ARDS患者的护理新进展

ARDS的患者护理新进展NewadvancesinnursingcareforARDS主持人：xx1相关知识2ECOM治疗护理进展4常规护理3俯卧位通气治疗护理进展目录1第一部分相关知识：定义，柏林诊断定义急性呼吸窘迫综合征ARDS是由多种因素造成肺泡一毛细血管损伤形成的高通透性肺水肿，引起弥漫性肺泡损伤(如水肿、炎症、透明膜、肺泡不张或出血)。其临床特点是低氧血症和双肺侵润性阴影，伴随分流量增加、生理死腔增加和肺顺应性降低，病死率高达27％一45％

[1]。1.1定义：[1]Rm~ieriVM，RubenfeldGD，ThompsonBT，eta1．Acuterespiratorydistresssyndrome：theBerlinDefinition[J]．JAMA，2012，307(23)：2526-2533．Bone等提出[3]1976年，PaO2≤70mmHg，FiO2≥

0.5使用PEEP大小无详细说明。Fowler等提出[5]1983年，突然发生的双侧肺浸润影，PAOP≤12mmHg，肺顺应性≤50ml/H2OBemard等提出[2]1994年，急性发病，胸片双侧渗出阴影，PaO2/FiO2

≤200mmHg为ALI。………Pepe等提出[4]1982年，PaO2<75mmHg，FiO2

≥0.5，双肺新发的弥漫性渗出影，PAOP<18mmHgMurray等提出[6]1988年，急性或慢性LIS,基于LIS分为轻中重度肺损伤。……….柏林定义[1]2011年，发病时机在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病，胸部影像学，低氧血症1.1定义：1.1定义：ARDS柏林定义2第二部分ECOM治疗护理进展相关知识ＥＣＭＯ成为ＡＲＤＳ规范化治疗的重要手段ECMO是体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)的英文简称临床实践功效：

1.ＥＣＭＯ实现重度ＡＲＤＳ超保护性机械通气

2.ＥＣＭＯ支持可实现重症ＡＲＤＳ患者早期自主呼吸

3.ＥＣＭＯ真正实现肺休息策略

术后护理1病情观察；2拔管护理并发症的护理1出血；2栓塞；3感染；.4肢体缺血性损伤；5.溶血术前护理安装ECMO，医护人员要有责任心，合作精神。术中护理1置管过程护理；2ECMO管路护理；3呼吸道护理；4观察各类数值的变化；5监测出凝血变化；6体温的监测；7尿量的监测护理重点密切观察患者生命体征，备好抢救药品。置管成功后，排除ECMO环路内气体，准确连接引血管路。有文章表示尽量提高灌注量，以偿还呼吸循环衰竭所形成的氧债。术中护理1置管过程护理针对ECMO的管路，在导管穿刺处皮肤及距离穿刺处10～15cm对导管进行外科缝针固定后用无菌纱布覆盖，以防脱落。为保持管道功能位，避免托、拉、拽管道。严禁在管路里加药、输液、输血和抽取血标本。每天拍摄胸片，予以导管定位。术中护理2管路护理ECMO期间采用机械通气，将参数设置在正常范围的最小参数，使肺得到充分的休息。密切观察患者生命体征及各种参数的变化。为控制和减少呼吸机相关性肺炎的发生，行胃肠减压。定时翻身、拍背、湿化、吸痰。术中护理3.呼吸道护理ECMO环路使用肝素抗凝，为避免出血、血栓或栓塞形成，监测出凝血功能。黑飞龙，龙村经临床研究每小时给肝素30～60U/kg，每2小时监测1次ACT，使ACT维持于180～220s，如有活动性出血，ACT控制在140～160s。每4小时监测血象1次，维持红细胞压积（Hct）35%左右[7]

