2026年定点医疗机构医保政策考核试题及答案

2026年定点医疗机构医保政策考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选均不得分）1.2026年是全国DRG/DIP付费三年行动计划收官之年，根据国家医疗保障局统一部署，统筹区域内符合条件的定点医疗机构住院费用DRG/DIP付费覆盖率需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%2.根据《关于进一步优化职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（医保发〔2025〕21号）要求，2026年起职工医保门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）A.1%B.2%C.3%D.5%3.2026年版国家基本医疗保险药品目录内，谈判药品的医保支付标准协议有效期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年修订的《医保基金监管飞行检查工作规程》，定点医疗机构通过虚构医药服务骗取医保基金支出的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.2026年全国统一执行异地就医直接结算规则，参保人员异地住院直接结算时，执行的报销政策为（）A.就医地目录、参保地待遇B.参保地目录、就医地待遇C.就医地目录与待遇D.参保地目录与待遇6.DRG付费管理中，定点医疗机构通过调整诊断编码、升级手术记录等方式提高病组权重的行为属于（）A.分解住院B.高套分组C.低标准入院D.串换项目7.2026年起，职工医保退休人员门诊统筹报销比例在同级医疗机构在职职工报销比例基础上的提高幅度不低于（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点8.根据2026版《基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本》要求，定点医疗机构保存的医保结算相关病历、处方、费用明细、出入库记录等资料，保存期限不得少于（）年A.10B.15C.20D.309.根据《长期处方医保支付管理规范（2025年版）》，2026年起定点医疗机构开具的长期处方，一般处方量不超过（）周，病情稳定的慢性病患者最长可延长至（）周A.4；8B.4；12C.8；12D.8；1610.2026年DRG付费质量控制指标要求，三级定点医疗机构住院医保费用年度增长率原则上控制在（）以内，超出合理区间的费用医保基金不予支付A.5%B.7%C.9%D.11%11.下列定点医疗机构的行为中，不属于分解住院违规行为的是（）A.患者同一疾病未达出院标准，要求患者出院后7日内再次入院结算B.将患者一次连续住院过程拆分为两次及以上医保结算C.患者因病情需要转科治疗，办理中途结算手续D.为规避DRG付费超支，要求重症患者出院后短期重新入院12.根据2026年国家医保药品目录管理规定，下列药品可纳入医保基金支付范围的是（）A.保健药品B.预防性疫苗C.通过医保谈判纳入目录的罕见病治疗创新药D.口腔正畸类药品13.参保人员异地急诊抢救就医，未办理异地就医备案的，其医保报销比例（）A.不予报销B.按参保地同级别医院报销比例的50%执行C.按参保地同级别医院报销比例执行，不得降低D.按就医地同级别医院报销比例的80%执行14.DRG付费中，定点医疗机构收治疑难重症患者产生的远高于病组付费标准的费用，可通过（）机制获得合理补偿A.高倍率病例另行支付B.年终统一调剂C.申请专项补助D.提高自付比例15.2026年定点医疗机构医保管理人员配备标准要求，三级医疗机构专（兼）职医保管理人员配备比例不低于在职职工总数的（）A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%16.根据医保医用耗材追溯管理要求，2026年起单价（）元以上的医保医用耗材需全部纳入全国医保信息平台追溯管理，实现“一物一码”全流程可查A.100B.500C.1000D.500017.下列关于定点医疗机构医保费用结算的说法，错误的是（）A.住院费用实行DRG付费的，按病组权重和费率结算B.门诊统筹费用逐步从按项目付费向按人头付费过渡C.异地就医直接结算费用由参保地医保经办机构与定点医疗机构直接结算D.谈判药品门诊使用费用可按规定纳入门诊统筹支付范围18.定点医疗机构因严重欺诈骗保被纳入医保严重失信主体名单的，公示期限为（）年A.1B.2C.3D.519.2026年职工医保门诊共济保障优化后，基层定点医疗机构门诊统筹报销比例原则上不低于（）A.50%B.60%C.65%D.70%20.定点医疗机构对医保经办机构的稽核结果有异议的，可在收到稽核结果告知书之日起（）个工作日内，向经办机构提交书面复核申请及相关证明材料A.5B.7C.10D.15二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026年DRG/DIP付费监督管理要求，定点医疗机构下列行为属于违规行为的有（）A.高套病组/分值B.分解住院C.低标准入院D.住院费用转门诊结算2.2026年职工医保门诊统筹基金可用于支付的费用包括（）A.