急性脑卒中静脉溶栓护理

医学护理专题急性脑卒中静脉溶栓护理适应症·禁忌证·操作流程·并发症护理·术后注意事项2026年课程导览01溶栓决策基础认识卒中与时间窗02适应症与禁忌证把好溶栓安全关03溶栓操作流程规范执行每一步04并发症护理识别风险及时处置05术后注意事项守护康复每一步01溶栓决策基础时间就是大脑溶栓治疗窗口决定疗效“时间就是大脑”溶栓治疗以分钟计效，争分夺秒是护理配合的第一要义

分秒必争“时间就是大脑”—护理观察与给药执行，每一分钟都关乎患者预后。🆘

立即行动01时间即疗效脑细胞对缺血缺氧以分钟级速度走向不可逆损伤，溶栓每延迟一分，神经功能获益就少一分。02溶栓核心机制溶解血栓→恢复灌注→挽救脑组织→保留功能，环环相扣、一步不容延误。03临床主线识别卒中→尽快评估→争分夺秒治疗，三步连贯，护士是启动急救链路的第一环。发病时间窗与半暗带01溶栓获益的前提时间窗：4.5小时发病

4.5小时内，3小时内证据最充分。时间窗=脑细胞缺血至不可逆坏死前，可接受再灌注的时限。超窗溶栓，获益下降、出血风险上升。01溶栓的真正靶点缺血半暗带梗死核心：已坏死，不可挽救。缺血半暗带：低灌注但尚存活，是溶栓抢救的目标区域。02影像评估影像评估把关头颅CT排除出血。确认梗死范围未超过大脑中动脉供血区

1/3。评估可逆损伤范围，方可决定溶栓。溶栓是卒中急性期关键手段01核心定位静脉溶栓：最重要的再灌注手段符合适应证者使用阿替普酶（rt-PA），可显著改善神经功能预后、降低致残率护理人员是溶栓全流程的执行者与安全守护者，而非旁观者三重保障01规范的评估核对发病时间、评估神经功能、排除禁忌证02精准的输注严格遵医嘱、规范剂量与速度03严密的监测生命体征与神经系统变化动态观察护理团队的角色从患者入院起即与医生协作核对发病时间、评估神经功能、排除禁忌证为安全溶栓争取每一分钟02适应症与禁忌证把好每一道安全关四条核心适应证须逐条核对四条适应证，缺一不可溶栓适应证01神经功能缺损有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状02时间窗内症状出现在可治疗时间窗内，3小时内为标准适应证03年龄达标年龄

≥18岁04知情同意患者或家属签署知情同意书评估要点NIHSS评分一般要求达到一定缺损程度且非极端严重，过低或过高均影响获益风险比影像学头颅CT或MRI必须排除颅内出血及大面积梗死执行依据逐条核对习惯依据《中国脑梗死静脉溶栓指南》任何一条不满足，都不能贸然启动溶栓绝对禁忌证先从头部与出血查起脑部病变是首要排除项——颅内出血、既往颅内出血史、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤均属绝对禁忌。“宁可多问一嘴，不可漏掉一项”近3个月内绝对禁忌3项近3个月严重头外伤或卒中史近3个月颅内或椎管内手术主动脉弓夹层出血风险一票否决1项近

3周胃肠或泌尿系统出血、活动性内脏出血、近

1周内不易压迫止血部位的动脉穿刺—接诊时主动追问外伤、手术、出血与穿刺史，完整交班给医生血压凝血血糖与影像硬指标血压红线——收缩压

≥180mmHg

或舒张压≥100mmHg即属禁忌，须先降压达标再评估溶栓。量化指标，是溶栓安全的最后一道闸门凝血四项禁忌满足其一即排除血小板<100×10⁹/L口服华法林且

INR>1.7，或

PT>15秒24小时内接受过

低分子肝素治疗48小时内使用

凝血酶抑制剂或

Xa因子抑制剂血糖与影像把关先排除再溶栓血糖

<2.8mmol/L

或

>22.22mmol/L

时先排除假性卒中CT/MRI示梗死面积超

大脑中动脉供血区1/3，不宜溶栓相对禁忌证需权衡利弊相对禁忌

≠

绝对禁止：需医生结合个体情况权衡风险与获益，护士做好信息提供与观察支持。相对禁忌不是一刀切拒绝，而是把判断交给有经验的医生。常见相对禁忌情形轻型非致残卒中、症状迅速改善的卒中惊厥发作后出现的神经功能损害颅内外动脉夹层近2周严重外伤（未伤及头颅）近3个月心肌梗死史特殊人群与影像学考量孕产妇、痴呆患者、既往遗留较重神经功能残疾者未破裂未治疗的动静脉畸形小于

10mm

的颅内小动脉瘤少量脑微出血（1至10个）03溶栓操作流程规范执行，分秒必争溶栓前完成环境与通路准备Q：患者安置与设备准备有哪些要求？A

患者安置于卒中单元或重症监护病房，床旁备齐心电监护仪、除颤仪、吸引器、吸氧装置及急救药品，应对出血等紧急情况。Q：如何建立和管理静脉通路？A

建立2条独立静脉通道：一条专用于阿替普酶输注，另一条用于其他药物或补液；同一通路禁止输注肝素、阿司匹林等抗凝抗血小板药物。Q：给药前需要完成哪些核查？A

复核凝血功能、血小板计数、血糖，确认无溶栓禁忌，完成知情同意后方可给药。剂量计算先推后滴两条线“剂量按体重，总量封顶——总量0.9mg/kg，最大不超过90mg”—配药前双人核对体重与剂量，无误后方可执行“剂量是安全底线，速度是疗效保障”先推后滴，两段给药2段首剂10%静推先取总剂量

