2026年度医院医保基金使用违规自查自纠工作报告

2026年度医院医保基金使用违规自查自纠工作报告根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市医保行政部门2026年度医保基金监管专项整治工作部署要求，为严格规范医保基金使用行为，堵塞管理漏洞，严防医保基金跑冒滴漏，切实维护参保群众合法权益，我院于2026年3月15日至4月20日，组织全院各临床科室、医技科室及医保管理、医务、护理、财务、药剂、耗材、信息、病案、纪检监察等职能部门，全覆盖开展2025年4月1日至2026年3月31日期间医保基金使用情况自查自纠工作。本次自查坚持问题导向、目标导向、结果导向，不走过场、不护短板、不瞒问题，全面梳理医保基金使用全流程风险点，逐笔核实疑点数据，逐项建立问题台账，逐条推动整改落地，现将有关情况报告如下：一、自查工作组织开展情况（一）强化组织领导，压实工作责任。医院成立由党委书记、院长任双组长，分管医保、医疗、财务、药剂工作的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备耗材科、信息科、病案统计科、纪检监察室主要负责人为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，下设5个专项核查工作组：一是医疗行为核查组，由医务科牵头，抽调3名内科、2名外科、1名康复科主任医师组成专家团队，负责核查诊疗行为合规性、入院指征把握、合理检查合理用药合理治疗落实情况；二是收费价格核查组，由财务科牵头，配备2名专职医保物价员，负责核查医疗服务收费合规性，排查重复收费、超标准收费、分解收费、虚记费用等问题；三是药耗管理核查组，由药剂科、设备耗材科牵头，负责核查药品、耗材采购、使用、结算全流程合规性，排查串换药耗、超限定范围用药、耗材账实不符等问题；四是病案数据核查组，由病案统计科、信息科牵头，负责通过大数据筛查提取疑点数据，核查病案首页信息准确性、结算数据与病历记录一致性；五是执纪监督组，由纪检监察室牵头，负责对自查工作全过程进行监督，对核查人员履职情况进行督导，对发现的违规违纪问题按规定追责。明确各临床科室主任、护士长为科室医保管理第一责任人，配备1名兼职医保联络员配合核查工作，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各部门协同联动、科室全覆盖落实”的工作格局，确保自查工作不留死角、不走过场。（二）明确核查范围，突出重点领域。本次自查覆盖2025年4月1日至2026年3月31日期间所有发生医保结算的服务场景，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊、住院、日间手术、生育医疗保障）、医疗救助、异地就医直接结算全类型业务，覆盖所有开展医保结算的临床、医技、门诊、急诊科室，经全面排查，我院无对外出租承包科室、无“院中院”、无虚假合作项目，所有医保结算业务均为本院直管科室提供。自查聚焦国家医保局明确的12类高频违规情形，重点排查轻症入院、分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换项目、乱收费、套高收费、超限定范围用药、串换药品耗材、冒名就医、虚假结算等问题，对高值耗材使用、康复理疗、血液透析、肿瘤治疗、门诊慢特病等风险较高的领域进行重点核查。本次自查周期内，我院共发生医保结算172649笔，医保基金累计支付3.72亿元，其中住院结算24726笔、基金支付2.92亿元，门诊统筹结算98372笔、基金支付2742万元，门诊慢特病结算32518笔、基金支付3218万元，“两病”门诊结算12642笔、基金支付127万元，异地就医直接结算4391笔、基金支付1724万元，生育保险结算1932笔、基金支付189万元。（三）优化核查方法，确保核查质效。本次自查采取“数据前置筛查+逐笔现场核查+全员政策培训+边查边改销号”的方式推进，切实提升核查精准性。一是大数据筛查锁定疑点。依托医院HIS系统、医保智能监控系统，对照医保违规风险规则库，累计提取结算数据172649笔，筛查出超标准收费、重复收费、超限定用药、同病短期再入院、无指征检查等各类疑点数据1287笔，涉及初步测算金额112.46万元，为现场核查精准导航。