ZYYXHT 97-2008 中医内科常见病诊疗指南 西医疾病部分 慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis,CGN)是由多种原因引起的、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病。病程长，呈缓慢进展；尿常规检查有不同程度的蛋白尿和血尿；大多数患者出现程度不等的高血压和肾功能损害；后期出现贫血、视网膜病变、固缩肾和尿毒症。本病可有多种病理类型，如系膜增殖性肾炎、局灶节段硬化性肾炎、膜增殖性肾炎、膜性肾炎、增生硬化性肾小球肾炎等。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，部分病例可有自动缓解期。国内有资料表明，在引起终末期肾衰的各种病因中，慢性肾炎占64.1%,居于首位。本病属于中医学的“风水”、“肾风”、“水肿”范畴，亦可归属“虚劳”、“腰痛”等范畴。1诊断依据1.1临床表现水肿：在慢性肾炎的整个疾病过程中，多数患者有不同程度的水肿，轻者仅见于面部、眼睑等组织疏松部位，晨起比较明显，进而发展至足踝、下肢；重者全身水肿，并可有腹(胸)水。高血压：部分患者以高血压为首发症状，高血压的程度差异较大，轻者仅140～160/95~100mmHg,重者达到或超过200/110mmHg。持续高血压容易导致心功能受损、加速肾功能恶化，其程度与预后关系密切。高血压在临床上常表现为头胀，头痛，眩晕，眼花，耳鸣，失眠多梦，记忆力减退等症状。尿异常改变：是慢性肾炎的基本标志。水肿期间尿量减少，无水肿者，尿量接近正常；常有夜尿及低比重尿，尿比重(禁水1～2小时)不超过1.020;至尿毒症期即可出现少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d);有不同程度的尿蛋白，一般在1～3g/d,也可呈大量蛋白尿(>3.5g/d);蛋白尿多呈非选择性；尿沉渣可见颗粒管型和透明管型；不同程度的血尿，在急性发作期可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。贫血：患者呈现中度以上贫血，表明肾单位损坏及肾功能损害已很严重，发展到终末期出现严重贫血。如果患者无明显营养不良，其贫血多属正细胞、正色素型。患者可有头晕，乏力，心悸，面色苍白，唇甲色淡等症状体征。肾功能不全：主要表现为肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐清除率(Ccr)降低。轻中度肾功能受损患者可无任何临床症状，当Ccr低于10ml/min,临床上可见少尿或者无尿，恶心呕吐，纳呆，乏力，嗜睡，皮肤瘙痒等症。1.1.2体征：患者具有贫血貌，唇甲苍白，眼睑及颜面甚至双下肢浮肿，严重者可有胸水、腹水。1.2理化检查1.2.1实验室检查尿液检查：尿常规检查有尿蛋白，镜下血尿及(或)管型尿；尿比重降低，圆盘电泳为中分子型蛋白尿为主，红细胞形态为变(畸)形红细胞。血常规检查：轻度贫血常见，肾功能衰竭时出现较严重贫血。肾功能测定：肾功能不同程度受损，血尿素氮、血肌酐升高，内生酐清除率下降，浓缩稀释功能异常。1.2.2影像学检查B超：双肾可缩小，双肾实质病变。肾活检病理检查：诊断不明确时，可行肾活检确诊。1.3诊断要点1.3.1起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等。1.3.2有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。1.3.3病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。1.4分级标准病情的轻重主要从尿蛋白、肾功能、水肿、高血压、血瘀证等方面判断。凡具备下列任何1项即可确定。尿蛋白检查持续(+++)～(++++),或24小时尿蛋白定量在2.1～3.5g之间，血清白蛋白低于30g/L。肾功能不正常(血肌酐≥133～442μmol/L)。明显浮肿及高血压。有明显血瘀证表现：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木；③舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；④脉象细涩；⑤尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高；⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高。凡具备上述3项表现者即可确定血瘀证。尿蛋白检查持续(++)～(+++),或24小时尿蛋白定量持续在1～2g之间，肾功能正常。浮肿可轻可重，可有高血压。有血瘀证的临床表现。凡具备上述2项血瘀证表现者即可确定。1.4.3轻度尿蛋白持续(+)~(++),或24小时尿蛋白定量持续在1g以下，肾功能正常。浮肿不明显或无，血压正常。有或无血瘀证的临床表现。2辨证论治慢性肾炎的中医病机特点为本虚标实，虚实相兼。肺、脾、肾虚为本；风寒湿热浊毒侵袭、瘀血交阻为标。脏腑虚损与外邪侵袭为本病的中心环节，故慢性肾小球肾炎的治疗，以治本和治标相兼为原则。脏腑虚损以脾肾两脏气虚为主，故以培补脾肾、温阳化气为基本治疗大法。2.1本证2.1.1脾肾气虚证证候：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘腹胀满，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。治法：补脾益肾。方药：补脾益肾方加减。黄芪30g,制何首乌15g,丹参15g,山药18g,党参15g,杜仲15g,益母草30g,当归15g,淫羊藿15g,泽泻9g。加减：纳差，加谷芽15g,麦芽15g,鸡内金9g;咽痛，加南北沙参各15g,麦冬15g,百合18g。中成药：①无比山药丸，口服，1次1丸，1日2～3次；②参苓白术丸(散),口服，水丸剂1次6～9g,散剂1次1袋，1日2～3次；③人参归脾丸，口服，1次6～9g,1日2次；④黄芪注射液20～30ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，1日1次。2.1.2肺肾气虚证证候：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黄，舌淡、苔白润，有齿痕，脉细弱。治法：补益肺肾。方药：防己黄芪汤加减。