2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算政策解读与案例)

2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算政策解读与案例)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.跨省异地就医直接结算时，药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围原则上执行哪个地区规定？A.参保地目录B.就医地目录C.国家统一目录D.参保地与就医地目录孰高答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，目录范围按就医地规定执行。2.下列哪类人员不属于异地长期居住人员备案范围？A.异地安置退休人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.异地长期居住随迁老人答案：C解析：异地转诊就医人员属于临时外出就医人员，不属于异地长期居住人员。3.参保人办理跨省异地就医备案后，在就医地直接结算时，起付线、报销比例和最高支付限额执行哪个地区政策？A.就医地政策B.参保地政策C.国家统一政策D.就医地与参保地协商确定答案：B解析：起付标准、支付比例、最高支付限额等按参保地规定执行。4.目前国家规定可跨省直接结算的门诊慢特病病种不包括下列哪项？A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：C解析：目前跨省直接结算的门诊慢特病病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种，不含冠心病。5.参保人未办理异地就医备案，在异地非急诊住院，发生的医疗费用通常应如何处理？A.可在就医地直接结算B.需由就医地医保基金垫付C.由参保地医保部门自动备案后直接结算D.回参保地按规定手工报销，或可能降低报销待遇答案：D解析：未备案且非急诊的跨省住院，一般不能直接结算，需回参保地手工报销，并可能按临时外出就医人员降低待遇。6.跨省异地急诊抢救人员就医时，备案要求是？A.需提前3天办理备案B.视同已备案，可持医保码或社保卡直接结算C.需住院24小时内补办备案D.不能直接结算，只能手工报销答案：B解析：异地急诊抢救人员视同已备案，就医地医疗机构上传急诊标识后，参保地允许直接结算。7.异地长期居住人员备案有效期一般为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D解析：异地长期居住人员备案长期有效，原则上6个月以上可按规定变更或取消。8.办理跨省异地就医备案，不能通过以下哪个渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办机构窗口D.任意定点药店代报答案：D解析：定点药店不能代办备案，备案通过线上或参保地经办机构办理。9.参保人跨省异地就医持社会保障卡或医保码在联网定点机构直接结算的支付模式是？A.先全额垫付，再回参保地报销B.只需支付按规定应由个人负担的费用，基金支付部分由医保机构与医院结算C.医院垫付全部费用D.个人不承担任何费用答案：B解析：直接结算时，个人只需支付应由个人负担的费用，医保基金支付部分由就医地医保经办机构与定点机构结算。10.异地就医费用中，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用，参保人申请直接结算时通常需要？A.提供交警事故认定书B.填写外伤无第三方责任承诺书C.由医院出具第三方责任证明D.不能直接结算答案：B解析：无第三方责任外伤可纳入跨省异地就医直接结算，一般需填写承诺书。11.跨省异地就医住院直接结算时，目录内费用10000元，参保地起付线800元，报销比例80%，基本医保基金支付额应为？A.8000元B.7200元C.7360元D.6400元答案：C解析：基金支付额=(12.参保人办理异地长期居住备案后，在备案有效期内确需回参保地就医的，能否直接结算？A.不可以，需办理转诊B.可以，按规定享受参保地直接结算服务C.只能手工报销D.需取消异地备案后才能结算答案：B解析：异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医，可享受参保地医保直接结算服务。13.跨省异地就医直接结算信息系统中，医疗机构上传的“急诊”标识主要作用是什么？A.代替医保码结算B.作为视同已备案依据，支持急诊抢救费用直接结算C.提高医院收费等级D.仅用于统计数据，不影响结算答案：B解析：上传急诊标识可触发视同备案，支持异地急诊抢救费用直接结算。14.下列哪种情形一般不能进行跨省异地就医直接结算？A.已办理长期备案，在备案地联网医院普通门诊就医B.已办理临时备案，在备案地联网医院住院C.已办理备案，但未持有效医保码或社保卡D.急诊抢救人员在就医地联网医院住院答案：C解析：未持有效医保凭证不能进行直接结算，其他情形符合结算条件。15.关于跨省异地就医手工报销，下列说法正确的是？A.无需任何材料，仅凭身份证即可B.一般应提供收费票据、费用清单、出院小结等，在参保地规定时限内办理C.就医地经办机构直接受理手工报销D.手工报销没有时限限制答案：B解析：手工报销需提供票据、费用清单、出院记录等，向参保地经办机构申请，在规定时限内办理。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列人员中，属于跨省异地就医直接结算适用对象的有（）。A.异地安置退休人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.未参加基本医疗保险人员答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算适用对象为参加基本医疗保险并符合异地就医规定的人员；未参保人员不适用。2.跨省异地就医直接结算待遇政策中，“就医地目录”具体包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.起付标准答案：ABC解析：起付标准属参保地政策，不属就医地目录。3.目前支持跨省直接结算的医疗类别有（）。