骨科创伤病人的急诊管理

急诊医学·教学汇报骨科创伤病人的急诊管理规范·评估·处置·协同汇报人急诊科教学组·2026年09月课程导览01规范筑基绿色通道建设与急诊管理制度共识02评估分诊ABCDE流程与创伤严重度评分体系03处置复苏现场固定、止血输血与液体复苏策略04开放骨折清创固定覆盖与感染防控核心要点05协同升级多发伤与脊柱损伤的协同处理06指南引领2026最新指南与质量控制指标绿色通道与急诊管理制度规范筑基时间就是生命，制度先行绿色通道与急诊管理制度，是骨科创伤救治的第一道防线01绿色通道以时间为生命标尺制度先行，把救治时间压缩到极致制度化流程是救治效率的底层保障适用范围急诊救治对象交通事故、高处坠落、暴力伤害等导致的骨科创伤患者均纳入绿色通道。基本原则时间标尺坚持时间就是生命，实行先救治后付费机制，遵循科学、规范、高效、协作要求。组织保障协同机制成立绿色通道领导小组，由分管院长任组长，医务科、急诊科、骨科、麻醉科、检验科、影像科共同参与。时限指标锁定救治节奏各环节时限红线完成初次评估5分钟骨盆脊柱长骨DR检查10分钟床旁超声检查15分钟CT检查25分钟血常规凝血检验报告30分钟书面诊断报告60分钟全程时限管理时间红线绿色通道与急诊管理制度评估分诊先救命，后治伤五分钟评估，决定患者生死走向02ABCDE五步锁定致命伤接诊后五分钟内完成初步评估，优先处理危及生命的损伤气道2项观察有无梗阻、舌后坠、颌面肿胀，必要时气管插管或环甲膜穿刺怀疑颈椎损伤者采用

托颌法开放气道呼吸2项正常成人呼吸频率

12至20次每分，低于10或高于30提示异常张力性气胸需在患侧

第2肋间锁骨中线穿刺排气循环3项毛细血管充盈时间正常小于2秒桡动脉搏动消失提示收缩压约80mmHg；股动脉搏动消失提示约60mmHg神经功能2项格拉斯哥昏迷评分低于8分提示重度昏迷，需神经外科会诊单侧瞳孔散大提示颅内血肿暴露与环境1项充分暴露全面检查，同时注意保暖，避免低体温加重休克四级分诊与评分量化伤情分诊分级决定资源投入，评分量化决定救治策略分诊分级决定资源投入，评分量化决定救治策略分诊标准4级特危意识丧失或GCS≤8分，活动性大出血血压低于

90/60mmHg，血氧饱和度

<90%危意识模糊GCS9–12分，中度出血，呼吸急促需氧浓度

>40%重无生命危险但需急诊处理轻局部轻微损伤，生命体征稳定评分体系损伤严重度损伤严重度评分含3个身体部位，每部位最高16分，总分最高48分超过16分提示严重创伤，需多学科协作救治超过40分强烈建议采用损伤控制骨科策略入院指征与特殊人群预警高危信号识别，决定患者是否进入抢救室出现明确解剖损伤即满足入院指征；老年人收缩压低于

