病媒生物监测采样知情同意书

病媒生物监测采样知情同意书病媒生物监测既是公共卫生机构的法定职责，也是需要住户配合的入户行为——这种双重属性决定了知情同意书不能只是「一张纸让居民签字」，而必须是「让居民在完全知情的前提下自主作出决定」的法律过程。本文件包含四个部分：可直接使用的《知情同意书》正文模板、现场征询与签署操作指引、高频疑问标准应答话术、以及登记表与培训配套工具。监测人员使用本文件时，应通读全文后上岗，并随身携带正文模板及配套登记表（见8.1、8.2）。一、知情同意书正文（可直接打印使用）本模板用于病媒生物密度监测、病原学监测及抗药性监测的入户或场所内采样。使用时应根据当次实际监测项目勾选相应条款，未涉及的项目应划线删除，不得留存空白条款。机构名称、联系电话等信息需在打印前填写完整，严禁向被采样人出示空白模板。1.1知情同意书编号：______________（由监测机构填写，一人一份，编号唯一）尊敬的居民/场所负责人：您好！我们是______________（监测机构全称）的工作人员。为掌握本区域病媒生物（鼠类、蚊类、蝇类、蜚蠊类、蜱类）的种类、密度及病原体携带情况，为传染病风险评估和防控决策提供依据，我们将在您居住或管理的区域开展病媒生物监测采样工作。根据《中华人民共和国传染病防治法》《病媒生物预防控制管理规定》及《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》的有关规定，我们特向您说明以下事项，并由您自愿决定是否同意我们开展采样。一、监测项目与内容本次监测涉及以下项目（工作人员将逐项向您说明，并在您同意后打钩）：监测类别监测方法具体操作内容是否涉及入户鼠类密度监测夹夜法或粘鼠板法在您房屋外墙基、院内墙边等区域布放鼠夹或粘鼠板，每15平方米布放1夹，晚放晨收，连续2个夜间不入户，仅在室外布放鼠类体表寄生虫监测活鼠体表梳检法对捕获活鼠实施麻醉后，用细齿梳梳检鼠体表并收集恙螨、革螨、蚤类等寄生虫，完成后对鼠体实施无害化处理不入户成蚊密度监测诱蚊灯法在您院内的绿化带、阴暗角落悬挂诱蚊灯1台，于日落后开启、次日日出后关闭，连续监测1个夜晚不入户，需进入院内蚊幼虫孳生地调查布雷图指数法检查您家中及院内的水培植物、花盆托盘、闲置容器、雨水沟等小型积水，计算阳性容器指数入户检查（含室内）蝇类密度监测目测法或诱蝇笼法在院内垃圾投放点、绿化带等区域布放诱蝇笼1个，连续放置6小时（08:00—14:00）后回收不入户蜚蠊密度监测粘捕法在厨房、卫生间等蜚蠊活动场所放置粘蟑板3—5张，每张涂布食品级引诱剂，晚放晨收入户放置（含室内）蜱类监测（仅农村及野外区域适用）布旗法或宿主体表检蜱法在院外草地、灌木丛用白色绒布旗拖行采集游离蜱；若您家饲养牛、羊、犬，经您同意后检查动物体表并收集寄生蜱户外为主，检查家畜需入圈舍二、采样过程说明1.现场工作人员将统一穿着工作服、佩戴加盖单位公章的工作证。您有权在采样前核验工作人员的工作证及本知情同意书。2.鼠夹布放时将使用安全诱饵（新鲜花生米或苹果块），布放位置将避开儿童和宠物易触及的区域。每日清晨由工作人员逐一回收，捕获鼠体装入专用密封袋，连同鼠夹一并带离，不在现场遗留任何物品。3.诱蚊灯悬挂位置距地面1.5米，远离人员主要活动区域。灯内集蚊网由工作人员次日取出，将蚊虫装入标记好编号的冷冻管，加入干冰后运回实验室。4.入户检查时将全程穿着鞋套，不触碰与监测无关的物品。如需移动物品（如挪动花盆查看托盘积水），将在征得您同意后进行，并在检查结束后恢复原位。5.所有捕获的鼠类、蚊虫、蜚蠊等病媒生物样本，由工作人员全部带回实验室进行分类鉴定和病原学检测。检测完成后样本经高温高压灭活处理，不返还、不丢弃于生活垃圾中。三、潜在不便与风险告知我们本着诚实告知的原则，向您说明采样过程可能带来的不便与风险：1.鼠夹布放期间（夜间），存在误伤家养宠物（猫、犬）的极小概率，因此我们会主动避开宠物窝巢及食盆周边1米范围。