【1540】重型再生障碍性贫血诊疗查房

重型再生障碍性贫血诊疗查房一例以“出血、发热”为线索的骨髓衰竭性疾病诊疗主讲人：医学生文献学学习01病例介绍CASEPRESENTATION患者基本信息姓名/性别

小丽/女年龄/职业

28岁/公司职员住院号

2025xxxx入院时间

2025-08-1010:30主诉反复发热、牙龈出血1个月，加重伴全身乏力1周现病史患者于1个月前无明显诱因出现反复低热（体温37.5-38.0℃），伴牙龈出血（刷牙后出血不止），双下肢散在针尖样出血点。无头痛、畏寒、寒战。曾于当地诊所按“上呼吸道感染”予抗生素治疗，症状无改善。近1周来，患者自觉进行性乏力、面色苍白，活动后心悸、气短，食欲减退。出血症状加重，出现鼻衄（每日2-3次，量不多，可自行停止）、双下肢瘀斑增多。无呕血、黑便、肉眼血尿。无骨痛、关节痛。既往史和个人史等既往史◆既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。◆否认肝炎、结核等传染病史。◆否认放射线、化学毒物（苯等）接触史。◆否认特殊药物服用史（氯霉素、解热镇痛药等）。◆否认吸烟、饮酒史。◆否认血液病家族史。个人及家族史◆公司职员，无特殊职业暴露。◆否认血液病家族史体格检查：一般情况及其他系统检查一般情况•生命体征：T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP110/65mmHg，SpO₂96%（吸空气）。•神志：清楚，但精神萎靡，反应迟钝。•营养状态：体型正常，轻度消瘦。其他系统•呼吸系统：双肺呼吸音清，无干湿性啰音。•心血管：心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（贫血性杂音）。•腹部：平坦、软，无压痛。皮肤：双下肢散在针尖样出血点及片状瘀斑，大小不等。口腔：牙龈肿胀、渗血，口腔黏膜可见散在血泡。鼻腔：可见陈旧性血痂。胸骨压痛（-）。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脏：肋下未触及。脾脏：肋下未触及——再障的重要阴性体征贫血表现：面色、口唇、甲床显著苍白。体格检查：血液系统查体（核心）项目结果正常参考值临床意义血常规WBC1.2×10⁹/L↓↓，Hb60g/L↓↓，PLT9×10⁹/L↓↓WBC3.5-9.5，Hb115-150，PLT125-350三系显著减少——符合重型再障血象中性粒细胞绝对值（ANC）0.3×10⁹/L＞1.5重度中性粒细胞减少网织红细胞计数0×10⁹/L24-84×10⁹/L缺如——骨髓造血衰竭淋巴细胞百分比58.5%↑20-40%相对增高（粒细胞减少所致）辅助检查：急诊实验室检查（1）项目结果正常参考值临床意义CRP25mg/L↑＜5轻度升高（感染/炎症）PCT0.25ng/mL＜0.5正常（不支持典型细菌感染）肝肾功能ALT35U/L，Cr65μmol/L正常正常病毒学筛查HBsAg（-），抗-HCV（-），HIV（-），EBV-IgM（-），CMV-IgM（-）—排除病毒相关性再障辅助检查：急诊实验室检查（2）辅助检查：骨髓穿刺+活检（金标准）骨髓穿刺涂片通过显微镜观察骨髓细胞形态与分布，是诊断重型再障的重要初筛手段。•骨髓增生呈重度减低，造血细胞显著减少•粒系、红系细胞罕见，淋巴细胞比例相对增高•全片未见巨核细胞——重型再障的核心特征•骨髓小粒空虚，可见大量脂肪滴填充骨髓活检病理评估骨髓造血组织的面积与结构，是确诊再障并排除其他疾病的金标准。•造血组织极度萎缩，被脂肪组织广泛取代•粒红系造血细胞显著减少，巨核细胞完全缺如•网状纤维染色(-)，排除骨髓纤维化可能•无异常细胞浸润，排除白血病等恶性病变项目结果临床意义流式细胞术（PNH克隆检测）阴性排除阵发性睡眠性血红蛋白尿症染色体核型分析正常核型排除MDS的克隆性异常MDS相关基因突变检测阴性排除低增生性MDS自身抗体谱ANA（-），抗dsDNA（-）排除SLE等自身免疫病辅助检查：排除诊断初步诊断根据Camitta标准，重型再生障碍性贫血（SAA）的诊断需同时满足骨髓增生减低及外周血三项指标中至少两项的条件。结合患者的临床检验结果，各项指标均显著低于诊断阈值，符合重型再障的诊断标准。临床初步诊断结论：

