2026年乡镇卫生院年度依法执业自查报告

2026年乡镇卫生院年度依法执业自查报告2026年，我院严格遵照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等医疗卫生法律法规要求，常态化开展依法执业自查自纠工作，年初即成立由院长任组长，医务科、护理部、院感科、药械科、公共卫生科、后勤科及各临床科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，制定了“季度抽查、年终全覆盖排查”的自查方案，全年累计开展专项自查16次，抽查在岗医务人员89人次、各类医疗文书126份、药品器械11批次，覆盖全院所有临床医技科室及下设12所行政村卫生室。我院现有《医疗机构执业许可证》正、副本均按要求悬挂于门诊大厅显眼位置，当前诊疗科目经卫健局核准变更后与实际开展服务一致，今年年初申请新增的康复医学科门诊已完成核准，不存在超范围开展诊疗活动的情况，建院以来未发生出租出借医疗机构执业资质、对外承包科室、与非法机构或个人合作开展诊疗的情况。我院下设的12所行政村卫生室，全部持有有效的《医疗机构执业许可证》，所有乡村医生均完成执业注册，我院每季度对村卫生室资质及人员执业情况进行复核，今年有2名年满60周岁的乡村医生按规定办理到龄退出手续，我们也及时注销了其执业注册，未出现无证行医、私自行医的情况。人员资质管理方面，全院现有在岗医务人员76人，其中执业医师21人、执业助理医师12人、注册护士28人、药师4人、医学影像检验技术人员9人，所有卫生专业技术人员均按规定完成执业注册，变更注册、延续注册均在规定时限内办理完成，不存在未注册执业、超执业范围执业、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。今年新入职的5名医护人员，试用期内均由本院持证医师带教，试用期结束完成注册后才允许独立上岗，2名从外院调入的医务人员也在入职1个月内完成了执业地点变更，符合执业要求。我院承担辖区母婴保健技术服务及预防接种服务，开展相关工作的6名工作人员全部持有对应的母婴保健技术考核合格证书、预防接种人员资格证书，无无证开展专项技术服务的情况，进修、实习人员均严格落实带教制度，从未允许独立开展执业活动。医疗技术临床应用管理方面，我院目前开展的所有医疗技术均为国家允许的第一类、第二类医疗技术，未开展禁止类医疗技术，也不存在未经备案开展限制类医疗技术的情况，今年累计开展门诊各类小型手术112例，包括体表肿物切除、清创缝合、拔甲术等，所有手术术前均严格评估适应症，充分履行知情告知义务，手术知情同意书签署完整规范，未出现违规开展手术的情况。今年我院对接市第一人民医院开展对口帮扶，新增开展了低频脉冲治疗、关节腔注射等适宜技术，所有操作医师均经过市一院专科医师培训考核合格，符合技术开展要求。药械管理方面，我院每月定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议，严格落实抗菌药物分级管理制度，今年全年抗菌药物使用强度为38.7DDDs，符合国家二级以下医疗机构抗菌药物使用控制要求，特殊使用级抗菌药物使用前全部经过上级医院医师会诊，没有违规越级使用的情况。麻醉药品和第一类精神药品严格落实双人双锁、专用账册、专册登记制度，今年累计开具麻醉药品处方126张，全部处方书写规范，账物相符，无药品流失、违规管理的情况。疫苗管理方面，我院所有一类、二类疫苗均从区疾控中心统一调拨，全程冷链运转，每日安排专人两次监测记录冷链温度，所有接种信息全部录入疫苗追溯系统，可全程追溯，今年累计完成一类疫苗接种1248剂次、二类疫苗接种862剂次，不存在违规采购疫苗、私自接收疫苗的情况。医疗器械管理方面，我院现有DR、彩色超声诊断仪等大型医用设备均按规定办理配置许可证，操作人员全部持有相应资质证书，一次性使用无菌医疗器械全部从具备资质的供应商采购，使用后按规定进行毁形、消毒、交接处理，从未出现重复使用一次性医疗器械的情况，今年新采购的全自动生化分析仪已经按要求完成了设备备案。医疗质量管理方面，我院严格落实十八项医疗质量安全核心制度，每月开展核心制度落实情况抽查，本次年终自查共抽查在架住院病历30份，甲级病历率93.3%，抽查门诊处方96张，处方合格率95.8%，均达到质量要求，发现的2份不合格病历、4张不规范处方已经反馈给当事医师，要求限期整改，并纳入个人月度绩效考核。院感管理方面，重点部门如注射室、发热哨点、手术室、口腔科、检验室每月开展环境物表、消毒效果监测，今年累计采集监测样本144份，全部合格，全年未发生院内感染暴发事件。医疗废物管理严格落实分类收集要求，有专门的医疗废物暂存点，交接转运记录完整，全部医疗废物都交由具备资质的处置单位统一处置，未发生医疗废物泄露、流失的情况。传染病报告管理方面，今年累计报告法定传染病128例，全部在规定时限内完成网络直报，每季度开展传染病报告漏报自查，全年漏报率为0，未出现迟报、瞒报的情况。公共卫生服务管理方面，我院严格按照国家基本公共卫生服务规范开展工作，今年累计完成65岁及以上老年人健康管理2126人，规范管理原发性高血压患者1892人、2型糖尿病患者645人，孕产妇系统管理率96.2%，3岁以下儿童系统管理率97.5%，所有基本公共卫生服务项目均不向群众收取额外费用，也未发现弄虚作假、伪造服务记录套取基本公共卫生服务补助资金的情况，上半年接受区卫健局基本公共卫生绩效考核反馈的3项问题，已经全部完成整改。医疗收费与行风建设方面，我院所有收费项目、收费标准均在门诊大厅醒目位置公示，住院患者实行每日费用清单制度，主动接受群众监督，不存在分解收费、乱收费、超标准收费的情况，全年未收到有关乱收费的投诉。严格落实医疗卫生行风建设“九不准”要求，全年未发现收受红包回扣、违规接受商业提成、私自行医卖药的情况，今年全院医务人员主动退回或上交患者红包3次，合计金额1800元，全部退还患者本人。本次自查也发现了我院存在的一些问题：一是部分乡村医生依法执业意识薄弱，本次抽查发现3所村卫生室存在处方书写不规范、项目缺项、个别抗菌药物越级使用的情况，部分村卫生室医疗废物分类存放不规范，没有按要求做好交接记录；二是我院部分年轻医师对核心制度掌握不到位，存在三级查房记录内容笼统、缺鉴别诊断分析、病历书写不及时的情况；三是依法执业培训的针对性不强，多数培训以政策条文学习为主，结合基层卫生院实际案例较少，部分医务人员参与培训的积极性不高，考核成绩参差不齐。针对排查发现的问题，我院已经逐项落实整改：对存在违规行为的3名乡村医生进行了约谈提醒，下达了整改通知书，限定1个月内完成整改，下半年已经组织2次乡村医生依法执业专项培训，考核不合格的将暂停执业，整改不达标将按规定上报卫健局处理；对院内不合格病历的当事医师进行了全院通报批评，扣罚了当月绩效，完善了病历