安宁疗护预立医疗计划知情同意书

安宁疗护预立医疗计划知情同意书致患者及家属：本文件用于在您（患者）意识清醒、具备完全民事行为能力时，预先记录您对临终阶段医疗处置的真实意愿，并授权医护人员在您丧失决策能力时按此意愿执行。本文件不具有放弃生命、加速死亡的任何效力；其唯一目的是避免您在无法表达意愿时被实施违背个人意愿的过度抢救，或未被实施本可缓解痛苦的舒适照护。请逐条阅读、逐项勾选后签名。若您对任何条款不理解，请在签署前向主治医师或安宁疗护团队提出，获得解释后再做决定。一、第一条文书目的与性质1.本同意书是《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条及《深圳经济特区医疗条例》第七十八条所确立的「患者知情同意权」与「预先医疗指示」制度在安宁疗护实践中的具体落实文件。2.本文件以患者本人意愿为最高依据。患者签署后，其家属、监护人均不得以「孝道」「人情」或「家庭名誉」为由推翻或变通执行本文件所列医疗意愿。3.本文件自签署之日起生效，至出现第六条约定的失效情形时自动终止。二、第二条适用对象与签署条件符合以下全部条件者方可签署本文件：1.年龄满18周岁，具有完全民事行为能力。2.经主治医师评估，目前处于疾病终末期或不可逆转的慢性病晚期阶段（预期生存期以现有医疗水平判断一般在6个月以内，但因个体差异可有出入）。3.在签署前，已由主治医师以患者能理解的语言和方式，告知以下内容：◦当前疾病的诊断、分期、预后；◦心肺复苏、气管插管、电除颤等抢救措施的真实成功概率与身体损伤（如肋骨骨折发生率约30%、脑复苏成功率随心脏停搏时间递减）；◦安宁疗护可提供的症状控制手段与预期效果；◦不实施抢救的自然死亡过程大致形态。4.患者签署本文件时未受酒精、精神类药品或镇痛药物影响而处于意识模糊状态。若患者已丧失民事行为能力，不能签署本文件，但其在丧失能力前曾以口头、书信、录音、视频等方式明确表达过医疗意愿，且有两名以上无利害关系见证人出具书面证明（格式见附件五），医护人员可参照执行。此类情形不属于本文件的常规适用范围，应在病历中专项记录。三、第三条基本医疗目标与意愿表达请在理解以下三档医疗干预强度后，选择您期望的照护方向（三选一，不可多选）。项目A档：全力抢救B档：限制性抢救C档：仅舒适护理适宜人群预期尚有可逆治疗机会，或患者本人明确要求所有可用手段希望延长生命但拒绝创伤性复苏措施明确以舒适与尊严为唯一目标心肺复苏✅实施❌不实施❌不实施气管插管/机械通气✅实施❌不实施（可用无创通气缓解呼吸困难）❌不实施（仅药物镇静镇痛）电除颤✅实施❌不实施❌不实施血管活性药物（升压药）✅使用⚠️仅在有可逆诱因时使用❌不使用抗生素✅使用⚠️仅用于缓解感染相关痛苦时使用⚠️仅用于缓解症状，不以根治为目标营养与水分✅常规提供⚠️按耐受情况提供，不强行置管⚠️以预防口干、缓解饥饿感为度，不进行肠外营养镇痛/镇静药物✅常规使用✅足量使用✅足量使用（以消除痛苦为最高优先级）预期死亡地点依病情决定优先家中或安宁病房优先家中或安宁病房请圈选一项并签名确认：我选择A档/B档/C档（保留所选，划去其余两项）。患者（或代理人）签名：_________日期：年月__日四、第四条在丧失决策能力时按本计划启动的紧急处置预案若患者出现心跳骤停、呼吸衰竭或意识丧失，现场医护人员不得等待家属到场后再做决定，应按以下流程在1分钟内完成身份确认与意愿核对：步骤动作时限责任人1从病历首页「安宁疗护预立医疗计划」标识处取出本同意书副本发现异常即刻首诊护士2核对患者姓名、住院号、签署日期与第三条所选档位30秒内首诊护士3A档：按标准心肺复苏流程执行；B档/C档：启动舒适护理应急方案立即值班医师4在病历中记录启动时间、依据条款、执行过程处置结束后30分钟内值班医师B档与C档患者的舒适护理应急方案：1.