参保职工本人在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用B.参保职工本人在定点零售药店购买医保目录内药品的符合规定费用C.参保职工配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用D.参保职工健康体检、疫苗接种等公共卫生费用3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员在医保服务中不得实施的行为有（）A.诱导、协助他人冒名就医购药B.虚构、伪造医药服务项目C.重复收费、超标准收费D.为参保人员出具虚假医疗证明4.截至2026年，全国异地就医直接结算已覆盖的费用类型包括（）A.住院医疗费用B.普通门诊统筹费用C.门诊慢特病费用D.谈判药品门诊费用5.医疗机构申请医保定点资格，应当符合的基本条件有（）A.取得合法有效的医疗机构执业许可证B.正式运营满3个月以上C.配备专（兼）职医保管理人员和信息化系统D.建立完善的医保基金使用内部管理制度6.DRG付费年终清算时，可纳入费用调整范围的情形有（）A.国家或地方医保政策调整导致的费用变化B.突发重大公共卫生事件导致的费用大幅增加C.医疗机构收治的重症、疑难病例占比明显高于上年度D.医疗机构自行提高医疗服务价格导致的费用增长7.2026年医保部门对定点医疗机构的年度考核指标体系中，属于核心指标的有（）A.医保费用增长率B.患者个人自付比例C.医保目录使用率D.基金违规率8.下列关于长期处方医保支付管理的说法，正确的有（）A.长期处方适用于临床诊断明确、病情稳定、需长期用药的慢性病患者B.长期处方的最长有效期不得超过12周C.长期处方的药品费用可按规定纳入门诊统筹支付范围D.长期处方必须由副主任医师及以上职称的医师开具9.定点医疗机构出现下列哪些情形的，医保经办机构可依法解除服务协议（）A.骗取医保基金情节严重，或连续两次被查实存在骗保行为B.连续两年年度医保考核不合格C.无正当理由拒绝配合医保稽核、飞检工作D.被暂停医保服务后整改不到位，逾期仍未达标10.2026年我国医保基金监管的主要方式包括（）A.飞行检查B.智能监控C.日常稽核D.社会监督三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2026年起，所有定点医疗机构的住院费用全部实行DRG/DIP付费，不再保留任何按项目付费的情形。（）2.定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人员使用医保电子凭证或社会保障卡结算医保费用。（）3.2026年医保费用控制要求，三级定点医疗机构住院费用中医保目录外费用占比原则上不得超过10%。（）4.异地就医备案有效期内，参保人员可在备案地统筹地区所有开通异地结算的定点医疗机构享受直接结算服务。（）5.定点医疗机构可根据临床需要，将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目申报结算。（）6.DRG付费实行“结余留用、合理超支分担”机制，超支部分全部由定点医疗机构自行承担。（）7.2026年起，职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。（）8.定点医疗机构应当在服务大厅、收费窗口等显著位置公示医保服务项目价格、报销比例、投诉电话等信息，接受参保人员监督。（）9.门诊慢特病参保人员的医保凭证可转借其直系亲属使用，用于购买相同病种的治疗药品。（）10.定点医疗机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2026年定点医疗机构落实DRG/DIP付费管理的核心工作要求。2.简述定点医疗机构医保基金使用内部管理制度的主要内容。3.简述2026年异地就医直接结算的核心政策要点。4.简述定点医疗机构被查实存在欺诈骗保行为后的处理方式。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分。要求结合医保政策分析，条理清晰，措施明确）1.某市医保经办机构在2026年二季度DRG付费专项稽核中发现，辖区内某三级综合医院2026年4-5月共有132例住院病例存在高套分组行为：通过提升主要诊断编码等级、增加未实际实施的手术操作编码等方式，将低权重病组病例归入高权重病组，涉及违规医保基金47.2万元；同时发现该院存在39例住院患者住院期间发生的检查、药品费用转门诊结算的情况，涉及医保基金12.8万元。请结合医保政策回答以下问题：（1）该医院的两项行为分别属于什么性质的违规行为？（2）医保经办机构应采取哪些处理措施？2.参保人李某为某市职工医保在职参保人员，2026年5月陪同父母外地旅游时，因突发急性阑尾炎在当地三级医院急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案，住院总费用11800元，其中医保目录内费用10200元。李某参保地职工医保住院起付线为1200元，三级医院在职职工报销比例为86%，年度最高支付限额为45万元。请结合异地就医政策回答以下问题：（1）李某的住院费用能否享受医保报销？请说明政策依据。（2）李某可通过哪些方式结算费用？