A.住院B.普通门诊C.门诊慢特病（国家规定病种）D.非医保目录外医疗项目答案：ABC解析：非医保目录外项目不纳入医保基金支付，也不涉及直接结算。4.办理跨省异地就医备案后，参保人可凭哪些有效凭证在就医地直接结算？（）A.社会保障卡B.医保电子凭证（医保码）C.本人身份证D.备案回执单答案：AB解析：直接结算有效凭证为社会保障卡或医保电子凭证，身份证、回执单不能直接作为结算凭证。5.异地长期居住人员备案材料通常可能包括（）。A.本人身份证或社保卡B.异地居住证明或承诺书（具体由统筹地区规定）C.单位外派工作证明（常驻异地工作人员）D.医院转诊证明答案：ABC解析：医院转诊证明是临时外出就医转诊备案材料，而非长期居住备案主要材料。6.关于跨省异地就医直接结算，下列说法正确的有（）。A.执行就医地目录B.执行参保地起付线、报销比例和封顶线C.就医地医保部门负责医疗行为管理D.所有门诊慢特病均可跨省直接结算答案：ABC解析：目前仅国家规定的5个门诊慢特病病种可跨省直接结算，并非所有病种。7.下列哪些费用可按规定纳入跨省异地就医直接结算范围？（）A.符合就医地目录的住院费用B.符合规定的无第三方责任外伤费用C.异地急诊抢救发生的合规医疗费用D.应当由第三人负担的费用答案：ABC解析：应当由第三人负担的费用不纳入医保基金支付范围。8.参保人跨省异地就医未能直接结算，回参保地手工报销时，通常需提供的材料有（）。A.医疗收费票据B.费用明细清单C.出院小结或诊断证明D.参保人有效身份证件及社会保障卡答案：ABCD解析：以上均属手工报销常见材料，具体以参保地要求为准。9.下列渠道中，属于国家医保跨省异地就医线上备案官方渠道的有（）。A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.定点医疗机构收费窗口D.定点零售药店代办答案：AB解析：线上官方渠道包括国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序；医疗机构、药店窗口不能办理备案。10.关于临时外出就医人员备案待遇，下列说法正确的有（）。A.异地转诊就医人员支付比例原则上不降低B.异地急诊抢救人员支付比例原则上不降低C.其他临时外出就医人员支付比例可低于参保地相同级别医疗机构报销水平D.所有临时外出就医人员报销比例必须一致答案：ABC解析：国家政策规定转诊、急诊抢救人员原则上不降低，其他临时外出人员可由统筹地区合理降低。三、判断题（每题1分，共10分）1.跨省异地就医直接结算时，执行就医地规定的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额。答案：错误解析：起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地政策，非就医地。2.异地长期居住人员备案长期有效，原则上6个月以上方可变更或取消。答案：正确3.参保人员异地急诊抢救视同已备案，可在就医地联网定点机构直接结算。答案：正确4.目前所有门诊慢特病病种均已实现跨省异地就医直接结算。答案：错误解析：目前仅高血压、糖尿病等5个病种可跨省直接结算。5.办理跨省异地就医备案后，只能使用社会保障卡，不能使用医保电子凭证直接结算。答案：错误解析：社会保障卡和医保电子凭证均可作为直接结算凭证。6.跨省异地就医直接结算时，个人只需支付按规定应由个人负担的费用。答案：正确7.符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用，可以纳入跨省异地就医直接结算。答案：正确8.手工报销一般应在参保地规定时限内向参保地医保经办机构申请。答案：正确9.异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医，不能享受参保地直接结算服务。答案：错误解析：可以享受参保地直接结算服务。10.跨省异地就医直接结算执行就医地管理，由参保地医保经办机构对就医地医疗机构进行日常管理。答案：错误解析：就医地管理，由就医地医保经办机构对定点医疗机构进行管理。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述跨省异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的含义。答案：(1)就医地目录：药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录范围按就医地规定执行。(2)参保地政策：起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等按参保地规定执行。(3)就医地管理：就医地医保经办机构对异地就医医疗机构的医疗服务行为进行管理，并完成与定点医药机构的结算清算。解析：本题按三个要素分别采分，答出“就医地目录”“参保地政策”“就医地管理”并各作简要说明即可得满分。2.列出参保人办理跨省异地就医直接结算的基本流程。答案：(1)先备案：通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构窗口等渠道办理异地就医备案。(2)选定点：在备案地开通跨省直接结算的定点医药机构就医购药。(3)持码卡就医：持本人社会保障卡或医保电子凭证在定点机构直接结算，个人支付应由个人负担部分。解析：基本流程可概括为“先备案、选定点、持码卡就医”，答全三个环节并简要说明即可。五、案例分析题（20分）王某，某省职工医保退休人员，随子女长期居住在上海，已办理跨省异地长期居住人员备案。2026年6月，王某因急性阑尾炎在上海市某三级联网定点医院住院，发生医疗费用合计16000元。其中：目录外自费费用1200元；目录内费用14800元。参保地政策：三级医院住院起付线1000元，目录内报销比例85%，年度封顶线30万元。王某本次住院未申请转诊。(1)王某属于哪类跨省异地就医备案人员？其备案有效期为多久？（4分）(2)计算王某本次住院基本医保基金支付金额，并列明公式。（10分）(3)若王某本次住院因医院系统故障未能直接结算，其手工报销应向哪一统筹地区经办机构申请？至少列明三项需提交的材料。（6分）答案：(1)王某属于异地长期居住人员；备案长期有效，原则上6个月以上可变更或取消。(2)计算过程如下：目录外自费