二是全维度核查核实问题。制定统一核查标准，明确住院病历抽查比例不低于30%，涉及智能监控标记疑点的病历100%核查，高值耗材使用病例100%核查，单次门诊费用超2000元的处方100%核查，慢特病处方100%核查。核查过程中严格对照病历记录、护理体温单、检查检验报告、收费清单、处方、耗材溯源记录、医保结算单据逐一核实，对疑似挂床住院的患者通过电话随访、床头核查等方式核实在院情况，累计抽查住院病历7418份、门诊处方52163张、耗材使用记录3127条，电话随访患者427名。三是落实核查责任制。明确“谁核查、谁签字、谁负责”，所有核查人员对核查结果的真实性、准确性签字背书，纪检监察室全程跟进监督，对自查中敷衍塞责、隐瞒问题的人员严肃追责，累计发现核查不认真的问题3起，对相关人员进行了当场批评教育并要求重新核查。四是边查边改强化引导。自查期间同步开展3轮医保政策全员培训，覆盖所有医师、护士、收费人员、药房人员共1247人，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、2025版医保药品目录、医疗服务价格规范等内容，培训后组织闭卷考试，通过率100%，引导医务人员主动排查身边的违规问题。二、自查发现的主要问题经全面核查，前期筛查的1287笔疑点数据中，经核实符合诊疗规范、属于医保基金合理支付范围的共142笔，涉及金额6.33万元；确实存在违规问题、造成医保基金不合理支出的共1145笔，涉及违规金额106.13万元，占同期医保基金总结算额的0.29%。所有违规问题均未发现伪造病历、虚构医疗服务、串通患者套取医保基金等恶性骗保行为，主要为管理不规范、政策理解偏差、流程执行不到位导致的一般性违规，具体分类如下：（一）诊疗服务行为不规范类问题，涉及违规金额51.38万元。一是入院指征把控不严，涉及金额14.28万元。共发现12例不符合入院标准的轻症入院病例，其中7例为神经内科、中医科诊断“脑供血不足”“腰肌劳损”的患者，门诊即可完成相关检查及口服药治疗，收治入院后仅予常规改善循环、理疗等处理，无特殊诊疗措施；3例为骨科、普外科存在分解住院情况，患者同一种疾病出院后15天内非病情需要再次入院，如1例股骨颈骨折术后取内固定患者，首次住院出院时未记录切口愈合不良情况，出院4天后以“切口脂肪液化”再次入院，存在人为拆分住院次数规避次均费用考核的问题；2例为康复科存在的在床率不达标问题，患者住院期间连续3天无体温测量、护理查房记录，经核实为患者请假回家未办理出院手续，存在挂床住院风险。二是过度诊疗问题，涉及金额27.63万元。其中无指征检查问题涉及金额10.96万元，主要为部分外科科室对无基础疾病、无肿瘤家族史的年轻急性阑尾炎、腹股沟疝手术患者，常规开具全套12项肿瘤标志物、自身抗体谱检查，无明确检查指征，涉及病例214例；重复检查问题涉及金额3.14万元，主要为部分内科科室在患者病情无明显变化的情况下，24小时内重复开具C反应蛋白、降钙素原等炎症指标检查，涉及病例108例；过度治疗问题涉及金额11.42万元，主要为康复科对部分康复患者未按要求开展治疗前功能评估，直接开具中频脉冲电治疗、针灸、关节松动训练等康复项目，且单次开具康复项目超过5项，不符合医保康复项目支付管理要求，涉及病例327例；超疗程用药问题涉及金额2.11万元，主要为呼吸科对部分慢性阻塞性肺疾病患者连续使用抗菌药物超过14天，无细菌学检查结果支持用药调整，涉及病例47例。三是串换诊疗项目问题，涉及金额9.47万元。主要为部分科室因对项目内涵理解偏差，将收费标准较低的普通针刺串换为收费标准较高的电针结算，涉及治疗1726次、金额3.45万元；将不属于医保支付范围的美容外科缝合串换为普通外伤清创缝合结算，涉及病例23例、金额4.12万元；将自费项目运动功能评估串换为医保支付范围内的日常生活能力评定结算，涉及服务95次、金额1.9万元。（二）收费管理不规范类问题，涉及违规金额32.19万元。一是重复收费问题，涉及金额23.01万元。主要为部分科室在收取一级、二级护理费用的同时，重复收取已包含在等级护理费用中的口腔护理、压疮护理、生命体征测量等项目费用，涉及病例429例、金额8.76万元；在收取手术费用的同时，重复收取已纳入手术成本的常规纱布、碘伏、缝合针等低值耗材费用，涉及手术187台、金额12.43万元；在收取动态血压监测、动态心电图监测费用的同时，重复收取单次血压测量、单次心电监测费用，涉及病例312例、金额1.82万元。