1.重型再生障碍性贫血（SAA）依据：全血细胞减少（WBC1.2，Hb60，PLT9）；骨髓增生重度减低，巨核细胞缺如；ANC＜0.5×10⁹/L，PLT＜20×10⁹/L，网织红细胞＜60×10⁹/L；排除PNH、MDS、急性白血病等。2.粒缺伴发热（FN）依据：ANC0.3×10⁹/L（＜0.5），发热38.2℃。3.重度贫血4.重度血小板减少02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题与讨论重型再生障碍性贫血的诊断标准是什么？该患者是否符合？重型再障需要与哪些疾病鉴别？如何鉴别？重型再障的治疗方案如何选择？IST与HSCT的适应证分别是什么？重型再障的并发症有哪些？如何管理？标准具体内容骨髓骨髓细胞容量低于25%，或25%-50%但残留造血细胞少于30%外周血（≥2项）①中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5×10⁹/L②血小板计数＜20×10⁹/L③网织红细胞计数＜60×10⁹/LQ1解答：重型再生障碍性贫血的诊断标准再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血和感染，需与其他全血细胞减少症相鉴别。根据修改后的Camitta标准，SAA的诊断需同时满足极重型再生障碍性贫血（VSAA）

的诊断在SAA基础上，要求ANC≤0.2×10⁹/L该患者的诊断依据：骨髓活检：有核细胞增生程度极度减低，巨核细胞缺如ANC0.3×10⁹/L（＜0.5）✓PLT9×10⁹/L（＜20）✓网织红细胞0×10⁹/L（＜60）✓完全满足SAA诊断标准Q1解答：重型再生障碍性贫血的诊断标准鉴别疾病关键鉴别点该患者重型再障（该患者）骨髓增生减低，巨核细胞缺如，无病态造血，无原始细胞增多✓低增生性MDS骨髓增生减低，但有病态造血（≥1系≥10%），可有原始细胞增多，常有染色体异常骨髓无病态造血，染色体正常，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）血管内溶血（LDH↑、Ham试验阳性、CD55/CD59缺失），PNH克隆可检出PNH克隆（-），排除Q2解答：再障的鉴别诊断（1）鉴别疾病关键鉴别点该患者急性白血病（AL）骨髓原始细胞≥20%，可见Auer小体骨髓无原始细胞增多，排除骨髓增殖性肿瘤（MPN）血细胞增多为主，脾大常见血细胞减少，脾不大，排除自身免疫性疾病（SLE等）多系统受累，ANA/抗dsDNA阳性自身抗体阴性，排除遗传性骨髓衰竭综合征多在儿童期发病，有家族史，伴发育异常成年发病，无家族史Q2解答：再障的鉴别诊断（2）因素推荐IST推荐HSCT年龄＞50岁≤50岁（首选）供者来源无合适供者有HLA相合同胞供者疾病严重度非极重型SAA极重型SAA（VSAA）患者意愿不愿接受移植风险愿意接受移植Q3解答：重型再障的治疗方案SAA的治疗主要有两大路径：免疫抑制治疗（IST）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。规范化的IST和allo-HSCT可使得SAA患者5年生存率达80%以上临床决策：本例患者28岁，需紧急完善HLA配型，若有全相合供者，HSCT为首选。药物剂量作用兔抗人胸腺细胞球蛋白（r-ATG）3.5mg/kg/d×5天清除活化T细胞环孢素A（CsA）3-5mg/kg/d，分2次口服抑制T细胞活化艾曲泊帕（Eltrombopag）50-150mg/d，根据血小板调整刺激骨髓造血Q3解答：重型再障的治疗方案免疫抑制治疗（IST）方案2024年共识建议使用ATG（抗胸腺细胞球蛋白）+环孢素+艾曲泊帕作为SAA的初始治疗方案2024-2025年重要研究进展：北京协和医院研究团队发现，在强化免疫抑制治疗中加入艾曲泊帕，有助于成人重型再障患者达到不亚于儿童患者的疗效。艾曲泊帕联合IST已成为SAA治疗的新标准方案并发症发生机制管理策略感染中性粒细胞减少→免疫功能低下粒缺伴发热需紧急广谱抗生素（覆盖G-杆菌）；预防性抗真菌/抗病毒；G-CSF促粒细胞恢复出血血小板减少→止血功能障碍PLT＜20×10⁹/L或有活动性出血时输注血小板；避免使用阿司匹林等抗血小板药物贫血红细胞生成减少→组织缺氧Hb＜60-70g/L时输注红细胞；EPO辅助治疗铁过载长期输血→体内铁沉积铁蛋白＞1000μg/L时启动祛铁治疗（地拉罗司/去铁胺）PNH克隆演变免疫抑制后可能出现PNH克隆定期监测PNH克隆，若出现溶血表现需相应处理Q4解答：重型再障的并发症03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW学说内容治疗理论基础“种子”学说造血干/祖细胞缺陷（CD34+细胞减少）干细胞移植“土壤”学说造血微环境异常（骨髓基质细胞受损）微循环支持治疗“虫子”学说免疫异常（T细胞分泌IFN-γ、TNF增多）免疫抑制治疗（IST）定义与发病机制再生障碍性贫血（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少为核心特征，临床表现为进行性加重的贫血、反复感染和出血倾向，是严重威胁患者生命的血液系统疾病。发病机制——“种子-土壤-虫子”学说诊断标准诊断标准（Camitta标准）骨髓造血功能衰竭

