慢性肾衰竭: 内科护理学教学课件

内科护理学·临床护理教学慢性肾衰竭2026年课程导览01疾病认知概念与分期框架02病理机制肾功能进行性丧失03临床表现多系统损害识别04护理方案饮食液体透析通路05预后管理指南与延缓进展01疾病认知认识疾病，是护理干预的起点慢性肾衰竭：定义与核心特征“渐进决定早发现的价值，不可逆决定护理的方向”—本章导语·核心判断渐进决定早发现的价值，不可逆决定护理的方向定义DEFINITION各种慢性肾脏疾病引起的肾功能进行性、不可逆性减退，最终导致代谢废物蓄积、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征。两个关键特征渐进性：症状在不知不觉中累积，病程超过三个月不可逆性：护理目标不是治愈，而是延缓进展、维持残余肾功能、管理并发症>3个月残余肾功能临床定位共同结局非独立病种，而是多种肾脏疾病持续进展至终末期的共同结局——即尿毒症。判断关键：病程＞3个月＋肾小球滤过率持续下降或肾损伤标志物异常分期是护理决策的共同语言两套分期，同一患者：国际以GFR为核心分五期，国内以肌酐清除率与血肌酐分四期，可对照定位。国际五期（GFR基准）G1≥90→G260～89→G3a45～59→G3b30～44→G415～29→G5<15终末期肾病国内四期（1992年中华医学会肾脏病学分会）分期Ccr（ml/min）血肌酐（μmol/L）特征代偿期50～80133～177一般无症状失代偿期20～50186～442轻度贫血、乏力肾衰竭期10～20451～707代谢紊乱明显尿毒症期<10≥707需依赖透析两套分期以GFR与Ccr为基准，可对照定位。国际五期G1≥90至G5<15。糖尿病与高血压是主要推手护理评估要点：追问原发病与基础病控制情况——延缓肾衰竭的根子，在血压、血糖的日常管理里。首要推手：糖尿病肾病与高血压肾损害已成终末期肾病首要病因，与糖尿病患者及高龄高血压人群扩大直接相关。

高危人群：合并糖尿病、高血压者肾功能损害风险较普通人群高3～5倍，60岁以上老年人风险更高。三类病因原发性IgA肾病/膜性肾病/慢性肾盂肾炎/多囊肾继发性糖尿病肾病/高血压肾损害/狼疮性肾炎梗阻性尿路结石/前列腺肥大02病理机制读懂机制，才能读懂症状肾单位进行性丧失是主线核心主线：肾单位进行性丧失，是慢性肾衰竭不可逆的根源。代偿是暂时的平衡，也是更深的消耗代偿的代价残余肾单位以高滤过、高灌注代偿，维持整体滤过功能长期高滤过使肾小球毛细血管压力升高，损伤滤过膜，诱发蛋白尿恶性循环损伤→代偿→更重损伤，肾单位持续减少排泄废物、调节水电解质与酸碱平衡、分泌促红细胞生成素三大功能逐一失守临床启示早期患者血肌酐可正常，一旦进入失代偿，进展明显加快肾单位进行性丧失是贯穿全程的主线，也是慢性肾衰竭不可逆的根源。三条损伤路径互为因果“无论原发病为何，最终都汇聚到三条互为因果的损伤路径。”—殊途同归01肾小球硬化→滤过屏障破坏→蛋白尿→节段性或全球性硬化02肾小管间质纤维化→间质胶原沉积、微血管稀疏化03血管病变→肾单位缺血性萎缩“三条路径相互放大，一旦错过早期干预窗口，治疗将越来越被动。”高血压、高血糖→基底膜增厚、系膜基质增生缺血、毒素、炎症→上皮细胞转分化→分泌

TGF-β

等促纤维化因子肾素-血管紧张素系统过度激活→肾动脉硬化→肾内微循环障碍03临床表现症状是机制在患者身上的投射早期信号隐蔽最易被忽略泌尿系统信号3项夜尿增多以前不起夜者每晚起夜