二是超标准收费问题，涉及金额7.97万元。主要为部分科室对病房加床患者按正规床位标准收取床位费，超出医保规定的加床床位费收费标准，涉及1247床日、多收费用0.62万元；部分检验项目未严格执行省定收费标准，如肝功能十二项省定收费标准为82元/次，系统实际按90元/次收取，涉及检测3421例、多收费用2.74万元；部分理疗项目未按部位计费，中药熏药治疗省定标准为20元/部位，科室按次计费、每次统一按3个部位收费，涉及治疗1892次、多收费用4.61万元。三是分解项目收费问题，涉及金额0.63万元。主要为在收取静脉留置针穿刺费用时，将已包含在穿刺费中的无菌敷贴单独拆分收费，涉及操作2143例、金额0.63万元。四是虚记费用问题，涉及金额0.58万元。主要为12例患者办理出院后，系统未及时停止计费，多收1-2天床位费、护理费，涉及金额0.21万元；37例患者因记账人员操作失误，将未实际开展的腹部彩超项目计入费用清单，涉及金额0.37万元。（三）药耗管理不规范类问题，涉及违规金额18.72万元。一是超医保限定支付范围用药，涉及金额16.42万元。主要为部分科室使用奥美拉唑注射剂时，未严格执行医保“限消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血、应激性胃黏膜损伤”的支付要求，对189例普通外科术后无胃黏膜损伤指征的患者预防性使用该药物，涉及金额8.74万元；使用人血白蛋白时，未严格执行“限抢救、重症肝硬化、癌症腹水及血清白蛋白低于30g/L”的支付要求，对62例血清白蛋白在32-35g/L之间的术后患者使用人血白蛋白，涉及金额7.26万元；门诊“两病”患者开药量超出3个月长处方规定，涉及23例、金额0.42万元。二是串换药品耗材结算，涉及金额2.30万元。主要为眼科在白内障手术结算时，因耗材编码维护错误，将患者自费选用的12例进口人工晶体串换为医保支付范围内的国产人工晶体结算，涉及金额1.83万元；药房工作人员因把关不严，将7笔患者购买的健字号维生素C、蛋白粉等非医保支付保健品串换为医保目录内药字号维生素C结算，涉及金额0.12万元；普外科将21例患者使用的非医保支付美容缝线串换为普通可吸收缝线结算，涉及金额0.35万元。三是耗材管理存在漏洞，一方面高值耗材溯源管理不到位，32例使用骨科钢板、人工关节的患者，耗材批号、效期记录不全，未完全实现“一物一码”全链条溯源；另一方面耗材账实不符，部分科室领用的一次性输液器、棉签等低值耗材，实际使用记账数量与领用数量存在偏差，剩余耗材未按规定办理退库，存在管理风险。（四）基础管理不规范类问题，涉及违规金额3.84万元。一是医保凭证核验不严格，8例患者就诊结算时，工作人员未核验医保电子凭证或实体社保卡，仅凭家属口述医保卡号即办理结算，虽经核实均为本人就诊，但存在冒名就医的风险隐患。二是门诊慢特病管理不规范，47名慢特病患者未按要求开展年度资格复核，仍按慢特病待遇结算，经后续复核，42名患者符合慢特病认定标准，5名患者已达到临床康复标准、不再符合慢特病待遇条件，涉及违规基金支出1.36万元。三是异地就医结算管理不规范，13例异地就医患者上传的结算清单入院诊断、病情记录与病历实际情况不符，涉及费用2.48万元。四是医保服务不到位，21例门诊患者就诊时，收费人员未主动告知门诊统筹报销政策，导致患者全额缴费未享受医保待遇，后续虽已联系患者补报，但反映出服务流程存在漏洞。三、问题产生的原因分析针对自查发现的问题，医院组织相关职能部门逐一剖析根源，主要存在以下几个方面的短板：一是医保管理责任传导存在断层。虽然院级层面建立了医保管理委员会、配备了专职医保管理人员，但科室层面的医保联络员均为兼职，岗位激励不足、精力投入有限，存在“院级重视、科室松懈、一线人员认识不足”的问题，医保管理责任没有完全压实到诊疗一线。二是医务人员政策掌握不精准。部分医务人员对医保政策的学习主动性不足，存在“重临床、轻政策”的倾向，更多从临床治疗需求出发开展诊疗活动，对医保药品限定支付范围、医疗服务价格内涵、诊疗项目支付要求掌握不牢，甚至存在“医保基金是公共资金，只要不进个人口袋就不算违规”的错误认识，对医保违规的法律后果认识不足，非主观故意导致违规问题多发。三是信息系统智能管控存在短板。