度医院感染工作总结

度医院感染工作总结202X年度我院医院感染管理工作严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家及省市相关法规要求，紧紧围绕“降低院感发生率、杜绝院感暴发事件、保障医疗质量安全”核心目标，持续完善院感防控体系，压实各级防控责任，强化重点环节管控，全年院感防控工作平稳有序，未发生重大院感暴发事件，各项监测指标均符合国家规范要求。一、院感防控体系与制度建设持续夯实本年度我院根据人事变动情况第一时间调整医院感染管理委员会组成人员，由院长担任委员会主任，分管医疗副院长、院感科主任担任副主任，成员涵盖医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、设备科及各临床科室主任，明确委员会每季度召开1次专题会议，研判全院院感防控形势，解决防控工作中的重难点问题，全年共召开委员会专题会议4次，审议通过《院感防控绩效考核细则》《重点科室感控管理补充规定》《新冠病毒感染转段期院感防控方案》等7项制度文件。进一步完善三级院感防控网络，明确院感科为一级管理主体，配备专职感控人员4名，负责全院院感防控的制度制定、培训指导、监测检查、应急处置等工作；各临床科室成立感控工作小组，由科室主任担任组长、护士长担任副组长，配备1名兼职感控医生、1名兼职感控护士，负责科室日常感控管理、措施落实、病例上报等工作；各病区设置感控督导岗，由高年资护士轮值，负责督导医护人员、保洁人员、陪护人员落实感控要求，全年三级防控网络累计开展日常督导1200余次，发现并纠正各类感控问题300余项。结合上级部门最新要求及我院实际工作情况，本年度共修订完善院感防控制度12项，其中针对发热门诊、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、核酸检测实验室等重点科室制定专项防控细则6项，优化职业暴露处置、院感暴发上报、医疗废物转运、消毒灭菌效果监测等工作流程4项，新增互联网诊疗院感防控、新冠病毒感染阳性患者收治管控等专项制度2项，确保所有院感防控环节均有制度可依、有流程可循。分层分类开展院感防控培训，针对不同岗位人群制定差异化培训内容，全年累计组织各类培训24场次，覆盖全院所有工作人员及陪护人员，其中针对院感委员会成员、科室主任、护士长的管理层培训4场次，重点讲解院感防控最新政策、院感暴发处置流程、感控绩效考核要求等内容，累计培训217人次，考核通过率100%；针对临床医护人员的专业培训12场次，重点讲解三管感染预防、多重耐药菌防控、手卫生规范、个人防护操作等内容，累计培训2142人次，考核通过率98.9%；针对保洁、保安、后勤、陪护人员的通用培训8场次，重点讲解消毒液配比、医疗废物分类、个人防护用品穿戴、手卫生操作等实操内容，累计培训908人次，考核通过率97.2%。全年共组织院感暴发应急演练3场次，分别模拟ICU呼吸机相关性肺炎聚集性暴发、新生儿科呼吸道合胞病毒感染聚集、发热门诊新冠病毒变异株感染扩散3个场景，参与人员涵盖院感科、医务科、护理部、检验科、后勤保障科及各临床科室感控专员，演练后梳理问题17项，全部在7个工作日内完成整改，全员应急处置能力得到有效提升。