急性呼吸窘迫综合征病人的护理

护理查房急性呼吸窘迫综合征病人的护理病情观察·护理措施·并发症防护2026年课程导览01识别与评估建立ARDS认知与病情观察框架02呼吸支持护理落实肺保护性通气与气道管理03综合防护管理并发症防护与整体护理收束识别与评估先识病，再观病01ARDS定义与柏林分级01轻度→200～300mmHg02中度→100～200mmHg03重度→≤100mmHg氧合指数（PaO₂/FiO₂）均在PEEP或CPAP≥5cmH₂O条件下判定不是独立疾病，而是由休克、创伤、严重感染、误吸等原发病诱发的急性呼吸衰竭，核心表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症，胸部X线见双肺弥漫性浸润影起始氧疗，判断病情走向起点核心氧疗策略调整区间危及生命，需积极干预呼吸功能是观察主线呼吸频率与节律：每隔30分钟记录一次，ARDS病人常达30～50次/分，节律可不规则。“呼吸是ARDS最直接的窗口”监测核心呼吸频率与节律每隔30分钟记录一次ARDS病人常达30～50次/分节律可不规则氧合与血气监测SpO₂维持90%以上动脉血气每2～4小时复查病情变化随时检测重点看PaO₂、PaCO₂、pH值肺部听诊与影像床旁听诊双肺呼吸音注意湿啰音、干啰音结合影像学动态判断肺水肿与实变范围循环与意识同步监测低氧血症牵连全身，观察须覆盖多系统。“多系统联动观察，不漏早期信号。”循环系统监测监测体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢警惕警惕心率增快、血压下降神经系统缺氧严重缺氧可致脑水肿，引起嗜睡、昏迷识别用格拉斯哥昏迷评分与瞳孔反射早期识别肾功能记录记录每小时尿量、血肌酐及尿素氮阈值尿量低于每小时30ml提示心排量降低警惕警惕急性肾损伤消化系统关注关注胃肠道反应与肠内营养耐受评估评估应激性溃疡风险呼吸支持护理肺保护，是底线02肺保护性通气策略“参数是底线，动态调整是护理的关键”—通气管理核心小潮气量通气按预测体重设定按预测体重（PBW）设定，非实际体重：4～6ml/kgPBW预测体重公式：男性

50+0.91×(身高cm−152.4)；女性

45.5+0.91×(身高cm−152.4)压力限制限压防损伤气道平台压

≤30cmH₂O驱动压

≤15cmH₂O，降低气压伤风险PEEP与允许性高碳酸血症复张与保护PEEP初始

≥5cmH₂O，防呼气末肺泡塌陷，依据氧合与血流动力学动态调整允许性高碳酸血症：安全范围内接受轻度CO₂潴留，为肺修复争取时间俯卧位通气护理每日俯卧位总时长≥8小时，

可降低气管插管率与死亡率。适用人群适应证·俯卧位通气中重度ARDS且常规治疗反应不佳者每日

12～16小时，改善背侧肺泡复张清醒俯卧位条件清醒患者·评估达标轻度至中度病人，FiO₂≥40%时SpO₂＜92%或PaO₂＜60mmHg格拉斯哥评分≥13分、血流动力学稳定操作要点操作规范·安全防护操作前

30分钟

暂停进食，防反流误吸重点保护面部、关节等受压部位，预防压疮禁忌排除禁忌证·排除标准严重休克、颅脑损伤伴颅内压升高、颈椎不稳定骨折、腹内高压＞25mmHg气道管理与吸痰规范气道通畅，是机械通气护理的生命线临床护理核心目标吸痰操作Suctioning严格无菌，动作轻柔快速，单次吸引

≤15秒吸痰前后纯氧吸入，防氧饱和度骤降选合适吸痰管，避免损伤气道黏膜气道湿化Humidification维持湿度

33～44mg/L、温度

34～41℃有效防痰痂堵塞排痰辅助SecretionClearance振动排痰仪（频率

10～35Hz）+体位引流每日

3～4次、每次

15～20分钟促外周分泌物向中央气道移动动态调整DynamicAdjustment观察痰液颜色、量及性状据此调整湿化量与吸痰频率氧疗与镇静镇痛配合氧疗阶梯升级阶梯递进①氧合指数较好者从鼻导管起步→流量超4～5L/min即升级为经鼻高流量氧疗→高流量维持40～60L/min、湿度100%，快速提升氧分压目标氧合监测靶标88%～95%◎SpO₂维持88%～95%◎避免高氧血症造成氧化损伤浅镇静策略机械通气管理▸机械通气期间RASS评分目标-2～0分▸减少人机对抗与谵妄▸每日中断镇静评估意识▸依据

CPOT与RASS

评分调整药物早期活动功能康复病情稳定后逐步开展被动、主动肢体活动预防ICU获得性肌无力综合防护管理防得住，才守得住03限制性液体管理研究显示：保守液体策略虽不降低病死率，但可缩短机械通气时间。问题→对策

现状液体过负荷会加重肺水肿，直接恶化氧合

做法限制性液体策略——保证组织灌注前提下，严格控制输液量与速度四项执行要点出入量：每日出量大于入量，入量控制在

1500～2000ml循环监测：CVP维持

8～12cmH₂O，结合每小时尿量评估容量状态利尿支持：必要时用呋塞米，密切监测血钾、血钠等电解质血管活性药：去甲肾上腺素经中心静脉输注，微量泵匀速给药，观察血压及末梢循环预防呼吸机相关性肺炎核心风险：VAP显著增加ARDS病人死亡风险，预防需多管齐下。细节守住感控底线基础防线体位管理抬高床头

30°～45°

半卧位，减少胃内容物反流与误吸。日常措施每日

4次

口腔护理，清除分泌物与呕吐物监测气囊压力，及时倾倒冷凝水管路每周更换一次，污染立即更换感控要求无菌操作严格执行手卫生与无菌操作管道、雾化器严格清洁消毒，限制非必要探视用药原则精准抗感染根据痰培养结果针对性使用抗生素，避免滥用。预防压力性损伤与下肢血栓问题→对策：长期卧床叠加俯卧位，皮肤与下肢成为两大高危部位。“翻身与活动，是卧床病人最基础的防线”皮肤保护减压·翻身·观察至少每

2小时翻身一次，动作轻柔，避免拖、拉、拽使用气垫床，骨隆突处贴减压敷料，保持床单位清洁干燥重点关注俯卧位病人的面部与关节血栓预防观察·踝泵·活动训练观察双下肢肢体围度与温度指导踝泵锻炼，遵医嘱应用血栓泵等物理预防清醒病人每

2小时握力与关节活动训练，防血栓、延缓肌肉萎缩营养支持与心理护理早期肠内营养：发病

24～48小时

内启动，维持肠道屏障、减少细菌移位。营养、心理与教育并重，支撑病人走向脱机与康复。早期肠内营养营养支持经鼻胃管或鼻空肠管给予，目标热量

25～30kcal/kg/d。蛋白质

1.2～2.0g/kg/d，不耐受