手术分级管理督查制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法

PAGE1PAGE手术分级管理督查制度——基于2022医疗机构手术分级管理办法目录TOC\o"1-3"\n\h\z\u一、总则二、督查部门三、督查范围四、督查内容五、督查方式六、督查周期七、督查标准八、督查要求九、附则附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）一、总则1.目的贯彻落实《医疗机构手术分级管理办法》，规范手术分级管理制度落实情况的督查工作，提高手术科室的制度执行力，保障手术质量安全。2.定义手术分级管理督查制度，指医务科对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为手术科室及其主要负责人考核的关键指标的制度。3.适用范围全院各手术科室、医务管理部门。二、督查部门医务科负责手术分级管理制度督查工作。三、督查范围医务科针对如下11个制度的执行情况进行督查：手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、手术技能规范化培训制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术不良事件个案报告制度、围手术期死亡病例讨论制度、手术质量安全评估制度。四、督查内容1.科室制度管理。（1）是否成立科室手术分级管理工作小组，并有职责分工；（2）有无制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有无制度学习记录和活动记录。2.制度知晓度。（1）全科医务人员制度知晓率是否达到100%；（2）对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度是否达到100%。3.手术分级动态调整制度。（1）是否按时提交手术分级调整申请；（2）科室调整申请依据是否充分。4.手术授权制度。（1）科室评估与考核程序是否规范、透明；（2）科室评估与考核依据是否合理、充分；（3）科室是否按照授权文件落实被授权医师手术权限；（4）科室有无越权手术情况发生。5.手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。（1）术者手术质量安全监测指标原始数据是否准确、完整；（2）手术技术临床应用能力科室评估程序是否规范；（3）手术技术临床应用能力科室评估结果是否公正；（4）科室对手术授权动态调整结果是否传达到人、落实到位。6.手术技术临床应用论证制度。（1）首次开展的手术技术是否都按本制度进行了论证；（2）论证申请填写是否规范、完整；（3）一级技术论证程序是否规范，内容是否全面、合规；（4）科室是否按规定及时、完整提交伦理审查材料；（5）新手术项目转常规前是否做到未获授权的人员不得主刀实施。7.手术技能规范化培训制度。（1）实践操作培训计划是否涵盖本科室所有需要培训的医师；（2）实践操作培训登记是否及时、全面、准确；（3）手术操作技能考核是否规范、公正；（4）培训资料是否按规定纳入个人技术档案；（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。8.紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度。（1）利用特殊授权开展的手术是否符合特殊授权条件；（2）是否及时办理手术特殊授权书面手续并上报备案；（3）手术特殊授权备案表填写是否规范、准确；（4）手术特殊授权病例登记是否及时、规范、准确。9.四级手术术前多学科讨论制度。（1）是否所有四级手术均开展了术前多学科讨论；（2）讨论程序是否规范、简易程序是否符合条件；（3）讨论记录内容是否完整、规范，是否按规定登记及病历记录；（4）讨论结论内容是否完整、明确；（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。10.手术随访制度。（1）科室有无手术随访方案、计划；（2）随访记录是否及时、完整、准确；（3）随访工作是否达到质控标准；（4）科室建立是否建立随访相关医疗安全质量结果指标并监测记录。11.手术不良事件个案报告制度。（1）四级手术不良事件讨论是否及时、规范；（2）四级手术不良事件个案信息报告是否及时、规范；（3）四级手术相关事件科室讨论结果报告单填写是否规范、完整、准确；（4）四级手术不良事件个案信息报告单填写是否规范、完整、准确；（5）是否有整改计划并执行到位。12.围手术期死亡病例讨论制度。（1）讨论是否及时、规范；（2）讨论记录是否及时、完整、准确，并专册登记；（3）讨论结果是否内容完整、明确，并记入病历；（4）讨论相关监测指标是否达到目标值。13.手术质量安全评估制度。（1）评估内容是否覆盖应评估的全部项目：包括手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等。