊断不同，因为在诊疗过程中可能明确了新的诊断或修正了入院时的诊断。13.下列哪项不属于病历的保管期限（）A.5年B.15年C.30年D.永久保存E.以上都属于答案：A。解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；涉及重大医疗纠纷、医疗事故及法律诉讼等的病历应永久保存。14.病历中关于过敏史的记录，以下正确的是（）A.只记录有明确过敏的药物B.记录所有曾使用过的药物及是否过敏C.无需记录食物过敏情况D.只记录严重过敏反应的药物E.对于从未使用过的药物不用记录过敏情况答案：B。解析：病历中过敏史应记录所有曾使用过的药物及是否过敏，同时也应记录食物等其他过敏情况，对于从未使用过的药物可记录“未用”等情况。15.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者本人或其代理人可以申请复印病历B.医疗机构应在收到申请后7个工作日内予以答复C.可以复印的病历包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）等D.复印病历应按照规定收取工本费E.复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记答案：B。解析：医疗机构应在收到申请后24小时内予以答复，不是7个工作日。16.一份完整的住院病历，不包括以下哪项（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.门诊病历E.护理记录答案：D。解析：一份完整的住院病历包括体温单、医嘱单、手术同意书、护理记录等，门诊病历不属于住院病历范畴。17.以下关于病历书写中使用术语的要求，正确的是（）A.可以使用俗语、俚语B.可以随意使用简称C.应使用医学术语，力求准确D.采用地方通用的医学词汇E.能用英文缩写就用英文缩写答案：C。解析：病历书写应使用医学术语，力求准确，不能使用俗语、俚语，不能随意使用简称，也不能单纯采用地方通用的医学词汇，英文缩写应使用通用的且无歧义的。18.关于上级医师查房记录，以下说法错误的是（）A.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容可以简单概括D.上级医师查房记录应注明上级医师的姓名、专业技术职务E.上级医师查房记录应在查房后及时完成答案：C。解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容应详细、全面，不能简单概括。19.下列关于输血记录的描述，错误的是（）A.输血记录应包括输血时间、输血量、血型、血制品名称等B.输血过程中应记录患者的反应C.输血结束后不需要记录D.输血记录应在病历中体现E.输血不良反应记录应详细描述症状及处理情况答案：C。解析：输血结束后需要记录患者输血后的情况，如有无不良反应等。20.病历书写中，对于出生日期与年龄的记录，以下正确的是（）A.只记录出生日期即可B.只记录年龄即可C.出生日期与年龄应同时记录，年龄应写实足年龄D.儿童患者只需记录年龄，无需记录出生日期E.老年人可只记录大致年龄答案：C。解析：病历书写中出生日期与年龄应同时记录，年龄应写实足年龄。儿童、老年人等都应准确记录出生日期和年龄。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的意义包括（）A.医疗、教学和科研工作的基本资料B.医院管理的重要信息C.患者健康档案的重要组成部分D.医疗纠纷和法律诉讼的重要依据E.衡量医疗质量和医务人员业务水平的重要标志答案：ABCDE。解析：病历书写是医疗、教学和科研工作的基本资料；是医院管理的重要信息；是患者健康档案的重要组成部分；是医疗纠纷和法律诉讼的重要依据；也是衡量医疗质量和医务人员业务水平的重要标志。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。解析：现病史包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等内容。3.下列属于病历书写中“合理用药”要求的有（）A.严格掌握用药指征B.选择合理的药物剂型和给药途径C.按照规定控制药物剂量和疗程D.联合用药应合理，避免药物相互作用产生不良后果E.使用贵重药品无需说明理由答案：ABCD。解析：使用贵重药品需要说明理由，严格掌握用药指征、选择合理的药物剂型和给药途径、按照规定控制药物剂量和疗程、联合用药应合理，避免药物相互作用产生不良后果都属于合理用药的要求。4.下列关于手术同意书的描述，正确的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.患者或其近亲属签署同意手术的意见后，还需经治医师和上级医师签名D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施E.手术同意书一旦签署，不得更改答案：ABCD。解析：在特殊情况下手术同意书是可以更改的，如患者病情发生重大变化等，经再次告知患者或其家属相关情况后可重新签署等。ABCD选项关于手术同意书的描述均正确。5.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。6.下列哪些情况需要在病历中详细记录（）A.