尽管如此，仍建议您在布放期间将宠物拴养或圈养。2.诱蚊灯在夜间会产生光源和轻微风扇声，可能对临近窗户的卧室产生视觉干扰。我们建议您当晚关闭临近窗户或拉上窗帘，可有效避免影响。3.入户检查时需短暂进入厨房、卫生间等私密空间，每次入户时间约10—15分钟。检查过程中您可全程在场陪同。4.蜱类监测时，若需检查您家饲养的牛、羊、犬等动物，需由您或您的家人在场配合保定动物，工作人员不会在无人看管的情况下接近动物。5.本监测不涉及任何药物喷洒或投放，不会对您及家人的健康产生影响。四、隐私与个人信息保护承诺1.工作人员入户时拍摄的照片（如有）仅用于记录阳性积水、鼠迹、蟑迹等监测证据，严禁拍摄与监测无关的人员、物品、房间陈设。如误拍，将当场删除并告知您。2.您提供的姓名、住址、联系方式仅用于监测样本编号管理和阳性结果反馈，不作为任何其他用途。数据汇总上报时全部采用匿名编号，不出现您的姓名和具体门牌号。3.依据《中华人民共和国民法典》第一千零三十二条、第一千零三十四条及《中华人民共和国个人信息保护法》第二十八条，您的住址信息、健康相关信息属于敏感个人信息，我们仅在您签署本同意书后采集，并采取加密存储、权限分级管理（仅监测项目负责人和实验室检测人员可见）的保护措施。4.您的个人信息保存期限为监测项目结束后2年，期满后由专人监督销毁，销毁记录留存备查。五、自愿原则与退出权利1.本次采样遵循自愿原则。您有权拒绝签字，也有权在签字后任何时间撤回同意。撤回后可拨打本通知书上的联系电话告知工作人员，已采集样本将做匿名化处理，不再保留您的身份信息。2.拒绝或退出采样不影响您依法享有的基本公共卫生服务及其他合法权益。3.请您知悉：根据《中华人民共和国传染病防治法》及《病媒生物预防控制管理规定》的相关要求，住户对疾病预防控制机构依法开展的病媒生物监测工作负有配合义务。我们真诚希望得到您的理解与支持。若您有疑虑，可当场提出，我们将逐一解答；仍无法达成一致的，我们将向您出具本机构的官方书面说明，并请你所在社区（村）居委会工作人员到场协助沟通。六、联系方式•本次监测工作机构：____________________•现场负责人及联系电话：____________________•机构投诉监督电话：____________________•监测时间：____年__月__日至__年__月____日七、签字确认本人已认真阅读（或由工作人员逐条宣读）以上全部内容，对监测项目、操作方法、潜在风险及个人权利已有充分理解，所有疑问已得到工作人员解答。本人决定：□同意接受上述全部监测项目采样

□同意接受上述部分监测项目采样（不同意项目：____________________）

□不同意接受采样被采样人（签字）：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________被采样人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时：监护人（签字）：____________________

与患者关系：____________________监测人员声明：本人已向被采样人逐条说明上述内容，并确认其自愿作出上述决定。监测人员（签字）：____________________

