2026年医保知识考试及答案-医保欺诈防范与举报奖励办法试题

2026年医保知识考试及答案：医保欺诈防范与举报奖励办法试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，单次医保欺诈举报的最高奖励限额为？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C2.下列行为中，不属于医保欺诈行为的是？A.虚构医药服务项目B.串换医保目录内药品C.因病施治合理用药D.冒名使用他人医保凭证就医答案：C3.负责医保欺诈举报奖励具体实施工作的部门是？A.县级以上医疗保障行政部门B.公安机关C.财政部门D.卫生健康部门答案：A4.下列哪种情形可以获得医保举报奖励？A.匿名举报且未提供有效联系方式B.举报内容已被医保部门掌握C.举报人提供的线索对查实案件有直接贡献D.医保经办人员利用职务便利举报答案：C5.医保欺诈举报奖励的资金来源是？A.医疗保障基金B.同级财政预算C.罚没收入D.社会捐赠答案：B解析：举报奖励资金纳入同级财政预算，不得从医疗保障基金中列支，避免挤占参保人员的医保权益。6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。7.举报人应当在被告知奖励决定之日起多少个工作日内申请领取奖励？A.10个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案：C8.下列哪项属于参保人员的医保欺诈行为？A.持本人医保凭证合规就医购药B.将本人医保凭证交由他人冒名使用骗取待遇C.按规定办理异地就医备案D.使用个人账户余额支付家属合规购药费用答案：B解析：注意区分医保个人账户家庭共济与冒名欺诈：个人账户共济是合规使用个人账户资金，而冒名使用他人医保凭证享受统筹基金待遇属于欺诈行为。9.两个以上举报人分别举报同一医保欺诈案件，且举报内容、贡献相当的，奖励对象为？A.所有举报人平均分配B.最先举报人C.举报内容字数最多的举报人D.年龄最大的举报人答案：B解析：举报顺序以受理举报的时间为准，同一案件多人举报且内容相近的，奖励最先举报人；其他举报人提供的线索对查处有额外帮助的，可酌情给予奖励。10.下列哪种举报情形，医保行政部门不予发放奖励？A.举报内容经查证属实且未被医保部门掌握B.举报人提供了真实身份信息及有效联系方式C.举报人系负责医保基金监管的工作人员的配偶D.举报线索对案件查处起到关键作用答案：C解析：医保行政部门工作人员及其近亲属举报医保欺诈行为的，属于法定不予奖励的情形。11.医保欺诈防范的第一道防线是？A.医保经办机构费用审核B.定点医药机构内部管控C.医保行政部门监督检查D.社会公众举报监督答案：B解析：定点医药机构是医保基金使用的第一责任主体，其内部管控制度是防范医保欺诈的第一道防线。12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保待遇的，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B13.下列不属于医保官方举报渠道的是？A.12393医保服务热线B.医保部门官方网站举报专栏C.向定点药店店长举报D.邮寄举报材料至医保行政部门答案：C14.关于医保举报的保密要求，下列说法错误的是？A.医保部门应当对举报人信息严格保密B.未经举报人同意不得公开其个人信息C.为核实线索可向被举报单位透露举报人身份D.泄露举报人信息的工作人员需承担法律责任答案：C15.查实医保欺诈金额不足200元的，举报奖励按什么标准计发？A.按实际查实金额计发B.按200元计发C.不予计发D.由医保部门酌情决定答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医保欺诈行为的有？A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材或诊疗项目C.冒名就医购药D.因病施治合理诊疗答案：ABC2.下列情形中，医保行政部门不予发放举报奖励的有？A.举报人系医保行政部门工作人员的近亲属B.举报内容已被医保部门立案查处C.匿名举报且无法联系到举报人D.举报线索对案件查处起到重要作用答案：ABC解析：根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，不予奖励的情形包括：医保部门工作人员及其近亲属举报、举报内容已被掌握、无法查明举报人身份或无法联系、举报内容已被媒体曝光等。3.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，下列关于奖励金额计算的说法正确的有？A.查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的5%左右计发B.查实金额不足200元的，按200元计发C.查实金额在10万元以上的，按查实金额的3%左右计发D.单次举报最高奖励金额不超过20万元答案：ABCD解析：国家层面统一规定了奖励比例区间与上下限，各统筹地区可结合本地实际在范围内调整具体标准，但不得突破20万元的最高限额与200元的最低限额。4.医保欺诈防范的监管体系包括以下哪些层面？A.医保行政部门监管B.医保经办机构审核C.定点医药机构自控D.社会公众监督答案：ABCD解析：我国已构建“行政监管、经办审核、机构自控、社会监督”四位一体的医保基金监管体系，共同防范医保欺诈行为。5.下列属于参保人员医保欺诈行为的有？A.将本人医保凭证借给他人冒名住院B.使用他人医保凭证冒名购药C.转卖医保报销药品牟利D.伪造病历材料骗取医保待遇答案：ABCD6.医保行政部门处理举报线索时，应当遵守的规定有？