患者发生跌倒B.患者拒绝治疗C.患者自行离院D.患者病情突然加重E.患者对治疗方案提出疑问答案：ABCDE。解析：患者发生跌倒、拒绝治疗、自行离院、病情突然加重、对治疗方案提出疑问等情况都需要在病历中详细记录，以便准确反映患者状况和诊疗过程。7.病历中关于诊断的书写要求有（）A.疾病诊断应规范、准确B.主要诊断选择应遵循相关原则C.诊断应按照主次顺序排列D.初步诊断与入院诊断不一致时，应在确诊后及时修改E.诊断应使用中文，不得使用外文缩写答案：ABCD。解析：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，所以E选项错误。ABCD关于病历中诊断书写要求的描述正确。8.以下属于护理记录内容的有（）A.患者的生命体征B.出入量C.病情观察情况D.护理措施及效果E.患者的心理状态答案：ABCDE。解析：护理记录内容包括患者的生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果、患者的心理状态等。9.关于病历的保管与查阅，正确的是（）A.医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历的保管工作B.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历C.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助D.患者本人或其代理人可以申请复印或复制病历资料E.病历可以外借，但需办理借阅手续答案：ABCD。解析：病历一般不外借，以保证病历的完整性和安全性，所以E选项错误。ABCD关于病历保管与查阅的描述正确。10.病历书写中，对于签名的要求有（）A.各项记录均需有书写医师签名B.实习医师书写的病历，应有上级医师签名确认C.签名应清晰可辨D.可以使用笔名或化名E.签名应签全名答案：ABCE。解析：病历签名不能使用笔名或化名，应签全名，且各项记录均需有书写医师签名，实习医师书写的病历要有上级医师签名确认，签名应清晰可辨。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。其书写要点如下：（1）起病情况与患病的时间：记录起病的缓急，患病时间可按年、月、日、时计算，急性起病者应准确到小时。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。例如描述腹痛，应说明腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等），性质（如绞痛、胀痛、隐痛等），发作频率及时间规律等。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的可能原因，如外伤、感染、中毒、气候变化、饮食劳倦等，以及可能的诱因，如情绪激动、过度劳累、饮酒等。（4）病情的发展与演变：记录患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。病情是好转还是恶化，缓解或加重的因素等。例如肺炎患者，发热、咳嗽等症状是逐渐减轻还是加重，是否出现了呼吸困难等新症状。（5）伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。如发热伴有皮疹、头痛、关节痛等不同伴随症状，可能提示不同的疾病。（6）诊治经过：患者在本次就诊前接受过的诊断和治疗情况，包括曾在何处就医，做过哪些检查，检查结果如何，诊断是什么，经过何种治疗，治疗效果及药物不良反应等。（7）病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况的变化，这对全面评估患者病情和预后有重要意义。2.请说明首次病程记录的内容和要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）内容：①病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。例如，患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊有啰音，血常规提示白细胞升高等阳性表现，同时无胸痛、咯血等其他可能提示其他疾病的阴性表现。②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。如初步诊断为肺炎，依据是患者有发热、咳嗽、咳痰症状，胸部X线显示肺部炎症阴影等；鉴别诊断可考虑肺结核、肺癌等，分析与肺炎的不同点，如肺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰中可找到结核菌等。③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。检查方面，如进一步完善胸部CT、痰培养等检查以明确病原体和病情严重程度；治疗方面，包括使用抗生素、止咳祛痰药物等治疗措施，以及护理、饮食等方面的注意事项。（2）要求：①内容要全面、准确，对病情的分析要深入、合理，诊断依据充分，鉴别诊断有针对性。②书写应规范，使用医学术语，文字表达清晰、简洁。③要有明确的诊疗计划，且具有可操作性和合理性。3.简述病历保管的相关