骨髓增生程度＜25%，或增生度25-50%但残留造血细胞＜30%，伴巨核细胞显著减少或缺如。外周血全血细胞减少（需满足≥2项）

①ANC（中性粒细胞）＜0.5×10⁹/L②PLT（血小板）＜20×10⁹/L

③网织红细胞绝对值＜60×10⁹/L极重型再生障碍性贫血(VSAA)

满足诊断标准且ANC≤0.2×10⁹/L，提示病情危重，需紧急干预。治疗路径方案适用人群免疫抑制治疗（IST）ATG+CsA+艾曲泊帕＞50岁或无合适供者造血干细胞移植（HSCT）同胞全相合/无关供者/单倍体移植≤50岁且有合适供者支持治疗输血、G-CSF、抗感染所有患者治疗总览影响因素有利不利年龄＜40岁＞50岁疾病严重度非重型重型/极重型治疗时机早期诊断、早期治疗延误治疗治疗反应IST后6个月内有效无效/复发移植有HLA相合同胞供者无合适供者预后规范化的IST和allo-HSCT可使得SAA患者5年生存率达80%以上04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断三要素：全血细胞减少+骨髓增生重度减低+排除其他疾病→重型再障。该患者骨髓增生极度减低、巨核细胞缺如、三系显著减少，满足SAA诊断标准。鉴别诊断是诊断的关键：再障是排除性诊断，必须排除MDS、PNH、急性白血病、自身免疫病等-。该患者通过骨髓活检、PNH克隆检测、染色体核型分析等逐一排除。治疗分层（2024-2025标准）：≤50岁且有HLA相合同胞供者→首选HSCT＞50岁或无合适供者→IST（ATG+CsA+艾曲泊帕）2024年重要进展：艾曲泊帕联合IST可提高成人SAA疗效，接近儿童水平并发症管理：感染是SAA最常见的死亡原因，粒缺伴发热需紧急广谱抗生素，不可等待血培养结果。该病例的核心教训：年轻女性出现不明原因的全血细胞减少+发热+出血，需紧急行骨髓穿刺+活检，尽早明确诊断。SAA病情进展迅速，确诊1年内自然病死率高达80%，早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。课后任务指南阅读：《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）》及《北美儿童再生障碍性贫血联盟“新诊断儿童重型再生障碍性贫血的循证治疗建议