立即给予皮下或静脉吗啡2.5~5mg（以患者既往耐受剂量为准），每10~15分钟评估呼吸频率与疼痛评分，若呼吸频率低于8次/分或疼痛评分仍大于等于5分（数字评分法0~10），按既往滴定剂量追加。2.给予地西泮5~10mg肌注或静脉缓慢推注（速度不超过2.5mg/min），控制濒死期躁动与抽搐。3.口腔护理：每2小时以棉签蘸凉开水或人工唾液涂抹口唇、颊黏膜，防止口干与口腔溃烂。4.若患者出现「死亡咆哮音」（因咽喉分泌物蓄积所致），将床头抬高30°，给予东莨菪碱0.3mg皮下注射以减少分泌物，可重复给药但24小时总量不超过1.2mg。5.不进行心电监护、不进行静脉穿刺（除非已存在静脉通路）、不进行抽血检查、不进行导尿（除非已存在尿潴留痛苦）。五、第五条意愿冲突时的执行顺序出现以下情形时，按从高到低的优先级执行：优先级意愿来源说明1患者本人实时口头表达（当前仍有意识时）患者在签字后再次明确改变意愿的，以最新口头表达为准，但需两名医护人员同时在场见证并记录2本预立医疗计划即本文件第三条所选档位3患者近亲属的一致意见仅在无第1、2项时参考，且不得与本文件冲突4默认全力抢救仅在患者从未表达过任何意愿且无家属可联系时执行特别提示：患者家属（包括配偶、子女、父母）无权以「感情上接受不了」「怕别人说我们不孝」为由，要求医护人员对已选择B档或C档的患者实施心肺复苏。若家属坚持，现场医师应出示本文件并向其解释法律规定；仍无法达成共识的，应立即上报医务科（电话见附件一），由医务科依据本文件及病历记录作出裁决，同时对家属进行情绪疏导。六、第六条变更、撤销与失效1.变更：患者在任何时候（包括住院期间）有权以书面形式（格式见附件三）变更档位。变更后应同时销毁旧版同意书原件，并将新版粘贴于病历首页并重新加盖「安宁疗护预立医疗计划」专用章。2.撤销：患者有权随时以口头或书面方式撤销本同意书。口头撤销须有两名医护人员在场见证，并在病历中记录撤销时间、在场人员签名。撤销后，医疗处置自动恢复为默认的全力抢救模式，直至患者再次签署新的预立医疗计划。3.自动失效情形：◦患者所患疾病经治疗后出现可逆好转，预期生存期超过12个月；◦患者恢复健康并出院，且出院时未书面声明本计划继续有效。4.本同意书不因患者的住院科室变更、转院、主治医师变更而失效；但转至其他医疗机构时，接收方医师应在24小时内重新确认患者意愿并签署确认记录（格式见附件四），否则接收方不承担依据本文件执行的义务。七、第七条各方责任承诺7.1患者/代理人承诺本人确认已充分理解第三条所列各项医疗措施的真实获益与可能伤害，所作选择系本人真实意愿，未受任何亲属、医护人员或他人的不当影响。本人知悉：选择B档或C档意味着在心脏骤停时不接受心肺复苏，死亡过程将在镇静镇痛下自然发生。7.2医疗机构承诺1.本院安宁疗护团队承诺将本文件妥善保存于病历首页，确保所有值班医师、护士在患者出现紧急状况时能迅速查询。2.本院承诺尊重患者选择，不以任何形式对B档或C档患者施行违背其意愿的抢救措施。3.本院承诺若因医疗条件限制无法执行本文件所列某项舒适护理措施，将在30分钟内联系安宁疗护联合体中具备条件的机构（清单见附件一）转诊。7.3家属承诺本人作为患者的（请填写关系：________），已知悉并理解患者的上述选择。本人承诺尊重患者意愿，不在患者失去决策能力后以任何方式要求医护人员实施与本文件相悖的抢救。本人同意在患者离世后配合医院完成遗体处置流程，不因情绪激动而干扰医疗秩序。