（2）评估周期是否符合规定：一、二级手术应当每年评估，三级手术应当每半年评估，四级手术、首次开展的手术每3个月进行评估；（3）科室自我评估是否有相应证据材料。五、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握手术分级管理制度落实情况及存在问题。六、督查周期每月开展一次督查。七、督查标准手术分级管理制度督查采取百分制量化考核，针对督查范围内每个制度制定考核要点及分值（手术分级管理制度督查评分表详见附件）。考核总得分80以下评为不及格；得分80及以上评为合格；90分及以上评为优秀。八、督查要求1.督查部门应按照督查标准对被督查科室公平公正地进行考核扣分，对于督查标准中未提及的违反制度的其他行为按等同程度考核。各手术科室负责配合督查工作，提供相关资料和信息。2.医务科每月下旬在督查结束之后2个工作日之内对督查情况进行院内排名公示。每次公示一周（工作日5天），公示期间如有疑问可沟通、申诉、修正，公示期满后无异议，根据结果进行处理。3.督查考核结果纳入手术科室月度综合目标考核和科室负责人绩效考核。4.各手术科室应针对扣分项进行分析和总结，及时找出存在的问题，制订并落实改进措施。医务科应对科室整改情况进行跟踪监管。5.医疗技术临床应用管理委员会对医务科的督查工作进行指导和监督。九、附则1.本制度由医务科负责制订和修订，报医疗技术临床应用管理委员会批准，由医务科负责解释。2.本制度自印发之日起施行。附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）手术分级管理制度督查评分表（考核标准）科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号制度考核要点分值得分1科室制度管理（5分）成立科室手术分级管理工作小组，有职责分工1有制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）2有制度学习记录和活动记录22制度知晓度（5分）全科医务人员制度知晓率应达到100%3对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度达到100%23手术分级动态调整制度（5分）按时提交手术分级调整申请3科室调整申请依据充分24手术授权制度（10分）科室评估与考核程序规范、透明2科室评估与考核依据合理、充分3科室按照授权文件落实被授权医师手术权限3科室无越权手术情况发生25手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度（10分）术者手术质量安全监测指标原始数据准确、完整3手术技术临床应用能力科室评估程序规范2手术技术临床应用能力科室评估结果公正2科室对手术授权动态调整结果传达到人、落实到位36手术技术临床应用论证制度（10分）首次开展的手术技术都按本制度进行了论证2论证申请填写规范、完整3一级技术论证程序规范，内容全面、合规2科室按规定及时、完整提交伦理审查材料1新手术项目转常规前未获授权的人员不得主刀实施27手术技能规范化培训制度（10分）实践操作培训计划涵盖本科室所有需要培训的医师2实践操作培训登记及时、全面、准确2手术操作技能考核规范、公正2培训资料按规定纳入个人技术档案2对医务管理部门反馈的问题能及时整改到位28紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度（10分）利用特殊授权开展的手术符合特殊授权条件2及时办理手术特殊授权书面手续并上报备案2手术特殊授权备案表填写规范、准确3手术特殊授权病例登记及时、规范、准确39四级手术术前多学科讨论制度（10分）所有四级手术均开展了术前多学科讨论2讨论程序规范、简易程序均符合条件2讨论记录内容完整、规范，按规定登记及病历记录2讨论结论内容完整、明确2对医务管理部门反馈的问题能及时整改到位210手术随访制度（5分）科室有手术随访方案、计划1随访记录及时、完整、准确2随访工作达到质控标准1科室建立建立随访相关医疗安全质量结果指标并监测记录111手术不良事件个案报告制度（5分）四级手术不良事件讨论及时、规范1四级手术不良事件个案信息报告及时、规范1四级手术相关事件科室讨论结果报告单填写规范、完整、准确1四级手术不良事件个案信息报告单填写规范、完整、准确1有整改计划并执行到位112围手术期死亡病例讨论制度（5分）讨论及时、规范1讨论记录及时、完整、准确，并专册登记1讨论结果内容完整、明确，记入病历2讨论相关监测指标达到目标值113手术质量安全评估制度（10分）评估内容包括手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等5评估周期符合规定，一、二级手术应当每年评估，三级手术应当每半年评估，四级手术、首次开展的手术每3个月进行评估3科室自我评估有相应证据材料2得分合计存在问题医务科：