临床患者自控镇痛护理-镇痛泵护理团体标准

患者自控镇痛护理NURSINGCAREOFPATIENTSWITHPATIENT-CONTROLLEDANALGESIA汇报人：时间:“目录”范围01护理要点05规范性引用文件02并发症识别与处理06术语和定义03泵的移除07缩略语04发布与实施中华护理学会团体标准T/CNAS59-20262026-06-30发布2027-01-01实施1范围Scope范围本文件规定了患者自控镇痛的护理要点、并发症识别与处理、泵的移除。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件Normativereferences规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。标准编号标准名称WS/T433静脉治疗护理技术操作标准WS/T367医疗机构消毒技术规范3术语和定义Termsanddefinitions术语和定义患者自控镇痛PCA患者自控镇痛泵patient-controlledanalgesiapatient-controlledanalgesiapump一种使用自控镇痛装置给药的技术，患者可根据镇痛需要，自行给予医师预先设定剂量的镇痛药物，以满足个体化镇痛需求。常用给药途径有经静脉皮下硬瞳外外周神一种患者自控镇痛给药装置，允许患者按医师预先设定剂量自主给予镇痛药物，简称PCA泵。经阻滞等。2术语和定义单次剂量锁定时间bolusdoselockouttime患者按压一次自控键，PCA泵输出预先设定的药物剂量。PCA泵两次单次剂量给药的间隔时间。4术语和定义持续输注速度负荷剂量continuousinfusionrateloadingdose单位时间内PCA泵持续匀速输注的药物剂量，又称背景输注速度。PCA泵开始时，首次给予的药物剂量。64缩略语Abbreviations4缩略语以下缩略语适用于本文件。缩略语含义PCA患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia）PCIA患者自控静脉镇痛（patient-controlledintravenousanalgesia）PCSA患者自控皮下镇痛（patient-controlledsubcutaneousanalgesia）PCEA患者自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia）PCPNB患者自控外周神经阻滞镇痛（patient-controlledperipheralnerveblock）LOS镇静程度评分（levelofsedation）RASSRichmond躁动-镇静量表（Richmondagitation-sedationscale）SpO2脉搏血氧饱和度（oxygensaturationlevelmeasuredbypulseoximetry）5护理要点Nursingcare5.1评估应对患者进行下列评估与监测：①使用LOS或RASS（附录A）评估镇静程度；评估疼痛程度、睡眠情况；

③评估穿刺部位有无疼痛、红肿、渗血、渗液；④评估镇痛药物不良反应并处理（附录B）；普通等级线性图轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧烈疼痛无痛⑤PCEA/PCPNB泵患者：评估镇痛区域内运动、感觉情况；⑥确认PCA泵管路通畅、连接紧密、妥善固定、安置于患者伸手可及位置且运行良好；疼痛等级脸谱图©©1002中度序高轻微疼痛无痛轻度疼痛温度疼痛剧烈疼痛⑦宜监测患者使用PCA泵按压总次数和有效给药次数。5.1评估镇静、疼痛与穿刺部位评估镇静程度2使用LOS或RASS评估镇静程度；LOS≥2或RASS≤-2，应报告医师（附录A）。2疼痛与睡眠评估疼痛程度与睡眠情况，作为镇痛方案调整与效果评价的依据。3穿刺部位评估穿刺部位有无疼痛、红肿、渗血、渗液等。5.1评估管路、运动感觉与按压监测3运动与感觉5管路状态6按压监测PCEA/PCPNB泵患者：评估镇痛区域内运动、感觉；运动能力持续减退、感觉持续减弱或麻木，应立即报告医师。确认管路通畅、连接紧密、妥善固定，安置于患者伸手可及位置且运行良好。宜监测按压总次数与有效给药次数，动态评估镇痛效果。5.1评估出现下列情况，应立即I及时报告医师：

