安宁疗护门诊症状评估知情同意书

安宁疗护门诊症状评估知情同意书尊敬的患者及家属：感谢您选择我院安宁疗护门诊。安宁疗护的目标不是治愈疾病，而是通过专业的症状评估与管理，减轻痛苦、改善生活质量。在您接受门诊症状评估前，请仔细阅读以下内容，并在我院医务人员说明后签署本知情同意书。签字前请确认：您已经理解本同意书的全部内容，您的疑问已经得到解答。一、评估目的与性质本次症状评估由安宁疗护专科护士、疼痛专科医师及心理咨询师（如有需要）组成的小组实施，采用国内外通用的量化评估工具，对您的身体状况和主观感受进行全面评估。评估的目的是：•筛查疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、食欲下降、疲乏、焦虑抑郁、谵妄等常见痛苦症状；•为制定个体化症状控制方案提供依据，包括药物选择（如阿片类药物、抗惊厥药、抗抑郁药等）、非药物干预（如放松训练、物理疗法）及转诊建议；•建立症状变化趋势的基线数据，用于复诊时对比疗效和调整用药。需要特别说明的是：本次评估属于症状筛查与程度判定，不替代诊断性检查（如CT、MRI、内镜、病理检查等）。评估过程中若发现需要进一步检查方可明确的问题，医护人员会给出转诊建议，由您和家属自行决定是否接受。二、评估内容与方法2.1评估工具与实施方式评估维度工具名称实施人员用时实施时机整体症状负担爱丁堡症状评估系统（ESAS）专科护士5–8分钟每次门诊首诊及复诊疼痛程度与性质数字评分量表（NRS）/面部表情疼痛量表（FPS）专科护士3–5分钟每次门诊；疼痛主诉变化时随时复评呼吸困难改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）专科护士2–3分钟首诊及主诉气促时焦虑与抑郁医院焦虑抑郁量表（HADS）心理咨询师5–10分钟首诊；此后每3次复诊1次营养与食欲患者主观全面营养评估（PG-SGA简表）营养师/专科护士5–10分钟首诊；此后每4周1次认知与谵妄筛查蒙特利尔认知评估基础量表（MoCA-B）/谵妄评定方法（CAM）医师5–15分钟首诊时根据情况选用；家属报告意识状态变化时随时复评功能状态Karnofsky功能状态评分（KPS）/姑息功能评分（PPS）专科护士3–5分钟每次复诊2.2操作过程中的具体动作1.面谈评估。由专科护士在独立诊室内一对一进行（家属可在征得患者同意后陪同）。护士按工具逐项提问，由您口头回答或指认量表上最符合您感受的选项。•疼痛评估时，护士会询问疼痛的部位、性质（如钝痛、针刺样、烧灼样）、发作规律（持续还是阵发）、加重或缓解因素，以及过去24小时内的最重、最轻和平均疼痛程度。•呼吸困难评估时，护士会询问您平地走路、上斜坡、洗漱穿衣等活动时是否气促，以及气促对睡眠和进食的影响。•若您表达困难（如因虚弱、气管切开、意识模糊），可请家属根据观察代为描述，或使用行为观察量表（如晚期痴呆疼痛量表PAINAD）。2.观察与体格检查。评估人员会观察您的呼吸频率与节律、体位（是否被迫端坐呼吸）、皮肤颜色、表情、肢体活动度、腹部膨隆与否、下肢水肿情况，并测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。•测量血压前您应静坐至少5分钟；测量时袖带置于裸露上臂，下缘距肘窝2–3cm。•血氧饱和度探头夹于手指，读数稳定30秒后记录；若手指冰凉或涂有深色指甲油，会改用耳垂探头或更换手指。3.问卷自评。对意识清楚、能独立阅读和书写的患者，部分工具（如HADS、ESAS）可由您自行填写，护士在旁提供必要解释但不引导回答。问卷填写完毕后由护士现场核查是否有遗漏项，如有遗漏当面向您补问。4.评估记录。评估结果即时录入门诊病历系统，并在《安宁疗护门诊症状评估记录表》上登记（样表见附件一）。