脑出血与脑梗塞的观察及护理

护理专题脑出血与脑梗塞的观察及护理病情观察·护理措施·应急处理年份2026课程导览01两病鉴别建立鉴别框架02脑出血观察与护理出血性卒中要点03脑梗塞观察与护理缺血性卒中要点04应急处理与康复应急方案与早期康复两病鉴别先辨出血与缺血，再谈观察与护理01起病方式与临床表现在鉴别中的价值起病方式一急一缓，是鉴别第一线索。床旁评估三要点①意识障碍程度②瞳孔是否不等大③有无脑膜刺激征既是鉴别关键，也是判断病情轻重的提示。“先辨出血与缺血，再谈观察与护理”脑出血起病：情绪激动或活动中突然发病，数分钟至数小时达高峰头痛：剧烈头痛、喷射性呕吐意识：早期意识障碍危险因素：未控高血压、脑血管畸形脑梗塞起病：安静或睡眠中起病，数小时至数天渐进或阶梯式加重头痛：相对少见意识：以偏瘫、失语等局灶缺损为主危险因素：动脉粥样硬化、房颤、糖尿病“先辨出血与缺血，再谈观察与护理”——临床鉴别先行，护理观察有序展开VS影像学检查确立两病诊断CT急诊首选，出血即刻显影；MRI补短板，DWI辨超早期；影像定方向，治疗各不同；占比有差异，缺血占多数。先影像定性，再分病施策“先影像定性，再分病施策”CT急诊首选出血即刻显影：边界清晰高密度影伴水肿带梗塞早期可能无异常：24-48小时后渐显低密度灶MRI补短板DWI序列辨超早期：弥补CT早期不显影局限影像定方向脑出血：控制出血、降低颅内压脑梗塞：尽早恢复血流，争取溶栓或取栓占比有差异70%-80%缺血性脑卒中20%-30%出血性脑卒中脑出血观察与护理意识瞳孔勤观察，控压防疝保安全02脑出血核心观察：意识与瞳孔意识评估：GCS评分；瞳孔监测：每小时一次。意识与瞳孔变化往往早于仪器报警，是床旁最不能省略的观察动作。意识与瞳孔变化往往早于仪器报警，是床旁最不能省略的观察动作。GCS三维计分睁眼·语言·运动睁眼、语言、运动三维计分，总分

3–15分。昏迷警戒阈值需重点监护低于

8分提示昏迷，需重点监护。下降预警警惕再出血GCS下降超过

2分，或清醒后再度加重→警惕再出血。瞳孔监测：每小时一次对光反射正常：等大等圆、直径2–5毫米、对光反射灵敏。脑疝预警立即通知医生一侧瞳孔散大、对光反射消失→提示小脑幕切迹疝，立即通知医生。生命体征监测与血压管理发病24小时内每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温，之后逐步延长。头痛加剧伴呕吐、呼吸节律异常、脉率增快——警惕颅内压增高甚至脑疝逼近，立即启动应急流程。15-30分钟发病24h内监测血压、心率、呼吸、血氧及体温≥95%血氧饱和度维持目标38.5℃体温超限以物理降温为主，禁用阿司匹林血压管理收缩压目标

140-160mmHg，避免剧烈波动尼卡地平等静脉降压药持续泵入警惕收缩压低于

90mmHg

致脑灌注不足其他指标血氧饱和度维持

≥95%体温超

38.5℃

以物理降温为主，禁用阿司匹林体位管理与脱水降颅压护理出血急性期核心是“稳、静、降”，护理操作围绕降颅压与防再出血展开。风险点颈部扭曲阻碍静脉回流

·

躁动诱发再出血

·

甘露醇滴速不足则降颅压失效稳得住体位，降得下颅压，护得住气道体位管理Positioning床头抬高

15–30°，头与躯干保持直线，利用重力促静脉回流、降颅内压。发病

3天内绝对卧床；躁动者用约束带，每

2小时

松解一次。脱水降颅压Dehydration20%甘露醇125–250ml

快速静滴，30分钟内

滴完，每6–8小时一次。输注时观察尿量每小时是否超过

30ml，定期监测肾功能。呋塞米可交替使用，注意补钾，血钾维持

3.5–5.0mmol/L。气道管理Airway及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止缺氧加重脑水肿。并发症预防与基础护理长期卧床带来压疮、肺部感染、深静脉血栓三重风险，须逐项设防。“防得住并发症，才守得住康复成果”防得住并发症，才守得住康复成果问题→对策长期卧床带来压疮、肺部感染、深静脉血栓三重风险，须逐项设防。