2–3次泡沫尿尿液细密持久，提示蛋白尿晨起浮肿晨起眼睑或下肢轻微浮肿，劳累后加重消化系统信号3项早饱恶心食欲减退、晨起恶心、早饱感——常被误诊为胃病发病机制尿素等代谢产物刺激胃肠道黏膜进展表现呕吐、口腔尿素味，严重可致消化道出血护理问诊要点2项高危病史筛查合并糖尿病、高血压或痛风病史者须高度警惕主动归因甄别不简单归因于劳累或胃肠不适，主动追问夜尿与泡沫尿沉默的杀手贫血与心血管损害常并存血液与心血管损害常同时出现、相互加重，形成恶性循环。两大系统互为因果肾性贫血：根源在促红细胞生成素几乎所有慢性肾衰竭患者均有贫血，多为正细胞正色素性病因：肾脏促红细胞生成素生成减少+铁利用障碍表现：面色苍白、乏力、头晕、心悸心血管损害：容量与血压失控水钠潴留+肾素-血管紧张素系统激活→高血压进展可致心力衰竭、心律失常，出现胸闷、气促甚至端坐呼吸护理要点同步观察血红蛋白、血压与容量状态，三者缺一不可。恶性循环贫血使心肌供氧下降→高血压加重心脏负荷→两系统互相恶化电解质紊乱牵动全身系统高钾血症最危险：肾脏排钾下降，血钾过高可致心律失常甚至心搏骤停临床关联：高钾、低钙、高磷、酸中毒彼此关联，解释为何饮食护理须同时限钾、限磷、补钙调磷观察要点：血钾、血磷数值波动，常对应患者饮食或用药依从性变化钙磷代谢失衡低钙与高磷并存，长期刺激引发继发性甲状旁腺功能亢进，进而导致肾性骨病——骨痛、骨质疏松、骨折。低钙高磷肾性骨病代谢性酸中毒肾小管重吸收碳酸氢盐能力下降所致。碳酸氢盐pH下降神经与皮肤改变不可忽视中枢神经受累——尿毒症脑病由轻到重递进，早期疲乏、失眠、注意力不集中，后期性格改变、记忆力下降、谵妄甚至昏迷。询问睡眠与皮肤情况，既反映毒素负荷，也提示身心压力周围神经病变肢体麻木、感觉异常为主双下肢多见晚间可出现不宁腿感觉异常下肢为主夜间加重皮肤损害·临床表现毒素蓄积致皮肤干燥、瘙痒钙盐沉着致面色深褐呈尿毒症面容严重时可见尿素霜干燥瘙痒尿毒症面容尿素霜皮肤损害·生活影响与护理瘙痒夜间加重、影响睡眠不直接致命，却消耗生活质量护理要点：主动询问睡眠与皮肤情况——既反映毒素负荷，也提示身心压力夜间加重主动询问典型病例呈现全身性损害“一份完整病例，是全身损害的系统呈现。”“一份病例，串起全身损害——这正是护理评估的临床思维训练。”病例主线男，58岁，高血压10年+糖尿病5年主诉：乏力纳差伴恶心呕吐入院关键数据血压

160/95mmHg，贫血貌，双下肢轻度凹陷性水肿血肌酐

850μmol/L、尿素氮

28mmol/L、血红蛋白

65g/L血钾

5.8mmol/L、血钙

1.8mmol/L、血磷

2.2mmol/L，尿蛋白（++）肾脏超声：双肾体积缩小、皮质变薄、实质回声增强临床判断集齐肾性贫血、高钾血症、低钙高磷、水钠潴留、消化系统症状依据血肌酐水平判断为尿毒症期04护理方案护理是延缓进展的第一道防线饮食护理筑牢营养底线吃对每一餐，就是延缓每一次进展。蛋白质分期定量·优质低蛋白非透析CKD3～5期按

0.8g/kg/d

执行，优选鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等动物蛋白；进入透析后上调至

1.2～1.5g/kg/d，弥补透析丢失。限钠每日低于2g每日低于

2g，折合食盐

<5g，重点排查咸菜、加工肉类等隐形盐来源。热量每日30～35kcal/kg每日30～35kcal/kg，充足供能避免机体分解自身蛋白，防止营养不良。限钾限磷选对食材·学会处理忌口香蕉、橙子、土豆、动物内脏、坚果、碳酸饮料技巧蔬菜切碎焯水可去除

50%以上

钾液体管理守住院外第一关液体管理=容量负荷+心血管安全预警信号：短期体重增加>2kg→提示液体潴留→及时调整利尿剂或透析超滤量管住液体，就守住了心衰与肺水肿的第一道闸门非透析患者每日入量=前一日尿量+500ml尿量减少或无尿者更严格透析患者以干体重为锚，透析间期体重增长控制在干体重的