该记录表一式两份，一份存入病历，一份交您保管，供居家自我监测和复诊时对比。三、评估过程中的风险与不适以下按风险严重程度分级，并给出对应处置方案。请您了解后审慎签署。3.1第一级：轻度不适（最常见，发生率约40%，不构成安全威胁）可能情况起因与机理处置与缓解措施面谈时间略长导致疲劳（超过30敏训）较长程评估量表连续作答消耗体力，肿瘤晚期或极度虚弱患者耐受性差每完成一个维度休息3–5分钟；可饮水、调整体位；如疲劳明显，可分两次完成评估，间隔不超过24小时问卷中涉及不良感受引发情绪低落或哭泣回忆、描述痛苦体验触发负面情绪反应，属正常心理应激评估人员暂停提问，给予陪伴与共情；由心理咨询师视情开展简短心理支持（10–20分钟）；如情绪不能平复，终止本次评估，改约复评3.2第二级：中度不适（发生率约5%，需及时处置）可能情况起因与机理判定标准启动权限处置原则疼痛在询问过程中加剧注意力集中于疼痛部位、体位变动或紧张情绪引起肌肉痉挛您自报疼痛评分较评估开始时升高≥2分（0–10分制）评估护士立即停药，协助采取舒适卧位；报告门诊医师，按需给予即释镇痛药物（具体剂量由医师根据既往用药史决定）；待评分回落并稳定后决定是否继续评估呼吸困难加重长时间交谈使呼吸做功增加；焦虑情绪可进一步加重气促感呼吸频率>24次/分，或血氧饱和度较基础值下降>4个百分点（如从95%降至91%以下）评估护士立即停止交谈，协助采取端坐位或前倾坐位；给予吸氧（2–4L/min，面罩或鼻导管），安抚情绪引导节律性呼吸（吸气2秒、呼气4秒）；15分钟内复测呼吸频率与血氧饱和度；无改善则启动第三级应急响应剧烈咳嗽诱发或加重交谈刺激咽喉部，或痰液积聚于气道持续阵发性咳嗽>3分钟，或咳嗽伴面色青紫、血氧饱和度下降评估护士停止评估，协助坐起并身体前倾，指导有效咳嗽排痰（深呼吸后用力咳出）；备好吸痰装置必要时吸痰；给予温水小口频饮湿润咽喉；观察10分钟无缓解则由医师评估是否给予止咳药物3.3第三级：严重不良事件（发生率<0.5%，需立即启动应急响应）可能事件起因与传播路径处置原则第一响应人晕厥或跌倒长时间坐位后突然起立→体位性低血压→脑灌注不足→意识丧失跌倒立即扶住患者平卧，抬高下肢30°；测血压、心率、血糖（指尖血糖仪）；若意识3分钟内未恢复，立即启动院内急救呼叫（门诊应急电话：XXXX-XXXXXXX），同时呼叫急诊科支援；若疑似低血糖（血糖<3.9mmol/L），意识清楚者口服15g葡萄糖或含糖饮料，15分钟复测血糖评估护士严重呼吸困难或呼吸衰竭基础肺功能差+交谈耗氧+痰堵或气道痉挛→血氧饱和度进行性下降→呼吸衰竭立即停止评估，给高流量吸氧（6–10L/min，储氧面罩）；调取患者病历了解既往氧疗方案与肺功能情况；同时呼叫门诊医师及急诊科支援；准备简易呼吸器；如出现意识模糊、呼吸浅慢、血氧饱和度<85%，立即转入急诊抢救室评估护士急性心脑血管事件（如急性冠脉综合征、脑卒中）疑似发作情绪激动或疼痛刺激→交感神经兴奋→心率血压剧烈波动→斑块破裂或血管痉挛立即停止评估，让患者静卧休息；呼叫门诊医师及急诊科支援；如胸痛持续>5分钟且含服硝酸甘油不缓解，或出现口角歪斜、单侧肢体无力、言语不清，按急诊绿色通道流程转诊；转运途中持续监测生命体征并携带患者病历资料门诊医师谵妄急性加重感染、缺氧、药物副作用、代谢紊乱等复合因素→意识水平波动、激越或幻觉→自伤或伤人行为保持环境安静，减少刺激；安排专人看护，移除周围危险物品；如激越严重且可能自伤，遵医嘱给予氟哌啶醇0.5–2.5mg肌注或奥氮平口崩片2.5–5mg（剂量需结合肝肾功能）；同时排查并处理诱因（如低氧、感染、便秘尿潴留）；条件允许时转急诊或收住院门诊医师应急联络通讯录见附件二，评估室配备急救车与相关设备清单见附件三。