110mmHg

需高度警惕休克解剖损伤与受伤机制指征头颈、躯干、四肢近肘膝部位的穿刺伤胸部明显畸形、胸腹部联合伤、两根及以上肋骨骨折肢体截肢、肢体错位、肢体远端脉搏不能扪及骨盆可疑骨折、开放性或凹陷性颅骨骨折、出现瘫痪坠落超过身高三倍，车内位移大于30厘米，同车厢有人员死亡机动车速度大于30千米每小时撞击行人或自行车特殊人群预警65岁以上老年人，收缩压低于110mmHg需警惕休克儿童、凝血功能障碍、烧伤、孕妇建议直接进入抢救室评估处置复苏固定止血复苏，环环相扣现场处置质量，直接决定后续救治成败03现场固定优先且材料升级固定不是简单绑扎，而是阻断继发损伤的关键动作禁忌确诊或高度怀疑骨筋膜室综合征的肢体，严禁抬高患肢，应保持与心脏同高或略低水平优先级固定优先级最优先生命体征不稳定者优先固定，如骨盆骨折伴随休克次优先开放性骨折优于闭合性骨折再次长骨骨折优于短骨骨折材料材料与方法淘汰传统木制夹板笨重、塑形差，逐渐被淘汰推荐推荐高分子材料夹板、真空负压固定垫、充气式夹板：重量轻、塑形性好、X线透过性高上肢上肢骨折：铝制高分子夹板或三角巾悬吊股骨股骨干骨折：推荐梯形夹板或托马斯架骨盆怀疑骨盆骨折且血流动力学不稳定，尽早用抗休克裤或骨盆外固定带，减少盆腔容积利于止血范围固定范围须超过骨折部位上下两个关节，夹板与肢体间垫松软物品止血技术分场景精准选择约30%的院前死亡由出血导致，止血是院前第一要务按出血类型与部位，精准选择止血技术，分秒必争止血带操作参数直接压迫止血首选方法，用无菌敷料覆盖创面持续用力按压

15至20分钟，敷料被浸透无需移除，直接叠加新敷料继续加压加压包扎止血用于四肢非大动脉出血，从远心端向近心端螺旋式包扎，压力以能止血且不阻断远端血运为度止血带止血仅用于大动脉出血且加压包扎无法控制时部位绑扎位置时限要求上肢上臂中段或上三分之一，避开肘窝不超过1小时下肢大腿中上三分之一，避开腘窝不超过1.5小时必须

标记绑扎时间，每

30分钟

放松

1分钟禁止使用细绳、铁丝等

细硬物

替代止血带限制性复苏与输血指征过度扩容会加重出血，控制性复苏才是正解限制性复苏：未控制出血时维持收缩压80–90mmHg，避免过度扩容加重出血液体复苏策略3项目标收缩压未控制出血时维持80–90mmHg，已控制出血后不低于90mmHg晶胶比2:1，以乳酸林格液为主，羟乙基淀粉不超过50ml/kg静脉通路建立两条大静脉通路，采用14G留置针输血指征3类红细胞血红蛋白低于70g/L，或急性失血超过30%血容量血小板低于50×10⁹/L，或有出血倾向冷沉淀纤维蛋白原低于1.5g/L大出血配比1:1:1氨甲环酸3小时帕瑞昔布+芬太尼镇痛开放骨折彻底清创，是防控感染的根本六到八小时窗口期，决定骨折转归04清创时限决定骨折转归清创越早，感染机会越小清创黄金时间——伤后

6至8小时

是决定骨折转归的关键窗口开放性骨折五大处理原则彻底清创骨折复位与固定软组织覆盖预防感染早期功能康复清创操作要点清创应在伤后

6至8小时内

完成，目的是将开放性骨折转化为清洁的闭合性骨折操作需

由外向内、由浅入深，切除创缘皮肤

1至2毫米仔细清除伤口内血凝块、坏死组织、泥沙、衣物碎片等异物用大量生理盐水反复冲洗判断组织活力是关键：肌肉颜色暗红、无张力、切割时不收缩，表明已失活应予以切除污染严重或组织活力判断困难的伤口，可能需要分次清创骨折端外露时禁止复位，保持外露状态避免将细菌带入深部，待清创后再行复位分型评估指导固定选择分型是固定策略选择的起点分型伤口特征Ⅰ型伤口小于1厘米，清洁Ⅱ型伤口1至10厘米，无广泛软组织损伤ⅢA型伤口大于10厘米，有足够软组织覆盖ⅢB型需皮瓣覆盖ⅢC型伴随血管损伤需修复复位通常在清创后、软组织覆盖前进行；骨折类型通过X线正侧位加斜位、CT三维重建明确部位、移位方向与粉碎程度关节内骨折需评估软骨损伤范围，必要时MRI明确韧带、半月板损伤污染较重或软组织条件差的骨折，外固定支架为首选；常用固定方式包括外固定支架、髓内钉、钢板螺钉内固定软组织覆盖力争在伤后一周内完成抗生素与神经血管评估并重预防感染贯穿开放性骨折治疗始终感染防控▎