医保基金应支付的金额为多少？3.某区医保经办机构在2026年上半年门诊共济运行分析中发现，辖区内某街道社区卫生服务中心（基层定点医疗机构）2026年1-6月门诊统筹就诊人次为18600人次，次均门诊费用为88元，门诊统筹基金支出82.37万元；当地基层门诊统筹报销比例为60%，次均门诊费用控制指标为80元，年度费用增长率控制指标为5%（2025年同期该中心次均门诊费用为81元）。请结合门诊共济保障政策回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心2026年上半年门诊统筹运行存在哪些问题？（2）医保经办机构可采取哪些针对性管理措施？参考答案一、单项选择题1.D2.C3.B4.B5.A6.B7.B8.D9.B10.B11.C12.C13.C14.A15.B16.C17.C18.C19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.AB3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×解析：精神类、康复类、长期住院等特殊病例可按床日付费，部分疑难复杂病例可按项目付费，并非全部实行DRG/DIP付费。2.√3.√4.√5.×解析：串换项目属于欺诈骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。6.×解析：DRG付费实行“结余留用、合理超支分担”，超支部分按协议约定由医保基金和医疗机构按比例分担，并非全部由医疗机构承担。7.√8.√9.×解析：转借医保凭证属于冒名就医骗保行为，医保基金不予支付，情节严重的依法追究责任。10.√四、简答题1.核心工作要求包括：（1）规范编码管理，严格执行DRG/DIP分组规则，严禁高套分组、低标准入院、分解住院等违规行为（1分）；（2）加强成本管控，合理控制住院费用增长，三级医院费用增长率控制在7%以内，医保目录外费用占比不超过10%（1分）；（3）提升病案质量，确保病案首页数据真实、准确、完整，按规定及时上传医保结算数据（1分）；（4）建立内部DRG/DIP管理体系，配备专职管理人员，定期开展医护人员政策培训（1分）；（5）配合医保部门开展病例审核、年终清算、绩效考核等工作，主动落实问题整改（1分）。2.主要内容包括：（1）责任管理制度，明确法定代表人、医保管理部门、临床科室及医务人员的医保基金使用管理责任（1分）；（2）政策培训制度，定期组织医护、收费等人员开展医保政策培训，考核合格后方可上岗（1分）；（3）费用审核制度，建立“科室初审-医保复审-财务终审”的三级审核机制，对门诊处方、住院费用开展事前、事中、事后全流程审核（1分）；（4）整改问责制度，对医保稽核发现的问题及时整改，对相关责任人员落实问责（1分）；（5）数据报送制度，按要求及时、准确上传医保结算、病案、耗材出入库等数据，确保数据真实完整（1分）。3.核心政策要点包括：（1）结算范围：覆盖住院、普通门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品门诊等各类医疗费用（1分）；（2）结算规则：执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”，即医保药品、诊疗项目、服务设施目录按就医地标准执行，起付线、报销比例、封顶线等待遇按参保地政策执行（2分）；（3）备案管理：异地长期居住、转诊转院等人员可通过国家医保服务平台APP等线上渠道自助备案，急诊抢救人员无需备案，按参保地同级别医院待遇执行（1分）；（4）结算流程：参保人员持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构直接结算，仅需支付个人自付部分（1分）。4.处理方式分为三类：（1）医保经办机构处理：按协议约定追回违规医保基金，扣除违约金，根据情节严重程度暂停相关科室或全院医保服务，直至解除服务协议（2分）；（2）医保行政部门处理：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；对相关医务人员依法暂停医保服务资格；涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任（2分）；（3）信用管理：将医疗机构及相关责任人纳入医保失信名单，实施联合惩戒（1分）。五、案例分析题1.（1）违规行为定性：①高套分组行为属于DRG付费下的欺诈骗保行为，指医疗机构通过篡改诊断、手术编码等方式，人为提高病组权重，骗取更多医保基金的行为（3分）；②住院费用转门诊结算属于分解费用的违规行为，指医疗机构为规避DRG付费限额，将应当纳入住院结算的费用转由门诊统筹或个人账户支付，逃避费用管控的行为（3分）。（2）经办机构处理措施：①追回两项违规涉及的全部医保基金共计60万元（1分）；②按服务协议约定，根据违规金额的1-3倍扣除违约金（具体比例按当地协议执行）（1分）；③责令医院限期1个月整改，提交整改报告及内部追责情况说明（1分）；④将违规线索移送医保行政部门，建议依法给予行政处罚，同时将该院列为重点监控对象，提高稽核频次（1分）。2.（1）李某的住院费用可以正常享受医保报销（2分）。政策依据：2026年全国统一执行异地急诊抢救免