四、受益说明接受系统评估后，您可获得以下直接益处：•症状得到量化记录与专业解读，避免「忍一忍」「说不清」导致症状被低估；•医护人员可据此与您共同制定个体化症状控制方案，如调整阿片类药物剂量与剂型、加用辅助镇痛药、开具抗恶心与促食欲药物、制定呼吸困难的非药物缓解方案（如风扇吹面、呼吸训练、体位管理）；•复诊时通过对比前后评估分数，客观判断治疗是否有效，避免凭印象调药；•对心理困扰明显的患者，可转介至安宁疗护心理咨询门诊或社工服务。五、替代方案如您不同意接受本评估，可选择以下替代方式：1.简化评估。仅评估当前最困扰您的1–2个症状（如只评估疼痛或只评估呼吸困难），用时5–10分钟，风险相应降低。2.居家评估。由家属领取纸质量表带回，居家填写后电话或在复诊时提交给医护人员。适用于行动极不便、门诊往返负担重的患者。需说明的是：居家评估无医护人员现场观察生命体征，评估结果的可靠性有所降低。3.暂不评估。您可仅与门诊医师进行简短问诊，不采用标准化量表。医师将根据主诉给予经验性处理，但症状得不到量化跟踪，疗效判断缺乏客观依据。4.转诊。如您不愿在我院接受安宁疗护评估，可转至其他具有安宁疗护资质的医疗机构（本门诊可提供当地安宁疗护机构清单供参考）。六、费用说明项目收费标准医保支付自付费用估算门诊挂号（安宁疗护专科）按我院普通门诊挂号费标准收取（约10–20元）按医保政策数元至十余元标准化量表评估（含记录与解释）按「心理评估」或「护理评估」项目收费，约30–60元/次部分医保项目可报销数十元不等心理咨询（如涉及）按心理咨询收费，约60–120元/50分钟按医保政策数十元至百余元生命体征测量、血氧饱和度监测含在评估费内，不另收费——具体费用以我院收费系统实时结算为准，评估前可向门诊收费处查询。七、您的权利与注意事项7.1您拥有的权利•知情权：评估的目的、方法、风险、费用、替代方案均已向您如实告知。•自主决定权：您有权自愿决定是否接受评估及评估的项目和范围；有权在接受评估期间随时要求暂停或终止评估，不影响后续诊疗。•隐私权：评估过程中涉及的全部个人信息与病历资料受法律保护（依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定》），仅用于诊疗目的，未经您的授权不得向第三方透露。•查阅权：您有权查阅、复制您的评估记录。•投诉权：如您对评估过程有异议，可向我院医务部投诉（电话见附件二）。7.2配合义务与注意事项请您在签署本同意书后，配合以下事项以保障安全与评估质量：1.如实告知病史：评估开始前，请如实告知目前正在服用的全部药物（特别是镇静类药物、阿片类药物）、既往药物过敏史、近2周内有无跌倒史、目前有无发热或咳痰等新发症状。隐瞒信息可能影响评估安全性。2.注意体位转换：评估结束从坐位或卧位起身时，请先坐位停留30秒，无头晕后再缓慢站起，防止体位性低血压导致跌倒。3.告知不适：评估过程中任何时刻感到头晕、胸闷、气促加重、疼痛加剧，请立即告知评估人员，不要勉强坚持。4.家属陪同建议：KPS评分≤50分（即生活大部分需他人协助）的患者，建议由1名家属全程陪同。5.评估后观察：评估结束后建议在门诊休息区观察15分钟再离院；如评估中曾出现疼痛加剧或血氧下降并已缓解，建议观察30分钟。离院后24小时内如出现不适症状加重，请联系安宁疗护门诊或就近就医。八、签署页本人已仔细阅读并理解本知情同意书全部内容，医务人员已就评估目的、方法、风险、受益、费用及替代方案向我做出说明，我的疑问均已得到解答。我已知晓并同意：1.接受安宁疗护门诊症状评估，包括相应的操作与问卷填写；2.评估过程中若出现需要处置的不良反应，同意医务人员按本知情同意书第三部分所列方案进行处置；3.理解评估不替代诊断性检查，按建议转诊时由我自行决定是否接受。