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DB11北京市市场监督管理局发布 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则社区卫生服务机构老年慢性病管理规范a)具备评估老年人慢性病风险、识别其危险因素、提供个性化服务的能235.4.2根据老年慢性病健康教育需求评估结果，结合老年人的学习特点，有针对性地制定老年慢性病5.4.3依据老年慢性病健康教育服务计划，开展老年慢性病健康教育服务，服务形式包括：健康知识讲座、健康咨询、个性化健康教育、提供健康教育资料、设置健康教5.5.3随访转诊，确保服务的连续性。对慢性病控制稳定的患者实施季度综合评估，规范开展健康服务；对慢性病控制不稳定的患者，按照WS/T810的要求及时转诊到上级医疗机构并追踪随访，确保服内容高风险人群患病人群

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