3%～5%

以内隔日透析

≤3%，隔两天

≤5%，高龄患者更保守出入量记录规范入量：口服液体+静脉输液+食物含水量出量：尿量+显性失水+非显性失水（呼吸、皮肤蒸发）透析护理守护血管通路生命线透析护理贯穿全程，血管通路是患者生命线，任一环节疏漏都可能危及安全。通路通畅，生命线才通畅问题→对策4项透析中不适未及时反馈透析后体位性低血压内瘘侧肢体受压导管感染三阶段护理要点3项透析前准确测量体重、血压；遵医嘱调整降压药、降糖药；评估心血管功能与心理状态透析中严密监测生命体征；头晕、冷汗、肌肉痉挛等不适立即反馈；透析机报警时切勿自行操作透析后起床“躺几分钟、坐几分钟、慢站起”；穿刺点按压15～20分钟，24小时保持干燥通路维护双轨并行2项动静脉内瘘（首选）每日触摸震颤强弱；避免内瘘侧受压、提重物、抽血、测血压；红肿、渗液或震颤减弱立即就医中心静脉导管保持敷料干燥，预防感染并发症观察先行于处理护理核心能力是比症状更早一步发现风险，识别前兆、处置在萌芽。以“预警思维”贯穿始终：识别前兆、处置在萌芽，是并发症护理的第一道防线。每个并发症都有前兆，护理的价值就是识别在萌芽。高钾血症（最需警惕）2项密切监测血钾变化，识别心电图异常禁用含氯化钾的低钠盐，熟知高钾食物清单感染防控（贯穿全程）3项免疫力低下+透析等侵入性操作，须严格无菌操作透析前后消毒穿刺部位，定期筛查乙肝、丙肝出现发热寒战，及时采血培养皮肤完整性（卧床与水肿患者）2项皮肤干燥瘙痒者注意保湿、避免抓挠防止破损继发感染心理支持与健康指导并重把知识交到患者手里，延缓进展才不会停留在医嘱单上。患者教育三线并行：情绪支持先行，家庭监测落地，用药安全把关——将专业照护转化为家庭可执行的日常行动。患者教育与用药指导是慢病管理的基石——把知识交到患者手里，延缓进展才不会停留在医嘱单上。情绪支持先行心理负担普遍：病程长、负担重，焦虑抑郁普遍存在降低未知恐惧：倾听陪伴、通俗讲清疾病走向拓展支持网络：鼓励家属参与，必要时引导加入肾友互助群或寻求专业心理干预家庭监测落地日常三测：教会患者和家属每日测体重、量血压、记录尿量定期复查：血肌酐、尿素氮、电解质、血红蛋白与甲状旁腺激素用药安全把关降压药：根据透析日程调整口服药：与透析间隔两小时以上肾毒性药物：禁用非甾体抗炎药、氨基糖苷类05预后管理规范管理，改写疾病结局风险分层决定随访节奏风险分层是预后管理的起点——依据《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》，以肾小球滤过率与尿白蛋白水平联合评估。随访监测指标随访中定期监测

eGFR、尿蛋白、血磷、血钙、甲状旁腺激素风险越高，观察窗口越密，护理配合度直接决定随访落地，也决定能否在肾功能加速下滑前及时干预。中低风险每年评估一次eGFR≥60，无白蛋白尿高风险（轻中度白蛋白尿）每半年一次需缩短观察窗口，动态评估重度白蛋白尿每四个月一次肾功能已出现早期可逆信号极高风险每三个月一次肾小球滤过率持续下滑伴明显蛋白尿G4期伴重度蛋白尿及已肾衰竭每1～3个月一次最密切观察窗口，防止肾功能加速下滑规范用药是延缓进展的核心基础用药：RAAS抑制剂合并蛋白尿患者首选ACEI/ARB，兼具降压、降蛋白、延缓肾功能恶化三重获益；两类不推荐联用，警惕血肌酐短期升高与高血钾。

核心结论“用药安全，是延缓进展的底线”新型药物拓展SGLT2i糖尿病肾病等特定人群有明确肾脏保护获益nsMRA非甾体盐皮质激素受体拮抗剂GLP-1RA胰高糖素样肽-1受体激动剂，均为新兴选择蛋白尿与磷管理指南鼓励耐受前提下尽可能降低蛋白尿ACR下降30%

即可显著降低终末期肾病风险高磷血症优先选非钙非金属类磷结合剂减少血管钙化护理配合要点监测血肌酐、血钾变化识别药物不良反应保障长期用药安全从病房到家庭的延续管理延续照护是预后管理的最后一环，指南要求综合管理策略，护理人员是执行主力。出院不是管理终点——从病房到家庭，延续照护贯穿生活方式、可逆因素纠正与护理定位三大环节。把每一份随访记录、每一次健康教育做实，就是