二、重点科室与重点环节管控全面落实针对院感高风险科室，我院严格落实分区管理、专人督导、定期监测的管控要求，发热门诊严格落实三区两通道设置，工作人员实行闭环管理，所有进入人员全部落实测温、扫码、戴N95口罩要求，诊疗区域每日消杀4次，环境物表每2小时采样监测1次，全年发热门诊累计接诊患者17249人次，未发生交叉感染事件；手术室严格落实无菌操作要求，所有手术器械全部实行一人一用一灭菌，术前对手术区域皮肤严格消毒，术后对手术间进行终末消毒，全年共开展手术12347台，手术部位感染发生率0.11%，远低于国家要求的0.5%的基准值；ICU针对三管感染防控制定专项管控方案，严格落实每日评估拔管指征、口腔护理、导管固定规范等要求，全年共监测三管感染病例21例，其中呼吸机相关性肺炎发生率1.2‰，导管相关性血流感染发生率0.8‰，导尿管相关尿路感染发生率1.5‰，分别较上一年度下降21.3%、27.7%、18.9%，均低于国家卫健委要求的基准值；新生儿科严格落实分区收治要求，感染患儿与非感染患儿分开安置，所有侵入性操作严格执行无菌规范，全年共收治新生儿2176例，院感发生率0.83%，较上一年度下降0.17个百分点；血液透析室严格落实透析器一人一用一丢弃、透析机每次使用后消毒、水处理系统每月监测等要求，全年共开展透析服务32147次，未发生血源性疾病传播事件；核酸检测实验室严格落实标本接收、检测、废弃物处置全流程管控，工作人员全程佩戴三级防护装备，实验区域每批次检测完成后消杀，全年共完成核酸检测127.6万份，未发生实验室感染事件。严格落实消毒灭菌效果全流程监测，全年共采样监测压力蒸汽灭菌批次1247次，合格率100%，环氧乙烷灭菌批次326次，合格率100%，低温等离子灭菌批次412次，合格率100%；累计采集环境物表样本8762份，合格率99.4%，不合格样本主要集中在门诊分诊台、电梯按键等高频接触部位，发现后立即落实强化消杀，二次监测全部合格；累计采集医务人员手样本3621份，合格率98.2%；全年手卫生依从率从上年的82.3%提升至91.7%，手卫生正确率从85.6%提升至94.2%。医疗废物管理严格落实分类收集、专人转运、闭环处置要求，临床科室产生的医疗废物全部按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性分类放置，使用双层黄色医疗废物袋封装，粘贴标识后由专人使用专用转运车按照固定路线转运至医疗废物暂存点，交接台账记录完整，双方签字确认，全年累计处置医疗废物127.6吨，全部交由具备资质的第三方机构转运处置，暂存点每月消杀监测4次，物表采样合格率100%，未发生医疗废物泄漏、流失、扩散等事件。陪护探视管理严格落实非必要不陪护、非必要不探视要求，确需陪护的人员必须完成抗原或核酸检测阴性，佩戴N95口罩，办理专属陪护证，陪护人员相对固定，不得随意进出病区，每日测量体温2次，全年累计办理陪护证12479张，陪护人员健康监测覆盖率100%，未发生陪护人员引发的院感传播事件。202X年12月疫情防控政策调整后，我院第一时间制定《新冠病毒感染住院患者院感防控细则》，明确阳性患者分区收治要求，所有医护人员落实二级防护，病区每日消杀3次，阳性患者产生的医疗废物按照感染性废物双层包装、专人转运，累计收治新冠阳性住院患者3217例，未发生医护人员聚集性感染事件，也未发生住院患者交叉感染事件。三、日常监测与风险排查成效显著我院持续完善院感病例主动监测机制，院感科安排专人每日通过HIS系统、LIS系统查阅住院患者病历、检验结果，对发热超过3天、使用抗菌药物效果不佳、三管置入超过7天、多重耐药菌检出的患者进行重点核查，及时发现院感病例，全年主动监测住院病例42879例，上报院感病例521例，院感发生率1.22%，较上一年度下降0.23个百分点，未发生Ⅲ级及以上院感暴发事件。严格落实院感暴发预警机制，一旦发现同一科室3天内出现3例及以上相同病原学诊断的感染病例，立即启动院感暴发调查流程，全年共触发预警4次，经核查均为社区获得性感染聚集，排除院感暴发。