。郭加强认为，Hct过高易致血液粘稠度增高，过低携氧不足，必要时进行输血。术中护理4.监测出凝血变化[7]龙村.ECMO手册[M].北京：人民卫生出版社，2007:256-271朱丽娜，张国良表示通过变温水箱调节患者的体温，测量肛温，使体温保持在35～36℃。体温太高将增加氧耗，温度太低易发生凝血机制和血液动力学紊乱。术中护理5.体温的监测[8]朱丽娜,张国良.体外膜肺氧合在4例心肺功能衰竭患者治疗中的应用和护理[J].职业与健康,2011,27(14):1678-1680.ECMO对全身灌注是否充足可以通过肾脏灌注反映出来。充足的尿量反映肾脏的灌注充足。胡瑞荣认为尿量维持在>2ml/kg.h，若<0.5ml/kg.h提示肾功能受损。严重的血红蛋白尿可进行血浆置换术中护理6.尿量的监测并发症的护理1出血出血是ECMO最严重的并发症[9]。治疗中观察有无出血倾向，注意穿刺部位有无渗血。常规检测活化凝血时间ACT、PT、APTT，根据所测值调整肝素用量，使ACT维持在180～220s。[9]BartiettRH,RolofDW,CusterJR,etal.Extracorporeallifesupport:TheuniversityofMichiganexperience[J].JAmmedAssoc,2000,283(7):904并发症的护理2栓塞ECMO治疗过程中，血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血液流动到四肢及脑部等血流缓慢的血管内时易在管腔内形成栓子。每小时观察并记录四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等。每班使用Glasgow昏迷评分量表评估患者意识状况，防止脑血栓形成并发症的护理3感染感染可降低患者的存活率，是导致患者死亡的重要原因。预防感染是ECMO治疗期间重要的工作。MontgomeryVL等主张主要预防措施：①将患者置于单间病房，限制人员进出。②ECMO管道预充、穿刺置管及各项有创操作严格遵守无菌原则。③加强气道护理，预防肺部感染。④遵医嘱预防性应用抗生素，每日监测体温及白细胞数。3第三部分俯卧位通气治疗护理进展定义：

俯卧位通气成为重度ＡＲＤＳ的常规治疗措施俯卧位通气是协助机械通气患者采取俯卧位,以帮助患者改善通气功能和氧合状态的一种体位治疗方法。原理：俯卧位通气可以减轻心脏结构和腹部器官对于肺部的压力,减少呼吸做功,降低患者消耗,在帮助患者改善氧合的同时防止因高PEEP引起的肺部损伤,有利于患者的康复护理重点1.严格观察生命体征和病情变化ARDS患者的生理耐受性差,翻身容易引起患者生命体征及血氧饱和度的变化,在翻转前遵医嘱给予充足的体液复苏、血管升压药或强心药物,并且随时观察患者的病情护理重点2.保证管道的安全由于俯卧位通气翻转时患者容易发生意外脱管,所以翻身前首先要做好各项仪器设备及管路的安全评估,可优先翻转气管插管、静脉通路、尿管等。护理重点3.做好PI的预防俯卧位时,患者易发生压疮的部位与仰卧位时有所不同,面部、胸部、男性生殖器、女性乳房及骨隆突处成为护理工作的关注重点。俯卧位通气时应定时变换患者手臂的位置,或平行放在身体一侧或外展,避免损伤到臂丛神经。有研究对31例ARDS合并感染的患者进行俯卧位通气,发现可以促进痰液的排除,减少压疮的发生[19-21]。4第四部分常规护理常规护理参考文献：[1]Rm~ieriVM，RubenfeldGD，ThompsonBT，eta1．Acuterespiratorydistresssyndrome：theBerlinDefinition[J]．JAMA，2012，307(23)：25262533．

[2]BernardGR，ArtigasA，BrighamKL，eta1．TheAmerican—EuropeanConsensusConferenceonARDS．Definitions，mechanisms，relevantoutcomes，andclinicaltrimcoordination[J]．AmJRespirCritCareMed，1994，149(3Pt1)：818824．

[3]BoneRC，FrancisPB，PierceAK．1ntravascularcoagulationassociatedwiththeadultrespiratorydistresssyndrome[J]．AmJMed。1976，61(5)：585589．[4]PepePE，PotkinRT，ReusDH，eta1．Clinicalpredictorsoftheadultrespiratorydistresssyndrome[J]．AmJSurg，1982，144(1)：124—130．

[5]FowlerAA，HammanRF，GoodJT，eta1．Adultrespiratorydistresssyndrome：riskwithcommonpredispositions[J]．AnnInternMed，1983，98(1／5)：593597．[6]MurrayJF，MatthayMA，LuceJM，eta1．Anexpandeddefinitionoftheadultrespiratorydistresssyndrome[J]．AmRevRespirDis，1988，138(3)：720723[7]龙村.ECMO手册[M].北京：人民卫生出版社，2007:256-271[8]朱丽娜,张国良.体外膜肺氧合在4例心肺功能衰竭患者治疗中的应用和护理[J].职业与健康,2011,27(14):1678-1680.[9]BartiettRH,RolofDW,CusterJR,etal.Extracorporeallifesupport:TheuniversityofMichiganexperience[J].JAmmedAssoc,2000,283(7):904[10]盛英,张晓琳