工作证编号：____________________日期：____年__月____日____________________（监测机构全称，加盖公章）二、现场征询与签署操作规范知情同意书的签署过程与采样操作同样重要——一份由居民糊里糊涂签下的同意书，在后续发生纠纷时不具备法律说服力，甚至可能被认定为无效。2.1征询前准备（出门前完成）监测人员在出发前必须完成以下准备，一项不齐不得入户：•工作证（含照片、姓名、单位名称、编号，加盖单位公章或钢印）•知情同意书纸质版（按当日预计入户数上浮20%备量）•《被采样人登记表》（模板见8.1，按户准备）•鞋套（每户2双）、工作服、口罩•采样工具（鼠夹、粘蟑板、诱蚊灯、手电筒、密封袋、冷冻管、干冰、标记笔等）•社区（村）居委会提前出具的入户协助告知单（如已协调）2.2入户六步工作法第一步：身份核验（1分钟内完成）。到达住户门口后，先出示工作证并自报单位全称：「您好，我是________（单位全称）的工作人员，这是我的工作证，编号__，您可以在________网站上核对我们的机构信息。」严禁只出示一张打印纸或口头自我介绍，不出示工作证不得进入居民家门。第二步：说明来意（2分钟内完成）。用口语化表达说明「为什么来、来做什么、要多久」。标准表述：「我们正在开展全市病媒生物监测，想检查一下您家院子里有没有传播登革热、流行性出血热的蚊虫和老鼠的孳生隐患，今天只检查、不喷洒任何药物，大约需要10—15分钟。」严禁使用「消杀」「灭鼠」「投药」等错误表述，以免引起误解。第三步：逐条宣读同意书（5—8分钟）。由工作人员手持同意书，逐条、逐段向被采样人宣读，重点说明三类内容：•采样操作内容（在哪些位置放什么工具、什么时候放、什么时候收）•不便与风险（如误伤宠物风险、夜间灯光干扰、入户范围）•权利保障（可拒绝、可中途撤回、隐私保护措施）每宣读一条，停顿确认被采样人是否听清，并鼓励其随时提问。严禁出现「这些都不用看了，签个字就行」等诱导性表述。第四步：解答疑问（时长不限）。被采样人提出疑问时，对照本文件第4部分的「标准应答话术」逐项解答。如果被问及话术之外的问题，应当如实回答「我需要向机构确认后答复您」，并当场拨打现场负责人电话核实，严禁编造或含糊其辞。第五步：签署同意书。确认被采样人无异议后，请其在「签字确认」栏做出选择并签字。若为部分同意，须当场划去不同意项目。代签情形见2.3。签完字后，将同意书复写联（或复印件）当场交给被采样人留存，作为其权利凭证。第六步：登记信息。在《被采样人登记表》上记录被采样人姓名、住址、联系方式、同意项目、签暑时间，并由被采样人核对签名。登记表由工作人员带回，严禁在户外或非受控场所存放。2.3特殊情形处理情形处理方式注意事项被采样人为未成年人（不满18周岁）须由其监护人签字同意；监护人到场的，由监护人代签；监护人不在场的，不得对未成年人进行入户采样即使未成年人本人表示同意，也不构成有效知情同意被采人为无/限制民事行为能力人（智力障碍、精神障碍等）须由其法定代理人（配偶、父母、成年子女或其他依法确定的监护人）签字采样过程中法定代理人应在场陪同住户为租户优先征询实际居住人；应同时告知房东，但不必取得房东书面同意（居住人的同意具有优先效力）如租户明确反对，即使房东同意也不得入户长期无人居住的房屋不得破门或翻墙进入；在登记表备注栏记录「空置」，改用相邻户外环境采样替代需在监测报告中说明有大型犬只且未拴养要求住户先行拴养或圈养后再入户；住户无法配合的，取消该户入户采样，改用户外环境监测严禁在未控制犬只的情况下强行入户三、拒绝或撤回同意的处理流程知情同意不仅要在纸面上规定自愿原则，还要有一套现场可执行的处理流程——否则「自愿」就是一句空话。本节规定被采样人拒绝或中途撤回同意时，监测人员必须遵循的操作路径。3.1拒绝签署的三级处理程序第一级：现场沟通解释（实施人：采样人员）。居民当场拒绝时，不得反复纠缠或施加压力。按以下步骤操作：1.询问拒绝原因，逐条解答（对照第4部分话术）2.说明拒绝的权利：「您完全有权不同意，这不会影响您的任何合法权益。」3.如居民因担心隐私或安全而拒绝，主动提出替代方案：「我们可以只做户外采样，不进入您家中，您看是否可以？」4.解释公共卫生意义：「这类监测数据用于政府制定疾病防控策略，您的配合对我们掌握区域真实情况很重要。」第二级：社区协调（实施人：现场负责人）。现场沟通后居民仍拒绝的，采样人员应立即停止征询，不得拖延。由现场负责人联系住户所在社区（村）居委会工作人员，请其到场协助沟通。