防己15g,黄芪15g,白术12g,枇杷叶9g,桑白皮15g,金樱子30g,菟丝子15g,玉米须15g。加减：畏冷，舌质淡，加桂枝6g;面、唇、爪甲、舌质等暗红，舌下脉络迂曲，加桃仁9g,红中成药：①通宣理肺丸，口服，蜜丸1次2丸，1日2～3次；浓缩丸1次8～10丸，1日2～3散剂，1次1包，1日3次。③金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊等虫草制剂，口服，1次3粒，1日3次。2.1.3脾肾阳虚证证候：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛或酸痛，纳少或便溏或泄泻或五更泄泻，胫酸腿软，食少纳呆，精神倦怠，足跟作痛，大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉偏细或沉迟无力。治法：温补脾肾，行气利水。方药：黄芪补中汤或真武汤加减。黄芪30g,党参15g,山药15g,附子先煎9g,白术15g,茯苓15g,猪苓9g,泽泻9g,陈皮9g,肉加减：夹有瘀血，加益母草18g,丹参15g,当归15g,川芎9g,泽兰15g;浮肿少尿，加车前子包煎18g,大腹皮15g,葫芦30g。中成药：①济生肾气丸，口服，大蜜丸1次1丸，水蜜丸1次6g,1日2～3次；②肾炎舒片，口服，1次6片，1日3次；③黄芪注射液20～30ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，12.1.4肝肾阴虚证证候：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，或手足心热，口干咽燥，腰脊酸痛，遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋补肝肾，滋阴清热。方药：杞菊地黄丸合大补阴煎加减。熟地黄18g,龟甲先煎15g,黄柏12g,知母12g,生地黄15g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮9g,泽加减：头痛头晕剧烈，加川芎9g,益母草18g,葛根15g,防己9g;失眠，加炒酸枣仁15g,生中成药：①六味地黄丸，口服，1次8丸，1日3次；②肾肝宁胶囊，口服，1次4粒，1日2.1.5气阴两虚证证候：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，手足心热，腰痛或浮肿，口干咽燥或咽部暗红，咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。方药：六味地黄汤合生脉散加减。生地黄15g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮9g,泽泻15g,山茱萸9g,北沙参15g,麦冬9g,五味加减：兼湿浊，纳呆，恶心或呕吐，身重困倦，或精神萎靡，加陈皮9g,法半夏9g,竹茹9g,中成药：生脉注射液20～60ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，1日1次。2.2.1水湿证证候：颜面或肢体浮肿，口淡乏味，胸痞腹胀，小便不利，舌苔白或白腻，脉细或沉细。治法：健脾益气，行气化湿。方药：参苓白术散加减。莲子15g,薏苡仁30g,砂仁后下6g,桔梗9g,白扁豆12g,白茯苓15g,人参单煎9g,甘草9g,白术15g,山药15g。加减：兼湿热，脘闷纳呆，口干不思饮，小便黄赤，灼热或涩痛不利，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，加黄连6g,半枝莲15g,白花蛇舌草30g,土茯苓15g,蒲公英15g。中成药：①参苓白术丸，口服，1次6g,1日2次；②胃苓丸，口服，1次6g,1日1～2次。2.2.2湿热证证候：皮肤疗肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿，口苦或口干口黏，胸闷纳呆，口干喜热饮，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利三焦湿热。方药：三仁汤加减。加减：痞满腹胀，加黄连温胆汤；尿频、尿急、尿灼热，加八正散；热毒较甚，咽喉肿痛，加银蒲玄麦甘桔汤。中成药：①肾炎四味片，口服，1次8片，1日3次；②肾炎康复片，口服，1次5片，1日证候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌色紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀。方药：肾炎化瘀汤加减。黄芪30g,益母草30g,丹参15g,泽泻9g,当归15g,赤芍10g,川芎9g,红花9g。加减：兼气虚，合用四君子汤(人参单煎15g,白术9g,茯苓9g,甘草6g);耳鸣，加磁石先煎18g;水肿明显，加防己9g;腰酸，加杜仲15g,桑寄生15g,川牛膝15g。中成药：①肾炎四味片，口服，1次8片，1日3次；②保肾康片，口服，1次4片，1日3次；③丹参注射液20～30ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，1日1次。2.2.4湿浊证证候：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡，舌苔腻，脉缓。治疗：温阳泄浊。方药：温脾汤加减。加减：呕吐较甚，加姜半夏9g,陈皮9g,姜竹茹9g;血肌酐、尿素氮升高明显，加六月雪15g;或配合大黄12g,蒲公英30g,六月雪30g,煅龙骨先煎30g,煅牡蛎先煎30g,煎汤过滤，保留灌肠。中成药：尿毒清颗粒，冲服，1次1袋，1日3次。3其他治法3.1单方验方3.1.1绿豆附子汤：绿豆30g,附子15g,水煎煮熟后食豆，次日仍可再加绿豆30g,煮熟后食豆，第3日则另用附子与绿豆同煮如前，忌生冷、盐、酒60日，用于慢性肾炎水肿偏于阳虚者。3.1.2玉米须煎剂：玉米须(干)60g,洗净，水煎服，连服6个月，用于慢性肾炎轻度水肿而尿蛋白不消者。3.2食疗3.2.1鲤鱼汤：鲜鲤鱼1条(重约500g,去肠杂),生姜15g,葱15～30g,米醋30～50ml,加水共炖，少放盐，食鱼饮汤。或鲜鲤鱼1条，清茶叶250g;或鲜鲤鱼1条，赤小豆30g,适量生姜、葱、食盐，煮汤。均具有健脾利水之功，用于慢性肾炎水肿不消，或低蛋白血症者。3.2.2山药粥：山药30g,粳米适量，加水煮成粥，加适量白糖。具有健脾补肾之功，用于慢性肾炎水肿不甚而尿蛋白持续不消者。3.3