中医传承工作室心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案

中医传承工作室心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。（1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。（2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅等病史。2.西医诊断标准参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循环时间>25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断1.气虚血瘀型：心悸，胸闷气短，动则加剧，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯红，苔薄，脉结代。2．气阴两虚心悸怔忡，稍活动即加剧，神疲乏力，头晕，盗汗，颧红，心烦失眠。舌质偏红，脉结代或细数。3．心肾阳虚心悸、胸闷、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青紫，全身水肿，舌黯淡。4.心阳欲脱心悸憋喘，面色青灰，尿少肢肿，烦躁不安，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌质淡晦，苔白或苔少，脉沉细欲绝。5.肝郁脾虚证：胸部闷痛，急躁易怒，伴肢冷，胃脘不适，大便稀溏，面色萎黄，舌暗，苔薄白或腻，脉弦或弦滑。二、治疗方法（一）辨证论治1.气虚血瘀型：证候：心悸，胸闷气短，动则加剧，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯红，苔薄，脉结代。治则：补益心肺，活血化痰。方药：黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加减。（黄芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、当归等）随症加减：咳吐白痰，喘憋不得卧者，加葶苈子15克（包煎），桑白皮15克，以泻肺化饮。2.气阴两虚症候：心悸怔忡，稍活动即加剧，神疲乏力，头晕，盗汗，颧红，心烦失眠。舌质偏红，脉结代或细数。治则：益气敛阴，活血养心。方药：生脉饮加减。（党参15克麦冬15克五味子5克炙甘草9克）随症加减：阴虚内热，烦热盗汗、心悸明显者，加黄连3克、知母9克，以清虚热；伴足肿者，加黄芪15克、白术12克、防己15克，以健脾益气行水。3.心肾阳虚证候：心悸、胸闷、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青紫，全身水肿。舌黯淡，苔白，脉沉细或结代治则：温补阳气，化瘀逐饮。方药：真武汤合五苓散加减。（附片15克生姜5克白芍9克白术15克茯苓15克）随症加减：神疲乏力者，加黄芪30克、党参15克，以补气；腹胀、纳少、恶心者，加大腹皮9克、陈皮9克、半夏9克，以健脾行气，消胀健胃4.心阳欲脱证候：心悸憋喘，面色青灰，尿少肢肿，烦躁不安，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌质淡晦，苔白或苔少，脉沉细欲绝。治则：补气回阳，益阴固脱。方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减或木防己汤加减。（红参5克附片15克炙甘草9克龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）麦冬15克五味子9克山茱萸15克桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等）随症加减：喘急哮鸣，不能平卧者，加黑锡丹6克，以镇纳浮阳。5.肝郁脾虚主症：胸部闷痛，急躁易怒，伴肢冷，胃脘不适，大便稀溏，面色萎黄，舌暗，苔薄白或腻，脉弦或弦滑。治法：疏肝解郁，理气健脾。方药：柴胡桂枝干姜汤加减。（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草等）（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。（1）灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次约20～30分钟，日一次。（2）穴位贴敷：以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上；选取心俞、内关、神阙、膻中、肺俞、关元、足三里等穴位。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，4～12ｈ后取下即可。（3）耳穴治疗法取穴：气虚血瘀型：取穴心、交感、神门、三焦、肝；气阴两虚型：取穴心、神门、肺、三焦、脾；心肾阳虚型：取穴心、肾、三焦、内分泌、膻中；心阳欲脱型：取穴关元、命门、大椎、足三里。（三）运动康复：参考《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》（2014年）可根据患者心脏评估结果采用走步、踏车、爬楼梯、太极拳等方法。（四）西药治疗根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014年)规范应用利尿剂、ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物。同时积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。（五）护理调摄要点1.饮食调理：心衰患者需注意低盐低脂饮食，饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。因患者心衰过程中，不同程度的消化道水肿，不可施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致加重病情。2.情志调理（1）重视情志护理，避免情志刺激。（2）加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。三、疗效评价参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。（一）评价标准1.临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失。2.显效：心功能进步2级以上，症状体征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分钟步行试