急性颅脑损伤的急救与护理

急救护理专题急性颅脑损伤的急救与护理伤情评估·急救流程·术后护理·并发症预防年份2026课程导览01伤情评估建立GCS评分与分级认知02急救流程掌握ABCDE与院前处置要点03术后护理落实监测、体位、气道与营养管理04并发症预防识别并防范常见并发症伤情评估快速识别，精准分级01GCS三维度量化意识障碍格拉斯哥昏迷评分（GCS）由格拉斯哥大学Teasdale与Jennett于1974年提出，是国际通用的意识评估标准。三维度计分E1-4睁眼反应V1-5语言反应M1-6运动反应总分3-15分，分数越低意识障碍越重记录格式三项分别计分再相加，如

E3V4M5=12分干扰因素排除饮酒·癫痫·镇静剂影响准确性气管插管语言以

T

代替（E4VTM6记10T）眼睑水肿·面部骨折睁眼以

C

代替刺激规范疼痛刺激由轻到重，按压甲床或眶上神经，以最好反应计分切忌反复长时间刺激按GCS划分伤情等级GCS总分分三级，细分特重型，运动评分低与评分下降是警报信号。动态评估，是捕捉病情恶化的第一道防线。临床提示：评分越低病情越重，动态复评是分级准确与预警恶化的关键。三级分型3级轻型13-15分脑震荡、意识短暂丧失中型9-12分脑挫裂伤、需影像学检查重型3-8分脑疝、脑水肿，需重症监护四级细分GCS3分且持续者划为特重型关键预警2项运动评分≤3分者：6个月病死率超

60%中重度昏迷患者评分下降≥2分：提示血肿扩大或脑水肿加重，须立即复查CT瞳孔与颅内压的预警信号瞳孔异常警示一侧散大·对光反射消失动眼神经受压，高度怀疑脑疝，即刻处置正常瞳孔

2-4mm双侧等大等圆有创监测GCS3-8分

且CT异常行脑室导管或脑实质传感器目标ICP<20mmHg库欣反应危急血压升高+脉压差增大+心率减慢提示颅内压急剧升高

影像依据非增强头颅CT到院后

30分钟内

完成检出敏感度

>98%对急性脑出血、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血检出敏感急救流程气道优先，稳氧护脑02ABCDE评估厘清救治优先级ABCDE评估体系——院前创伤救治的核心流程。疑重即重，宁严勿松——严防中间清醒期漏诊。A气道清理口鼻分泌物与血块，防舌后坠12%重型患者因气道梗阻致继发性脑缺氧，首要可预防因素B呼吸频率<10次/分或>30次/分提示中枢性呼吸衰竭球囊面罩通气，维持血氧95%-99%C循环收缩压<90mmHg显著增加脑缺血风险立即建立外周静脉通路D神经功能快速完成GCS评分记录瞳孔变化E全身暴露排查合并伤，避免非必要搬动27%重型患者合并脊柱骨折或腹腔脏器破裂气道与循环的优先管理气道优先GCS≤8或呼吸抑制经口插管，视频喉镜提升成功率维持目标SpO₂≥94%、PaCO₂35-45mmHg脑疝征象允许短时过度通气；禁止长时间预防性过度通气插管指征氧合目标循环支持快速建立

1-2条大口径静脉通路，输注等渗生理盐水严禁低渗糖水加重脑水肿收缩压＜90mmHg：快速补液，仍低血压联合去甲肾上腺素目标：收缩压

≥110mmHg、平均动脉压

≥70mmHg，65岁以上可上调失血性休克：遵循损伤控制复苏，先纠正休克再处理颅脑损伤脑疝征象处理快速静滴

20%甘露醇125-250ml为转运争取时间降颅压现场止血与脑脊液漏处理止血包扎头皮裂伤加压包扎止血严禁现场拔出颅内异物，防大出血脑组织脱出时用洁净敷料固定，外周冰袋冷敷，避免受压脑脊液漏耳鼻流血液或清水样液体，取平卧、伤侧朝下，让液体自然流出切忌堵塞耳道鼻腔，防逆流致窒息或颅内感染气道与颈椎昏迷者平卧、头后仰偏一侧，清除口咽分泌物防窒息呼吸困难、口唇发绀时双手托下颌角上抬疑似颅脑损伤一律硬质颈托固定，搬动保持头、颈、躯干同轴分级转运与途中监护转运时间控制在30分钟内，建议伤后4小时内抵达。转运时间控制在30分钟内，建议伤后4小时内抵达。启动转运具备任一条件即转GCS3-8分颅内血肿量>30ml中线移位>5mm基底池受压开放性颅脑损伤凹陷性骨折深度>1cm院前衔接通报内容：受伤机制、GCS、生命体征及已施急救措施建立绿色通道，到院30分钟内完成术前评估途中监护每15分钟记录：GCS、瞳孔、血氧、血压维持：收缩压

