2026年中医病历书写基本规范培训试题(附答案)

2026年中医病历书写基本规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年版《中医病历书写基本规范》，门诊病历中“中医四诊”记录的核心要求是A.重点记录阳性症状，阴性症状可简略B.必须全面记录望、闻、问、切四诊所得，体现中医整体观C.仅记录与当前主症相关的四诊内容D.舌脉可合并记录为“舌淡红苔薄白，脉弦”答案：B2.住院病历中“主诉”的规范表述应为A.简明扼要，一般不超过20字，包含症状、体征及持续时间B.可直接使用病名，如“糖尿病3年”C.需详细描述症状特点，如“反复上腹部隐痛伴反酸3个月，加重2天”D.症状描述可使用“大概”“约”等模糊词汇答案：A3.首次病程记录中“中医辨证分析”部分，除病因病机外还需重点体现A.患者社会心理因素B.体质辨识结果C.实验室检查异常指标解读D.中西医诊断对照答案：B4.中医电子病历中，实习医师书写的病历需经下列哪类人员审核签名后方可归档A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.进修医师答案：A5.急诊留观病历中，“诊疗经过”记录的时间间隔要求是A.每4小时记录1次B.病情稳定者每8小时记录1次，病情变化时随时记录C.每日记录2次D.仅记录关键时间点的处置答案：B6.中医住院病历中“既往史”的书写范围不包括A.传染病史B.预防接种史C.配偶健康状况D.手术外伤史答案：C7.中医手术记录中，除常规手术步骤外必须重点记录的中医特色内容是A.术中患者神志、面色等中医四诊信息B.麻醉方式C.出血量D.器械清点结果答案：A8.中医出院记录中“出院医嘱”部分，需特别强调的内容是A.饮食调护、情志调摄等中医养生指导B.复查时间C.药物用法用量D.紧急联络方式答案：A9.中医门诊病历中“舌象”记录的规范是A.可简写为“舌正常”B.需描述舌色、舌形、舌态、舌苔（苔色、苔质）C.仅记录异常舌象D.舌脉合并记录时可省略细节答案：B10.中医病历中使用中药处方时，需在病历中同步记录的内容是A.中药炮制方法B.煎服方法（如先煎、后下、烊化等）C.药材产地D.中药价格答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列符合2026年版规范的中医病历书写要求的有A.首次病程记录在患者入院8小时内完成B.上级医师查房记录由住院医师书写后，上级医师于24小时内审核签名C.中医术语使用《中医临床诊疗术语》（国家标准）D.电子病历修改时保留原内容，标注修改时间及修改人答案：ACD2.中医“现病史”书写需包含的内容有A.起病情况（时间、诱因）B.主要症状的发生、发展、演变过程C.本次就诊前的诊疗经过（包括中医治疗手段）D.与鉴别诊断相关的阴性症状答案：ABCD3.中医辨证分析的基本要素包括A.病因（外感、内伤等）B.病位（脏腑、经络等）C.病性（寒、热、虚、实等）D.病机转化（如由表入里、由实转虚）答案：ABCD4.中医病历中“体格检查”部分需重点记录的中医相关体征有A.舌象、脉象B.皮肤色泽、斑疹形态C.脘腹压痛部位及性质D.关节活动度答案：ABC5.中医死亡记录中需特别记录的内容有A.死亡前的中医四诊表现（如神昏、汗出、呼吸状态）B.最后一次抢救的中医治疗措施（如艾灸、中药鼻饲）C.死亡时间（精确到分钟）D.家属签名确认答案：ABC三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.中医门诊病历可由实习医师独立书写，无需带教医师审核。（）答案：×2.中医病历中“主诉”若为多个症状，需按症状发生的先后顺序排列。（）答案：√3.中医手术记录中，若术中未使用中医特色疗法（如穴位刺激），可省略中医相关记录。（）答案：×4.