早期静脉使用广谱抗生素覆盖常见革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌▎

伤后尽早开始疗程依据污染程度、软组织损伤与细菌流行病学数据调整▎

彻底清创与创面覆盖预防感染最根本的措施▎

术后密切观察伤口警惕红肿、渗液等感染迹象▎

明显污染时评估破伤风疫苗或抗毒素使用广谱抗生素清创覆盖伤口观察神经血管功能评估▎

神经损伤评估感觉(针刺觉、两点辨别觉)、运动(肌力分级)及反射(腱反射)▎

血管损伤综合判断触诊桡动脉与足背动脉搏动、皮肤颜色、毛细血管充盈时间▎

必要时采用多普勒超声或动脉造影明确损伤程度神经评估血管综合判断辅助检查毛细血管充盈时间

大于2秒

为异常协同升级先急后缓，先重后轻多发伤救治，考验团队协同能力05多发伤遵循先重后轻顺序多发伤考验的不是单项技术，而是全局判断抓住危及生命的要害，是所有决策的前提临床特征4项伤情重多系统、多器官损伤，低氧血症发生率超90%休克多发生率超50%，1小时内救治死亡率可为0，超8小时高于75%易漏诊明显与隐蔽同在，开放与闭合并存处理顺序矛盾约50%需手术，局部与整体存在冲突处理顺序原则5项先急后缓、先重后轻抓住危及生命的要害典型顺序胸、腹、颅、四肢合并颅脑损伤控制颅内压，甘露醇0.5-1克每公斤静滴腹腔出血需普外科紧急手术连枷胸胸带固定或肋骨牵引脊柱损伤搬运轴线制动一次不规范搬动，可能造成终身瘫痪轴线制动，是防止二次瘫痪的关键搬协作搬运规范至少3人协作托肩胛骨、扶腰部、托双下肢同时行动轴线一致滚木法或平托法，避免扭转弯曲担架选择硬担架仰卧，软担架俯卧优先铲式或真空担架减少震动颈颈椎损伤固定专人托扶沿纵轴略加牵引，随躯干一同滚动固定板颈托及脊柱固定板，两侧沙袋或衣物固定禁令严禁随意强行搬动头部常见误区不可拔异物刺入体内的异物固定后，交由医生处理不喂水药不可给意识不清的伤者喂水喂药禁绳索不可用绳索替代止血带，防止肢体坏死指南引领与救治质量提升指南引领循证引领，规范同行以最新指南为标尺，持续提升救治质量062026指南夯实循证根基循证指南是临床决策的权威标尺循证指南是临床决策的权威标尺，以循证共识夯实救治根基多发骨创伤诊断与治疗循证指南牵头单位：北京积水潭医院（国家骨科医学中心主体单位）发布时间：2026年5月29日，双刊同期发表围绕11个核心问题，形成29条分级推荐意见填补国内循证诊疗依据空白，推动救治标准统一急性创伤骨折固定专家共识强调损伤控制骨科理念，倡导个体化、精准化固定明确院前急救与临时固定原则，规范优先级与器具选择提出生理参数评估与损伤控制骨科指征院前创伤急救止血专家共识制定标准化止血流程，推荐强度为强提出循环优先的院前评估流程时间节点构筑质量标尺时间节点时限要求（分钟）完成初次评估10启动影像检查30急诊手术术前准备30进入手术室90复杂病例多学科讨论30整个救治过程强调

黄金一小时

理念，关键节点均有明确时限质量控制与核心原则收束把流程刻进习惯，把时间还给患者以月度质量指标与年度考核为约束，落实三阶段行动原则，将规范化为常态。三条核心原