风险压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、便秘诱发再出血防栓·减压·促排痰

对策气道与口腔翻身拍背每

2小时

一次，手掌杯状自下而上叩背促排痰；昏迷患者棉球擦拭须夹紧防误吸皮肤与血栓气垫床减压，骶尾、足跟、肘部骨突处贴减压敷料；下肢“被动运动＋弹力袜”防血栓饮食与排便发病

24小时内

暂禁食，恢复期低盐低脂高纤维，必要时开塞露，避免用力排便诱发再出血引流管管理定期观察记录量与性状，异常及时报告脑梗塞观察与护理时间就是大脑，溶栓取栓争分秒03脑梗塞病情观察与快速识别缺血性卒中抢救以分钟计，识别越快，预后越好。时间就是大脑——识别越快，预后越好早一分识别，多一分生机FAST快速识别典型表现面部歪斜、肢体无力、言语不清、平衡障碍急救响应一旦发现立即启动卒中流程，争取

4.5小时

内送达具备溶栓资质的医院动态监测与评估生命体征生命体征与血氧饱和度持续监测意识评估意识状态用

GCS

动态评估，必要时以

NIHSS

量化神经功能缺损瞳孔观察瞳孔观察不可省略：双侧不等大或对光反射消失提示脑疝恶化报警信号语言骤变原本能言语者突然失语运动障碍瘫痪程度加重处置要求出现上述变化须立即报告溶栓取栓与急性期用药护理核心：尽早恢复灌注，守住时间窗—缺血性脑卒中急性期救治主轴溶栓取栓发病

4.5小时内

阿替普酶静脉溶栓大血管闭塞者

6-24小时内

机械取栓溶栓前：排查近期手术史、出血倾向等禁忌溶栓后：24小时内避免侵入性操作，密切观察牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便未溶栓者尽早启动

阿司匹林联合氯吡格雷

双抗警惕消化道出血观察大便颜色、腹痛及呕血等消化道出血征象血压管理分人群非溶栓收缩压>220/120mmHg

谨慎降压，目标约

180/100mmHg准备溶栓严格控制在

180/100mmHg

以内血糖7.8-10.0mmol/L避免剧烈波动时间窗内争分秒，出血观察不放松气道管理、吞咽评估与并发症防控“气道通、吞咽安、并发症可控，基础护理即生命线。”“气道通、吞咽安、并发症可控，基础护理即生命线。”气道先行基础护理·首要环节去枕平卧或头偏向一侧，解开衣领，及时清除口鼻分泌物，防止呕吐物误吸。吞咽筛查防误吸·进食评估入院即行洼田饮水试验——5秒内饮完

30ml

温水无呛咳为正常。中重度障碍者禁食水，留置鼻胃管鼻饲，鼻饲时床头抬高

30-45°。皮肤与血栓防控皮肤护理·预防DVT皮肤“三勤”：勤翻身、勤按摩、勤观察，每

2小时

翻身一次。下肢“一动一穿”：踝泵运动加弹力袜，预防深静脉血栓。发现下肢肿胀、皮温升高，警惕血栓形成。尿管护理预防感染·尿量监测每日消毒尿道口，鼓励多饮水，保持尿量在

1500ml

以上。应急处理与康复应急有预案，康复早介入04应急处理：识别先兆与处置路径应急处理的核心是判得准、动得快，将观察要点转化为条件反射式处置。脑疝先兆一侧瞳孔散大、对光反射消失→立即通知医生，快速静滴甘露醇，保持气道通畅，准备手术评估误吸窒息口唇发紫、鼾声呼吸→即刻头偏一侧清理分泌物，必要时放置口咽通气管并呼叫急救再出血征兆收缩压骤升超过180mmHg、瞳孔大小不等、喷射状呕吐→立即复查CT并控压癫痫发作床旁常备压舌板与吸痰装置，头偏一侧防误吸，遵医嘱给药演练形成条件反射，处置争在分秒之间早期康复介入与分期管理核心原则：早期介入、分期管理、多维度干预、个体化方案——康复从急性期启动启动时机发病24–48h生命体征稳定（血压≤180/100mmHg、心率50-100次/分、体温≤38.5℃、无严重并发症）后，发病24-48小时即可开始。训练路径被动关节活动：每日