患者签名：\\\\\\\\\\\\\\\_签名日期：\\\\\\年\\\月\\\日监护人/代理人签名（如适用）：\\\\\\\\\\\\与患者关系：\\\\\\\\\\\\签名日期：\\\\\\年\\\月\\\日医务人员签名：\\\\\\\\\\\\职称：\\\\\\\\\\\\签名日期：\\\\\\年\\\月\\\日如需进一步了解，请联系：安宁疗护门诊（电话：XXXX-XXXXXXXX，服务时间：周一至周五8:00–17:00）。如果您不确定是否接受评估，您可以带本同意书回家考虑，在完全理解后再决定签字，不必在就诊现场立即作出决定。附件一：安宁疗护门诊症状评估记录表（样表）项目内容患者姓名\\\\\\\\（或病历号：\\\\\\\\）评估日期\\\\\\年\\\月\\\日\\\:\\\评估人员\\\\\\\\职称：\\\\\\\\体温（℃）\\\\\\脉搏（次/分）\\\\\\呼吸（次/分）\\\\\\血压（mmHg）\\\\\\/\\\\\\血氧饱和度（%）\\\\\\（吸氧浓度：\\\\\\L/min/未吸氧）ESAS总分\\\\\\（0–100分，各条目得分见下方明细）疼痛NRS评分目前：\\\\\\最重：\\\\\\最轻：\\\\\\疼痛部位/性质\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\mMRC呼吸困难分级\\\\\\（0–4级）+静息vs活动后情况描述HADS得分焦虑子量表：\\\\\\抑郁子量表：\\\\\\KPS/PPS评分\\\\\\营养筛查PG-SGA结果\\\\\\是否完成全部评估是/否（中断原因：\\\\\\\\\\）评估中不良事件无/有（描述及处置：\\\\\\\\\\\\\\）复评建议次复诊/2周/4周/电话随访签名评估护士：\\\\\\\\审核医师：\\\\\\\\ESAS各项得分明细（0–10分，0为无症状，10为最严重）：症状得分症状得分疼痛\\\\恶心\\\\疲乏\\\\食欲下降\\\\气短\\\\焦虑\\\\抑郁\\\\腹泻\\\\便秘\\\\睡眠\\\\其他（注明）：\\\\\\\\\\附件二：应急联络通讯录类别联系人/部门联系电话服务时间门诊应急呼叫门诊护士站XXXX-XXXXXXX24小时安宁疗护门诊门诊医师/护士XXXX-XXXXXXXX周一至周五8:00–17:00急诊科急诊分诊台XXXX-XXXXXXX24小时医务部（投诉与纠纷）医务部办公室XXXX-XXXXXXX工作日8:00–17:00心理咨询预约心理门诊XXXX-XXXXXXX周一至周五8:00–17:00数据口径说明：应急电话在我院信息系统内登记，如与实际电话不符，以门诊现场公示为准。附件三：评估室急救设备与药品清单（定期核查）类别物品名称数量核查频率设备简易呼吸器（球囊-面罩）1套每班交接设备供氧装置（中心供氧接口或氧气瓶）1套每班交接设备吸痰器1台每周设备心电监护仪（含袖带、血氧探头）1台每周设备轮椅1把每月设备平车（可借用同楼层）1台每月药品沙丁胺醇气雾剂（用于气道痉挛）2支每月，检查有效期药品氟哌啶醇注射液（用于严重谵妄激越）2支（5mg/支）每月，检查有效期药品奥氮平口崩片（用于谵妄激越）5mg×2片每月，检查有效期药品硝酸甘油片（含服，用于可疑心绞痛）0.5mg×5片每月，检查有效期药品50%葡萄糖注射液（用于低血糖）20mL×2支每月，检查有效期药品生理盐水（用于稀释药物及静脉通路）250mL×2袋每周，检查有效期与包装完整性药品即释吗啡片/口服液（用于疼痛骤增）10mg×2片/支每月，双人核对登记耗材血糖试纸、血糖仪各1（台/盒）每月，检查试纸有效期耗材压舌板、开口器各2每月附件四：评估前患者信息核对清单（护士使用）序号核对项目执行确认1患者身份（核对病历号与姓名）☐已核对2目前全部用药清单（含中药、保健品、外用药）已记录☐已完成3过敏史（药物、食物、胶布等）已询问☐已完成4近2