现有HIS系统与医保系统的对接不够顺畅，智能监控规则更新不及时，对超限定用药、重复收费、超标准收费、无指征检查等违规行为的事前提醒、事中拦截功能不完善，很多问题依赖事后核查发现，不能从源头上堵住漏洞。四是日常监管力度不足。此前医保日常检查每季度开展一次，病历抽查比例仅为10%，监管覆盖范围有限，对发现的问题多以口头提醒为主，没有与绩效考核、职称评定、评优评先硬挂钩，惩戒警示作用不足，导致同类问题反复出现。五是全流程管理存在薄弱环节。收费记账、耗材管理、医保结算等环节的审核机制不健全，护士记账权限缺乏约束，出院费用审核流于形式，耗材盘点不及时，慢特病资格复核、医保凭证核验等基础工作落实不到位，给违规行为留下了空间。四、整改措施及工作进展针对自查发现的问题，医院坚持立行立改、标本兼治，第一时间制定整改方案，明确整改责任、整改时限，确保所有问题整改清零，切实筑牢医保基金安全防线。（一）立行立改清退违规资金。对自查确认的106.13万元违规医保基金，医院已于2026年4月18日全额缴存至市医保局指定的医保基金退回账户，逐笔建立违规问题台账上报市医保局，做到不隐瞒、不回避、不拖延。对涉及患者个人多支付的费用，逐一联系患者办理退费手续，累计为37名患者退回多收费用1.27万元，切实维护参保群众利益。（二）从严规范诊疗服务行为。一是严格入院指征管理，制定《医保患者入院评估管理细则》，明确所有医保患者入院必须由副主任医师以上职称人员评估入院指征，在入院记录中明确记录符合入院标准的临床依据，对同一种疾病15天内再入院的患者，必须经科主任签字审核、报医保科备案后方可办理入院手续；严格落实在院患者考勤制度，对请假超过24小时的患者及时办理出院手续，坚决杜绝轻症入院、分解住院、挂床住院问题。目前已对12例违规入院病例涉及的5名科主任、12名主管医生进行约谈，扣罚当月绩效5%。二是规范诊疗行为，组织临床专家制定23个常见疾病的临床诊疗路径，明确检查、用药、治疗的适配标准，严禁无指征开具套餐式检查，严格落实康复患者治疗前评估制度，单次康复项目原则上不超过5项，抗菌药物使用严格落实分级管理要求，连续使用超过7天必须有病原学检查结果支持，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗。三是严格项目匹配管理，组织医保科、财务科对所有诊疗项目的HIS编码与医保目录编码进行逐一匹配，明确项目内涵及收费边界，严禁任何科室和个人串换诊疗项目将自费项目纳入医保结算，对涉及串换项目的3名科室负责人进行批评教育，扣罚当月绩效。（三）全面加强收费精细化管理。一是严格执行价格标准，对照省定医疗服务价格目录，逐一核对HIS系统内所有医疗服务项目的收费标准、项目内涵、除外内容，及时纠正超标准收费、项目内涵理解偏差等问题，确保所有收费项目合规、标准统一。二是建立“双审核”收费机制，明确科室核算员每日核对前一日本科室患者的费用清单，及时纠正重复记账、错记账问题；患者出院时，医保科审核人员对所有出院患者的费用清单进行全面审核，发现违规收费问题一律退回整改，审核通过后方可办理医保结算。三是加强收费人员培训，组织所有收费人员、科室核算员开展医疗服务价格专项培训，经考试合格后方可上岗，切实提升收费合规性。（四）健全药耗全流程管控机制。一是强化药品使用智能拦截，组织药剂科梳理所有医保限定支付药品的使用条件，嵌入HIS系统，当医生开具超限定范围药品时，系统自动弹窗拦截，需上传相关检验检查证明、经医保科审核后方可开具，如使用人血白蛋白必须上传血清白蛋白低于30g/L的检验报告，从技术层面杜绝超限定范围用药问题。二是严格落实处方管理规定，对普通门诊、慢特病、“两病”门诊处方实行动态监控，系统自动拦截超量处方，确保门诊开药量符合政策要求。三是严格耗材溯源管理，2026年5月底前完成高值耗材“一物一码”管理系统建设，所有高值耗材从入库、领用、使用到结算全程扫描唯一标识码，确保耗材与患者信息一一对应，严禁串换耗材；每月开展一次耗材库存盘点，做到账实相符，及时堵塞管理漏洞。四是严格自费项目管理，所有自费药品、耗材、诊疗项目使用前，必须签订《自费项目知情同意书》，经患者或家属签字确认后方可使用，严禁将自费项目串换为医保项目结算，对违规串换保健品结算的1名药房工作人员予以调离岗位处理，对涉及耗材编码错误的2名耗材管理人员进行批评教育。（五）持续完善医保管理长效机制。一是健全三级医保管理体系，在每个临床科室设立专职医保