中医电子病历的签名可使用手写签名或可靠的电子签名，需符合《电子签名法》要求。（）答案：√5.中医“体质辨识”结果需在首次病程记录中单独列出，作为辨证依据之一。（）答案：√四、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医病历与西医病历在书写内容上的核心差异。答案：中医病历需突出中医特色，核心差异包括：①四诊记录（望、闻、问、切）的完整性，强调舌象、脉象等中医特有体征；②辨证分析（病因、病位、病性、病机）的系统性；③中医治疗手段记录（如中药方剂组成、针灸穴位、推拿手法等）；④中医调护指导（饮食、情志、起居等养生建议）。2.中医住院病历中“现在症”的记录要求是什么？答案：“现在症”需详细记录患者就诊时的全部自觉症状及阳性体征，要求：①按症状出现的顺序或主次排列；②描述症状的性质（如胀痛、刺痛）、程度（如剧烈、隐痛）、持续时间（如阵发性、持续性）、诱发或缓解因素；③记录与主症相关的伴随症状及阴性症状（用于鉴别诊断）；④语言客观，避免主观判断（如“患者自觉虚弱”而非“患者体质虚弱”）。3.中医上级医师查房记录应包含哪些关键内容？答案：①上级医师对四诊资料的补充或修正（如指出舌象观察遗漏的细节）；②对当前辨证的分析（是否支持原辨证，是否需要调整病位、病性判断）；③治疗方案的指导（中药方剂的加减依据、针灸选穴的调整理由、西医治疗的协同建议）；④预后评估及下一步诊疗计划；⑤上级医师签名及审核时间（需在查房后24小时内完成）。4.中医病历中“辅助检查”记录的规范要求有哪些？答案：①需记录检查项目名称、检查时间、检查机构（外院检查需注明）；②阳性结果需详细记录数值或描述（如“血常规：白细胞12×10⁹/L”“胸部CT：右肺下叶斑片状阴影”）；③阴性结果需注明“未见异常”（如“心电图：窦性心律，未见ST-T改变”）；④中医特色检查（如经络检测、舌象仪分析）需记录具体参数及分析结论；⑤检查结果需与辨证分析或诊疗决策关联（如“血糖升高提示脾虚不能运化水谷精微”）。五、案例分析题（共23分）患者张某，女，45岁，2026年3月10日10:00因“反复胃脘隐痛3年，加重伴反酸1周”就诊。现症：胃脘部隐痛，空腹时明显，进食后稍缓解，伴反酸、脘胀，偶有嗳气，无恶心呕吐，纳可，眠差（入睡困难，夜间易醒），大便溏薄（每日2次），小便调。查体：舌淡红，苔薄白微腻，脉细弱。既往史：2020年诊断为“慢性浅表性胃炎”，未规律治疗。辅助检查：2026年3月8日外院胃镜示“慢性浅表性胃炎，胃窦黏膜充血”；幽门螺杆菌检测（-）。要求：根据以上信息，完成以下任务：1.补全门诊病历中“现病史”的规范书写（5分）。答案：现病史：患者3年前无明显诱因出现胃脘隐痛，空腹时明显，进食后稍缓解，未系统诊治，症状时轻时重。1周前因劳累后上述症状加重，伴反酸、脘胀，偶有嗳气，无恶心呕吐。纳食尚可，睡眠差（入睡困难，夜间易醒），大便溏薄（每日2次），小便调。2020年诊断为“慢性浅表性胃炎”，未规律治疗。2026年3月8日外院胃镜示“慢性浅表性胃炎，胃窦黏膜充血”；幽门螺杆菌检测阴性。2.写出“中医辨证分析”的规范内容（8分）。答案：中医辨证分析：患者以胃脘隐痛、反酸、脘胀为主症，属“胃痛”范畴。因劳累伤脾，脾气虚弱，运化失职，胃失濡养，故见胃脘隐痛、空腹加重、进食缓解；脾虚湿阻，气机不畅，则脘胀、嗳气；脾失健运，水湿下趋，故大便溏薄；脾虚不能奉心化血，心失所养，故眠差；舌淡红、苔薄白微腻，脉细弱，均为脾胃虚弱、湿浊内阻之象。3.指出若该患者为住院患者，首次病程记录中需额外补充的内容（10分）。答案：首次病程记录需额外补充：①入院情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）；②中医四诊详细记录：除现症外，补充望诊（面色、体态）、闻诊（语言