LOS≥2或RASS≤-2→报告医师；运动能力持续减退、感觉持续减弱或麻木→立即报告医师；5.2PCA泵报警的处理01020304查看管路排出空气更换电池报告医师检查管路是否夹闭、打折、堵塞或药液输完，解除阻塞或更换药液。按操作规程排出管路中的空气，防止输注受阻。电量不足报警时，按说明书要求及时更换电池。经处理仍报警或无法排除故障时，通知医师，根据医嘱进行处理。optimal（智能拼拼）anestheticDuraEpidural(硬背膜)catheter（硬膜外导管）Caudaequinae(马尾)Spine(脊椎骨)5.3患者及主要照护者指导（一）按压时机患者自觉疼痛加重时、功能活动前5~15min按压自控键。锁定时间处于锁定时间内按压无效，应耐心等待。不可自行不可自行调节PCA泵参数，参数调整须遵医嘱。5.3患者及主要照护者指导（二）妥善安置妥善安置PCA泵并固定管路，避免管路脱出。异常即报泵报警、管路脱出等情况，须立即报告医护人员。照护者同步指导对象包括患者及主要照护者，确保照护者同步掌握上述要点。5.4PCA泵的交接（一）应在交接班及不同护理单元流转时进行PCA泵交接，内容包括：交接时机药物信息模式与参数Spinal（脊髓麻醉）anestheticDuraEpidural(硬骨膜)catheter（硬膜外导管）Caudaequinae(马尾)Spine(脊椎骨)交接班及不同护理单元流转时（如手术室→病房、转科）均应交接。PCA泵药物名称、总量和给药途径（附录C）。输注模式（附录D）与设置参数：负荷剂量、单次剂量、锁定时间、持续输注速度及已输注量。5.4PCA泵的交接（二）管路核对运行核对双人核对异常处理管路通畅、连接紧密、妥善固定。确认泵运行状态良好，报警已处理，参数设置与医嘱一致。交接双方共同核对药物、模式、参数并记录，责任到人。发现异常当场查明；无法解决时报告医师并处理。anestheticDura(硬背膜)4Epiduralcatheter（硬膜外导管）《统展开导音》Caudaequinae（马尾）Spine（背椎骨）6并发症识别与处理Complications6.1导管相关感染1应规范敷料与穿刺点管理，监测感染征象：使用无菌敷料覆盖穿刺点，保持敷料清洁、干燥；敷料潮湿、松动或污染：立即报告医师并更换；穿刺部位红、肿、热、痛，或伴发热（体温>38℃）寒战：及时报告医师；疑似导管感染：停用PCA泵并报告；使用PCEA/PCPNB泵时，协助医师拔除泵导管；监测生命体征及感染症状变化。6.2导管移位2识别要点3处理要点评估泵的导管外露长度；外露长度明显增加或减少、镇痛效果减弱或消失，及时报告医师。使用PCEA泵的患者出现肢体进行性麻木、感觉异常或肌力减退，及时报告医师；发生导管移位：立即评估患者疼痛程度并报告医师；导管脱出：停用PCA泵，检查导管完整性并报告医师。评估镇痛效果变化。6.3硬膜外血肿1及时识别2配合处置3病情观察新发、进行性肌力下降；肢体感觉减退、麻木甚至丧失--立即报告医师。遵医嘱暂停使用PCA泵，行MRI检查，给予药物治疗，并做好术前准备。评估意识、大小便情况，有无头痛、腰背部疼痛等，给予对症处理。6.4硬膜穿刺后头痛头痛识别头痛处理体位性头痛，多位于额部或枕部，呈压迫性或搏动性评估头痛部位、性质、程度、与体位关系及伴随症状常伴颈部紧张、耳鸣、复视、恶心、呕吐监测生命体征及意识状态及时报告医师。指导卧床休息，减少活动和变换体位。6.5神经损伤神经损伤识别神经损伤宣教新发、进行性加重的肢体麻木、感觉减退或消失、肌力下降、活动障碍--及时报告医师感觉减退区域禁用热疗或冷疗，防止烫伤或冻伤感觉、肌力未恢复禁止下床活动，预防跌倒。暂停使用PCA泵，对症处理。泵的移除Pumpremov7Pumpremoval7.1移</除时机（应遵医嘱）疼痛已控制程序完成药液到限特殊情况静息状态下患者疼痛程度为轻度或无痛。泵预设输注程序完成。泵内药物已达配置使用时限。出现严重不良反应，或患者要求移除。7.2-7.5移除操作要求应遵医嘱移除PCA泵；移除后按以下要求处理：对象要求PCIA泵移除后遵循WS/T433要求进行静脉通路封管PCEA/PCPNB泵协助医师移除，使用无菌敷料覆盖穿刺部位使用阿片类药物的泵两名医务人员在视频监控下核对剩余药液量，倾倒剩余药液，毁形一次性储液装置，双人签字可重复使用部件遵循WS/T367规定处理附录A（资料性）镇静程度评估工具使用LOS或RASS评估镇静程度；LOS≥2或RASS≤-2，应报告医师。LOS镇静程度评分0清醒，反应敏捷1有些昏昏欲睡，但容易唤醒2S频繁昏昏欲睡，容易唤醒，不能持续觉3难以唤醒，不能处于觉醒状态分值状态描述+4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+3非常躁动非常躁动，拔出各种导管+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不剧烈0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10s-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触，<10s-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动-5不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应附录B镇痛药物常见不良反应及护理要点应评估镇痛药物不良反应并及时处理，常见不良反应的护理要点见下表：不良反应护理要点恶心、呕吐评估程度及与单次剂量的关系；给单次剂量后发生则报告医师调整；头偏向一侧平卧、清除呕吐物；轻度指导深呼吸，中重度暂停PCA泵腹胀、便秘评估肠鸣音、排气排便；暂停PCA泵；指导/协助翻身、活动、腹部按摩；遵医嘱药物处理或肛管排气、灌肠头晕评估头晕、测血压、询问既往史；指导卧床，下床“三部曲”（平躺30s、坐起30s、站立30s再行走）防跌倒；中重度绝对卧床，伴嗜睡或SpO2下降暂停PCA泵并报告医师低血压评估基础血压及出入量；告知卧床、抬高双下肢，避免突然改变体位尿潴留暂停PCA泵；诱导排尿（听流水声、下腹按摩），必要时留置导尿镇静过度/呼吸抑制呼叫判断镇静程度；监测呼吸频率、深度及SpO2；面罩吸氧；保持呼吸道通畅，舌后坠者放置口/鼻咽通气道；暂停PCA泵，遵医嘱给予阿片受体拮抗剂（纳洛酮或纳美芬）和/或建立人工气道附录C（资料性）PCA常见类型PCIAPCEAPCSA·PCPNB经外周/中心静脉给药，以阿片类为主，起效快；警惕呼吸抑制、恶心呕吐、静脉炎。经硬膜外间隙给药，局麻药+阿片联合，利于早期活动；警惕局麻药中毒、导管移位、硬膜外血