社区工作人员到场后，着重说明监测的法定性质及匿名化处理机制。第三级：依法说明与记录。经社区协调后仍拒绝的，按以下方式处理：向居民出具本机构的书面告知函，说明根据《中华人民共和国传染病防治法》第十八条、第七十六条及《病媒生物预防控制管理规定》的框架，配合病媒生物监测属于传染病预防控制中住户应尽的义务；同时告知其拒绝的法律后果（可能妨碍公共卫生监测工作的开展）。在登记表「备注」栏如实记录拒绝过程（含时间、沟通人员、拒绝原因），并由社区工作人员签字见证。严禁出现威胁、辱骂、强行入户等行为。3.2撤回同意的处理居民在采样过程中或采样完成后提出撤回同意的，按以下时间点区分处理：•采样尚未开始：停止一切采样操作，收回已放置的工具，致歉后离开•采样已完成、样本已带回实验室：记录撤回请求，样品编号做匿名化处理（去除户主姓名、门牌等身份关联信息），检测数据不入库、不参与统计汇总•数据已入库上报：在法律允许的范围内，删除身份关联字段，保留匿名数据（因数据已合并统计，无法单独剔除的，如实告知）全部撤回请求及处理结果记录在《被采样人登记表》备注栏，并由撤回申请人签字确认。3.3拒绝情形下的替代采样方案住户拒绝或无法入户时，优先使用户外环境采样替代；若户外采样也无法实施（如全封闭小区且无公共绿化带），则记录为「该点位缺失」并在监测报告中注明原因。严禁伪造数据或虚构入户记录。本市监测方案对点位缺失率有明确上限（一般不超过5%），超过时需由技术负责人评估是否影响本轮监测数据代表性。四、居民高频疑问与标准应答话术现场征询中，居民的问题高度集中。以下话术经一线采样人员实践验证，应烂熟于心。回答时须保持语气平和、不卑不亢、不打断居民。4.1关于安全性问「你们放的东西会不会毒到我家人或宠物？」答：我们使用的监测工具全部是物理性的，不含任何毒药。鼠夹是机械夹，靠弹簧击发，诱饵是新鲜花生米或苹果块；粘蟑板用的是食品级粘胶，类似胶带。全程不喷洒药物。唯一的风险是宠物触碰鼠夹可能被夹伤，所以我们会避开宠物活动区域，建议您当晚拴养宠物。我们在收夹后也会逐一检查。问「你们挂的灯是不是紫外线？会不会辐射？」答：诱蚊灯用的是365纳米波长的紫外光管，功率8瓦，相当于一盏小夜灯，主要靠光波吸引蚊虫，不是消毒用的强紫外线灯。悬挂位置离人远，不影响健康。灯会亮一整夜，如果有光线影响，建议您拉上窗帘。4.2关于入户范围与隐私问「你们要进我家里吗？我家里很乱，不好意思。」答：我们需要进厨房和卫生间检查蟑螂，进房间主要是看阳台、花盆托盘的水培植物积水。入户时间10—15分钟，穿着鞋套，不碰您的东西。家里乱不乱完全没关系，我们只看积水、鼠粪和蟑迹，不看别的。您可以全程跟着我们。问「你们会不会把我家的情况说出去？会不会拍我家照片？」答：您的个人信息受法律保护。我们只拍阳性积水、鼠迹等监测证据，不拍人和您的私人物品。所有数据上报时都是编号，不出现您的姓名和住址。我们机构有专人负责数据加密管理，这一点同意书里写得清清楚楚。问「你们怎么知道我住这儿？是不是社区把我的信息给你们了？」答：我们的抽样点是根据全市统一的抽样方案（按地图格栅法随机抽取）确定的，社区协助我们联系住户。您的具体信息我们此前并不掌握，入户征得您同意后才开始工作。4.3关于监测的意义问「你们来查这些蚊子老鼠有什么用？每年都查，也没见少。」答：您的感受我们理解。病媒生物监测就像给区域环境做「体检」——查清楚蚊子、老鼠的密度有多高、带的什么病毒、集中在哪些区域，这些数据直接决定政府在哪个区域布置防制行动、采购什么类型的药物、投入多少力量。如果没有监测数据，消杀就是盲目的，就像看病不化验直接开药。正因为每年连续监测，我们才能看到密度变化趋势，及时预警登革热、出血热等流行风险。问「为什么选我家不选别人家？」答：这是按照全市统一的抽样方案预先确定的位置，类似于人口普查的抽样调查，不是针对您个人。每个点位代表周边一定范围的情况，您的参与对数据的代表性很重要。