10%，1分钟内静脉推注余量90%泵入剩余

90%

用微量泵

60分钟内持续输注操作要点2项推注10mL注射器连接三通，匀速足时推完维持微量泵精确控制泵速，严禁随意调速输注全程紧盯生命体征全程守护，分秒不松：推注期看面色呼吸，静滴期记给药时间，按规范频次监测血压、心率、血氧。盯紧每一分钟，守住每一道防线血压红线，立即上报1项收缩压≥185mmHg

或舒张压≥105mmHg→通知医生+加密监测颅内出血预警，抢时间窗1项意识下降、瞳孔变化、肌力下降、剧烈头痛、恶心呕吐→报告医生+备急诊头颅

CT过敏与安全防护2项用药

45分钟后查舌、唇，观察血管源性水肿征象烦躁患者用软约束具，床栏加枕防坠伤三档监测方案贯穿二十四小时时间段血压监测频率神经功能评估频率评估内容溶栓最初

2小时每

15分钟1次每15分钟1次NIHSS评分、瞳孔、四肢肌力、血氧随后

6小时每

30分钟1次每30分钟1次同上此后至

24小时每

60分钟1次每60分钟1次同上表中列为溶栓后监测由密到疏三档递进，前2小时为高风险窗口。第一小时重点每

15分钟

评估

NIHSS评分、瞳孔、四肢肌力、氧饱和度，按常规记录设计逻辑早期高风险时段严密看护，平稳后逐步放宽，为后续过渡提供依据04并发症护理早识别，快处置出血转化是最严重的并发症“溶栓后出血转化，早识别是关键”—临床警示10%~48%总发生率2%~7%症状性出血转化占比36小时内多发生时间窗识别要点NIHSS评分较基线增加

≥4分或出现嗜睡、偏瘫加重、意识水平下降等神经功能恶化表现立即行动护理行动护士是第一发现者——一旦见头痛加剧、意识变差、肌力下降，立即通知医生。早识别一分钟，多一分生机出血转化紧急处置分四步核心动作：停药、查CT、验血、备冷沉淀01停用rt-PA→立即停用rt-PA02头颅CT→急诊颅脑CT扫描03留取血标本→检测全血细胞、INR、APTT、纤维蛋白原，并完成交叉配血04逆转凝血→必要时启动逆转凝血功能治疗输冷沉淀输注经验性输注10单位后按纤维蛋白原水平续注目标达标纤维蛋白原

≥1.5g/L输注效能每10单位约升高

0.5g/L系统性出血关注全身各处出血部位广，观察须全身观察全身，守住每一处出血风险出血部位广，观察须全身2项常见部位胃肠道、泌尿生殖道、皮下、腹膜后、鼻衄护理观察覆盖全身皮肤瘀斑、出血点，尿液与大便颜色异常均须警惕消化道出血，处理分步走3项尽早禁食或禁鼻饲下胃管动作轻柔，抽出胃内积血并负压吸引灌入止血药液胃管内灌入冰盐水配置的去甲肾上腺素抑制胃酸、保护胃黏膜遵医嘱用

H₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂同步监测防窒息监测与支持同步监测血红蛋白、补液输血、维持血压稳定窒息警示警惕呕血引起窒息再闭塞与脑水肿同属重疾溶栓后

24小时内约

10%

患者发生血管再闭塞，症状一度缓解后再次加重。血管再闭塞关键风险24小时内约10%患者发生症状一度缓解后再次加重紧急血管评估遵医嘱联合抗血小板治疗部分患者需血管内介入护理核心：早发现、早报告脑水肿与再灌注损伤重点监护识别征象嗜睡、瞳孔不等大、呕吐等颅内压升高表现护理措施抬高床头

30度，遵医嘱甘露醇或呋塞米脱水降颅压严重者配合医生做好去骨瓣减压术准备早发现一分钟，多一分生机过敏反应轻重要分级应对识别先行：用药前详细询问过敏史，用药中留意皮肤与呼吸道表现。—护理安全第一道防线至此，出血转化、系统性出血、再闭塞、脑水肿、过敏五大并发症形成完整防护网络。识别要点

轻度表现荨麻疹、血管源性水肿、支气管痉挛

危及生命喉头水肿分级处置

轻度盐酸苯海拉明注射液抗过敏

严重立即停药→皮下注射肾上腺素→遵医嘱静脉注射地塞米松保障兜底床旁常备抢救设备与药品，护士掌握过敏应急预案。05术后注意事项守护康复每一步溶栓后二十四小时关键护理卧床与操作限制绝对卧床休息动作轻柔，避免不必要搬动禁胸部物理治疗等剧烈操作口腔护理改用口护棒减少刺激出血有创操作与用药24小时内不放置鼻胃管、导尿管、动脉内测压导管24小时内不用华法林、肝素、阿司匹林等抗凝抗血小板药避免与硝酸甘油合用复查节点满24小时常规复查头颅CT确认无迟发性出血后，再逐步过渡到常规治疗24小时是溶栓后出血风险最高窗口期，护理从严执行。术后持续监测血压与神志“溶栓后24小时并非监测终点，恢复期仍需持续追踪。”“看神志、看瞳孔、看肌力、看血压——连续观察是恢复期护理的基本功。”固定频次评估2项意识、瞳孔、血压、血氧、尿量对比瘫痪肢体肌力与语言恢复情况警惕神志变差、血压血氧波动或症状再加重，提示迟发性出血或再闭塞血压管理1项目标低于

140/90mmHg每30–60分钟监测一次；血压骤升常提示出血风险全身出血观察1项牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便均须纳入观察范围预防并发症与康复照护

三大并发症：肺部感染、深静脉血栓、压疮——均与长期卧床直接相关并发症预防护理定时翻身、叩背促进