≥90mmHg、血氧

≥95%途中处理意识障碍加重或一侧瞳孔散大→追加甘露醇，头高30度卧位，避免颈部扭曲转运超30分钟且GCS＜6分→预防性气管插管术后护理严密监测，精细照护03术后生命体征与意识瞳孔监测术后重症监护，动态评估意识与瞳孔变化脑水肿高峰期持续

3-5天，GCS下降或血压波动皆为病情变化警示信号。▶监测要点：意识（GCS）与瞳孔（对光反射）是判断病情变化的关键窗口。监测基线专人护理术后入重症监护室每

15-30分钟评估意识、瞳孔、呼吸、血压及肢体活动间隔延长病情稳定后逐步延长评估间隔意识判断GCS记录动态评估呼唤姓名、询问简单问题、刺激肢体，持续以GCS记录动态变化核心指标意识状态是反映脑损伤程度的核心指标瞳孔警示立即报告每日多次观察一侧瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝形成生命体征动态监测血压不稳定提示颅内出血或血容量不足呼吸异常与脑干损伤或气道梗阻相关体位、气道与引流管管理体位、气道、引流、切口，四管齐下，守住颅脑损伤术后生命线。体位管理去枕平卧术后去枕平卧6小时，昏迷者头偏向一侧防误吸。床头抬高病情稳定后床头抬高15°-30°，促静脉回流、减轻脑水肿。气道管理持续低流量吸氧，气管插管者及时彻底吸痰，插管一般不超过24小时。深昏迷、咳嗽与吞咽反射消失者尽早行气管切开，做好气道湿化与无菌操作。气道湿化无菌操作引流管管理确保脑室、硬膜外引流管通畅，避免扭曲受压堵塞。准确记录引流液颜色、量与性质。防扭曲防受压切口观察敷料保持清洁干燥，渗血渗液异常即时处置。渗血观察渗液观察引流液突然增多、减少或浑浊，均提示颅内出血或感染。营养支持与大小便护理营养通路分阶梯清醒者次日流质→半流质→普食过渡昏迷者尽早留置胃管，观察胃液性质目的观察胃液性质以早发现消化道出血鼻饲防胃扩张初期2天普通牛奶，每次≤100ml逐步增加高热量、高蛋白混合奶，满足修复需求并预防消化道废用性萎缩护理每日盐水棉球口腔护理2次排泄管理防脑水肿便秘者予缓泻剂或开塞露，禁止灌肠——大量水分重吸收会加重脑水肿大便失禁者洗净擦干皮肤小便失禁者留置导尿并做好会阴护理，防范尿路感染并发症预防关口前移，防患未然04肺部感染与应激性溃疡预防意识障碍叠加长期卧床，肺部感染与应激性溃疡伺机而入。翻身拍背与胃液观察——把肺与胃的风险挡在日常护理之外。问题根源意识障碍削弱咳嗽与吞咽反射，分泌物坠积肺底。叠加长期卧床致肺底血液循环减慢，细菌滋生引发感染。预防路径定时翻身拍背，促进痰液排出。雾化吸入稀释痰液。严格无菌吸痰。气管切开者规范气道护理。应激性溃疡创伤应激致胃黏膜缺血缺氧、胃酸分泌增加。表现为呕咖啡色胃液或排黑便。护理对策重点观察胃液性质、呕吐物及大便颜色。遵医嘱给予抗酸和保护胃黏膜药物。鼻饲早期小剂量缓慢灌注，避免急性胃扩张加重黏膜损伤。癫痫与深静脉血栓防范外伤性癫痫与深静脉血栓——长期卧床下的两位迟发访客，需动态防护。规范观察与记录，是迟发风险防控的第一道防线。问题→对策外伤性癫痫与深静脉血栓是颅脑损伤后两类迟发风险，均与长期卧床直接相关，需动态防护。癫痫防范遵医嘱给予抗癫痫药物，预防神经元异常放电发作时移除周围硬物保护患者，切勿强行约束肢体记录发作时间、类型与持续时间，为用药调整提供依据血栓防范鼓励并协助肢体主动或被动活动，每2小时进行下肢被动活动必要时穿戴弹力袜或使用间歇性充气加压装置关注下肢肿胀、疼痛等早期表现，做到早发现、早干预颅内感染与脑积水的识别预防“颅内感染与脑积水——两道需要防控关口前移的并发症。”防控关口前移，落实在日常护理的每个操作环节。颅内感染开放性损伤或手术操作使细菌侵入颅内，表现为高热、头痛、颈项强直