常态化开展院感质控检查，每月组织1次全院性院感质控检查，每季度开展1次重点科室专项检查，针对节假日、疫情高峰等特殊时段开展突击检查，全年共开展月度质控检查12次，专项检查7次，突击检查4次，累计发现问题214项，其中立即整改168项，限期整改46项，整改完成率100%，针对问题较为突出的口腔科、眼科、社区门诊部3个科室下达整改通知书，约谈科室负责人2次，整改后连续3个月质控监测全部达标。多重耐药菌防控方面，全年共检出多重耐药菌427例，检出率2.1%，较上一年度下降0.4个百分点，所有检出病例全部落实接触隔离措施，隔离标识张贴率100%，患者所用器械专人专用，诊疗操作最后执行，环境消杀频次提升至每日4次，全年未发生多重耐药菌聚集性传播事件。职业暴露处置方面，全年共报告职业暴露事件37例，其中针刺伤29例，气溶胶暴露6例，粘膜接触2例，所有暴露人员均在第一时间落实消毒处置、风险评估、预防性用药、定期监测等措施，随访期内全部未发生继发感染。四、存在的主要问题本年度我院院感防控工作虽然取得了一定成效，但仍存在部分短板和不足：一是部分科室感控意识仍需强化，门诊小科室如口腔科、眼科的诊疗器械消毒记录存在漏登情况，全年质控检查中累计发现7次漏登问题，主要原因是科室感控护士为兼职，日常诊疗任务重，未及时梳理记录，部分医护人员在接诊轻症患者时存在手卫生落实不到位的情况；二是后勤人员培训的针对性不足，保洁人员流动性大，新入职人员未完成全部培训即上岗的情况时有发生，全年累计发现消杀操作不规范问题12次，包括消毒液配比浓度不足、消杀面积覆盖不全、消杀时间不够等，主要原因是培训考核的实操占比不足，部分人员仅通过理论考核即上岗；三是感控信息化建设滞后，目前院感病例上报仍依赖临床医师手工填报，存在漏报、迟报情况，全年累计发现迟报病例23例，漏报病例3例，未实现与HIS系统、LIS系统的自动对接，无法对发热病例、多重耐药菌检出病例、三管置入病例实现自动预警，监测效率较低；四是人员配置未达国家标准，目前我院开放床位1260张，按照每250张床位配备1名专职感控人员的要求，应配备专职感控人员5名，目前仅配备4名，缺口1名，部分临床科室的感控护士为兼职，未接受系统的感控专业培训，感控管理能力不足。五、下一年度工作安排202X+1年度我院院感管理工作将继续围绕“零暴发、低发生率”的核心目标，重点推进以下工作：一是加快感控信息化建设，投入预算120万元搭建院感实时监测系统，对接HIS、LIS、EMR、手卫生监测系统等医疗数据平台，实现院感病例自动识别、自动预警、自动上报，多重耐药菌检出后实时推送至管床医师、感控护士、院感科，三管置入病例实时监测感染风险，提升院感监测的时效性和准确性，力争202X+1年6月底前完成系统上线运行；二是配齐配强感控人员队伍，按照国家要求补充1名院感专职人员，优先招聘具备感控专业资质、有3年以上临床工作经验的人员，各临床科室设置专职感控护士岗位，脱离半班临床工作，专门负责科室感控管理、培训、质控工作，202X+1年3月底前完成所有感控护士的岗位培训和考核，考核不合格者不得上岗；三是优化培训考核体系，调整培训内容结构，针对医护人员重点培训院感暴发处置、多重耐药菌防控、三管感染预防等专业内容，每季度开展1次实操考核，考核结果与个人绩效挂钩；针对后勤、保洁、保安、陪护人员重点培训消毒液配比、手卫生、个人防护、医疗废物分类等实操内容，培训后全部进行现场实操考核，不合格者重新培训直至合格，新入职人员必须完成全部培训考核后才能上岗，每季度开展1次后勤人员技能比武，提升操作规范性；四是开展重点专项防控攻坚，针对三管感染、多重耐药菌感染两个重点方向制定专项防控方案，ICU、新生儿科等重点科室设置感控专员驻点，每周开展1次专项质控，力争202X+1年度三管感染发生率再下降15%以上，多重耐药