A.对属于本部门职责的举报及时受理B.对不属于本部门职责的，告知举报人向有权机关举报C.对举报人信息严格保密D.对实名举报的，按规定告知处理结果答案：ABCD7.下列属于定点零售药店医保欺诈行为的有？A.串换药品，将保健品按医保目录药品结算B.为非定点零售药店提供医保结算服务C.使用医保个人账户结算日用百货D.按处方规定为参保人员配药答案：ABC8.举报医保欺诈行为时，为便于核查，通常需要提供的材料有？A.被举报对象的名称、地址等基本信息B.涉嫌欺诈的相关证据（如票据、病历照片等）C.举报人真实身份信息及联系方式（申请奖励需提供）D.被举报人的家庭成员隐私信息答案：ABC9.下列关于医保举报奖励的说法，错误的有？A.奖励资金从医疗保障基金中列支B.只有参保人员才能获得举报奖励C.只要提交举报就一定能获得奖励D.举报人可以委托他人代为领取奖励答案：ABC解析：A选项错误，奖励资金来自同级财政预算，不得挤占医保基金；B选项错误，任何单位和个人均可举报医保欺诈，符合条件的均可获得奖励；C选项错误，举报需经查实、不属于不予奖励情形等条件才能获得奖励。10.医保欺诈行为的危害包括？A.损害参保人员合法权益B.造成医疗保障基金流失C.破坏医保制度公平性D.影响医保制度可持续运行答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励工作实行属地管理、分级负责的原则。答案：正确2.定点医药机构是医疗保障基金使用的第一责任主体，应当建立健全基金使用内部管理制度。答案：正确3.匿名举报且未提供任何有效联系方式的，医保行政部门仍可发放举报奖励。答案：错误解析：无法查明举报人真实身份或无法联系到举报人的，属于不予奖励的情形。4.医疗保障行政部门工作人员的近亲属举报医保欺诈行为的，可正常获得举报奖励。答案：错误解析：医保行政部门工作人员及其近亲属举报的，属于法定不予奖励的情形，避免利益冲突。5.骗取医疗保障基金数额较大构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。答案：正确6.单次医保欺诈举报的最高奖励金额为10万元。答案：错误解析：国家层面规定单次举报奖励最高限额为20万元，各统筹地区不得突破该上限。7.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名住院骗取医保统筹基金的，属于医保欺诈行为。答案：正确8.为发挥榜样作用，医保行政部门可以公开举报人的姓名、工作单位等个人信息。答案：错误解析：医保部门应当对举报人信息严格保密，未经举报人同意不得公开其个人信息，泄露信息需承担相应法律责任。9.定点零售药店可使用医保个人账户资金为参保人员结算食用油、洗衣液等日用商品。答案：错误解析：医保个人账户资金仅限用于支付符合规定的医药费用，串换日用商品结算属于医保欺诈行为。10.医保欺诈举报奖励资金纳入同级财政预算，不得从医疗保障基金中列支。答案：正确四、简答题（每题10分，共20分）1.请简述医保欺诈行为的主要类型（至少列举5种）。答案：医保欺诈行为根据实施主体不同，主要分为以下类型：（1）定点医疗机构类欺诈：虚构医药服务、串换诊疗项目/药品耗材、挂床住院、伪造医疗文书或票据、分解收费、超标准收费等；（2）定点零售药店类欺诈：串换药品、为非定点机构提供医保结算、刷医保卡销售非医保商品、伪造售药记录等；（3）参保人员类欺诈：冒名就医购药、出借本人医保凭证、转卖医保报销药品牟利、伪造证明材料骗取待遇、重复享受医保待遇等；（4）医保经办机构类欺诈：工作人员利用职务便利伙同他人骗取基金、违规审核报销、克扣参保人员待遇等；（5）其他主体欺诈：第三方机构协助骗取医保基金、盗用他人医保凭证实施诈骗等。（答出任意5种及以上得满分，表述合理即可酌情给分）2.请简述申请医保欺诈举报奖励应当符合的基本条件。答案：申请医保欺诈举报奖励应当同时符合以下条件：（1）举报事项属于医疗保障行政部门的监管职责范围；（2）举报人提供的线索真实、明确，对查实医保欺诈行为有直接或重要贡献；（3）举报事项经查证属实，已造成医保基金损失或存在基金流失风险；（4）举报人不属于法定不予奖励的情形（如医保部门工作人员及其近亲属、举报内容已被掌握等）；（5）举报人提供真实身份信息及有效联系方式，能够核实其举报身份。（每点2分，表述准确即可酌情给分）五、案例分析题（共10分）1.2026年3月，某市医保局接到群众张某实名举报，称该市某定点零售药店存在串换药品行为，将保健品、日用百货等商品伪装成医保目录内药品进行医保结算，并提供了购物小票、店内监控录像片段等证据。医保部门经核查，确认该药店累计通过串换方式骗取医保基金支出8万元，依法对其作出行政处罚。随后医保部门告知张某符合举报奖励条件，拟发放奖励。请结合上述案例，回答下列问题：（1）该定点零售药店的行为属于什么性质？应当承担哪些法律责任？（4分）（2）按照国家规定的举报奖励标准，张某可获得多少元奖励？请说明计算依据。（3分）（3）若张某对奖励金额有异议，可以通过哪些法定途径维护自身权益？（3分）答案：（1）该药店的行为属于医保欺诈行为（违法违规使用医疗保障基金的行为）。（1分）应当承担的法律责任包括：①责令退回骗取的8万元医保基金；（1分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（1分）③情节严重的，可暂停其医保服务协议直至解除协议，相关责任人员有执业资格的可依法吊销执业资格。（1分）（2）张某可获得奖励4000元。（1分）计算依据：根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的5%左右计发奖励。本案查实金额为8万元，计算得80000×（3）张某可通过以下途径维权：①向作出奖励决