家属签名：_________日期：年月__日八、第八条签署签署人签名日期备注患者本人_____________年月__日若患者不能签名，可用右手拇指印并按手印委托代理人_____________年月__日须附授权委托书（见附件二）见证人1（非亲属，本院医务人员）_____________年月__日须为医师或护士见证人2（患者指定）_____________年月__日可为亲属，须年满18周岁主治医师_____________年月__日负责告知解释若患者因身体状况无法签名但仍有完全民事行为能力，可用口头表达并由见证人1代为记录「患者口头表示同意本文件内容」，另需录像或录音佐证（存入病历）。附件一：应急联络通讯录部门/角色联络方式说明本院安宁疗护团队值班电话138******（24小时）紧急处置技术指导本院医务科138******（工作时间）医患争议裁决院外转诊协调员138******（24小时）转诊床位协调安宁疗护联合体成员单位（备选转诊3家）名单存护理部，编号A-01~A-03供第六条第2款使用附件二：授权委托书（格式）患者本人无法签名时可使用本表，授权他人代为签署本知情同意书。本人（患者）_________，住院号_______，现委托_______（身份证号：_________）作为本人的代理人，代为签署安宁疗护预立医疗计划知情同意书，并代行与医疗决策相关的权利。本委托有效期至患者本人恢复签名能力或死亡时止。患者（拇指印）：_________日期：年月__日附件三：档位变更申请书（格式）项目内容患者姓名/住院号___________原选定档位A档/B档/C档（圈选）现申请变更为A档/B档/C档（圈选）变更理由___________患者签名___________医师确认___________（确认患者当前意识清醒，变更自愿真实）日期__年月__日附件四：接收医疗机构意愿确认单（格式）项目内容接收机构名称___________患者姓名/住院号___________转出机构___________预立医疗计划档位A档/B档/C档（圈选）接收医师复核意见已向患者本人/代理人重新确认上述意愿真实有效（签名：___________）日期__年月__日附件五：丧失决策能力前口头意愿见证书（格式）患者_________在____年月日时，在以下两位见证人面前口头表达其医疗意愿：「______________________________」（请逐字记录原话）。本见证书用于患者已丧失决策能力、未能签署正式知情同意书时的意愿补充证明。见证人1（非利害关系人）签名：_________见证人2签名：_________附件六：名词解释（供患者及家属阅读理解）名词解释心肺复苏通过胸外按压和人工呼吸维持心脑供血的急救技术。本院采用标准30:2按压通气比，按压深度5~6cm。成功率随心脏停跳时间快速下降，3分钟内开始复苏的院内心脏骤停存活出院率约15%~25%。气管插管将导管经口或鼻置入气管以连接呼吸机的操作。操作时需使用喉镜，可能引起牙齿损伤、咽喉出血、声带损伤。电除颤用电流终止心室颤动、恢复正常心律的操作。仅对可除颤心律有效，成功率随发作时间下降。安宁疗护以控制疼痛及其他不适症状、提供心理支持、维护生命尊严为目标的医疗照护模式，不以延长生存时间为唯一目标。濒死期生命终末阶段的最后1~3天，主要表现为嗜睡、进食减少、呼吸不规则、四肢末梢变凉、意识模糊。此期实施舒适护理最为重要。附件七：安宁疗护预立医疗计划启动流程（SOP-2024-11）1.主治医师评估患者达终末期后→向患者/家属提出预立医疗计划建议（建议时机：确诊不可逆疾病后首次病情告知时）。2.安宁疗护专科护士行知情沟通（至少30分钟，允许家属在场