4.4关于真实性核查问「现在骗子太多，我怎么知道你们是真的还是假的？」答：您可以做三件事：第一，看我的工作证，上面有单位名称和编号；第二，拨打本机构公开电话核实（现在就可以拨）；第三，我们到社区居委会报备过，您可以致电居委会确认。我们全程不收取任何费用，不推销任何产品——凡是收费或推销的，一定是假冒的，请您立即报警。4.5关于义务与拒绝问「我不同意签行不行？」答：这是您的权利，您可以拒绝。我们会向您说明一下依据的政策要求，然后尊重您的决定。如果您仍有顾虑，我们可以找社区工作人员一起来沟通。拒绝签字不影响您的任何权益。五、隐私保护与数据管理要求知情同意书签署后，被采样人的个人信息即进入受控管理状态。本节规定信息从采集到销毁的全生命周期管理要求。5.1信息分级与访问权限信息类别内容存储方式可访问人员身份关联信息姓名、住址、电话纸质登记表+加密电子表仅现场负责人1人样本编码信息样本编号↔姓名关联表独立加密文件项目负责人、实验室检测员匿名监测数据密度指数、阳性率等汇总数据库（不含身份字段）统计分析人员5.2禁止行为清单•严禁将登记表带离办公区；当日采样结束后登记表必须交回办公室锁入文件柜•严禁在微信群、朋友圈发布含门牌号、姓名的照片或数据•严禁将样本编号与身份信息的关联表以明文形式存储在个人电脑或手机上•严禁在采样现场讨论其他住户的个人信息•数据导出至U盘时须经项目负责人书面批准，并使用加密U盘5.3数据销毁监测项目完全结束（含检测报告出具）后满2年，由项目负责人和机构档案管理员双人共同销毁纸质登记表及电子文件。销毁时填写《数据销毁记录表》，注明销毁时间、方式（粉碎/不可恢复删除）、执行人签名。销毁记录保留3年备查。六、质量监督与内部检查知情同意制度的执行质量直接影响监测工作的合法性。机构应建立四级检查机制，防止制度空转。第一级：现场自查（每日）。采样小组每日收工后，由组长对照《知情同意书签署检查表》逐项核对当日全部同意书，重点检查：编号是否连续、被采样人是否漏签、日期是否填写、拒绝情形是否备注。发现缺项的，须在24小时内联系被采样人补齐，无法补齐的作废该份同意书，该点位数据不得入库。第二级：项目负责人抽查（每周）。项目负责人每周按不低于20%的比例随机抽查同意书签署质量，并电话回访被采样人（回访话术：「您好，请问上周是否有疾控工作人员到您家开展蚊虫监测？您是否签署了知情同意书？」）。第三级：机构质量管理部门专项检查（每月）。每月对全部登记表、同意书、数据销毁记录进行合规性审查，出具书面检查报告。第四级：外部监督。接受卫生健康行政部门的监督检查；设立投诉监督电话并向社会公布，投诉须在5个工作日内反馈处理结果。七、人员培训要求直接面对居民的采样人员是知情同意制度的执行终端。机构对从事入户采样的人员实行「不培训不上岗」：•所有采样人员上岗前须接受不少于4学时的知情同意专项培训（含角色扮演演练），内容包括：法律法规要点、同意书逐条解读、沟通技巧、拒绝处理流程、话术背诵及演练•培训结束后进行闭卷考核，80分合格，不合格者不得独立开展入户采样；补考仍不合格者调离采样岗位•培训记录（签到表、考核成绩、演练录像）存档备查•每年复训1次，复训时更新法规动态和典型投诉案例八、配套工具8.1被采样人登记表样表序号日期编号姓名联系电话住址同意项目（勾选）拒绝/撤回情况监测人员备注12025-06-10YZ-2025-001张某某138\\\\\\\*某某区某某街道12号院全部无李某某无22025-06-10YZ-2025-002王某某139\\\\\\\*某某区某某街道35号部分（不同意入户）拒绝入户检查李某某已按户外替代方案采样32025-06-10YZ-2025-003赵某某136\\\\\\\*某某区某某街道8号院全部无孙某空置房屋，未入户数据口径：每户一行由采样人员现场填写，「同意项目」列须与被采样人签署的同意书勾选一致；「备注」列用于