成人围手术期全程营养管理应用指南

成人围手术期全程营养管理应用指南术前评估·营养干预·术后监测·并发症防控2026年课程导览01临床现状与指南总览流行病学数据与2026版指南架构02术前筛查与营养评估NRS2002、GLIM与肌少症量化标准03术前干预与预康复营养治疗指征、禁食革新与碳水负荷04术后支持与监测阶梯营养路径与能量蛋白达标05并发症防控与特殊人群靶向营养调控与风险预警06多学科协作与全程管理MDT团队、标准流程与出院随访01临床现状与指南总览营养不良是影响手术预后的“一只看不见的手”营养不良削弱手术预后营养不良并非边缘问题，而是围手术期预后的独立危险因素。普外科围手术期营养不良发生率

38.4%，肿瘤患者达

58.2%——营养支持不足与滥用并存。营养不良是影响手术预后的“一只看不见的手”——支持存在滥用与不规范并存。围术期营养不良发生率普外科患者38.4%肿瘤患者58.2%营养状态差·后果量化住院时间延长40%~70%术后并发症率增加30%~50%全国15098例住院患者存在营养风险者33.9%接受营养支持者（多肠外路径）56.4%三重打击形成恶性循环耗疾病消耗代谢代谢率异常升高、蛋白质分解加速储备术前即存在隐性营养不足互为因果缺摄入不足摄取食欲减退、消化道梗阻与吸收障碍缺口能量及蛋白质缺口持续扩大恶性循环激手术应激传导激活下丘脑-垂体-肾上腺轴代谢诱导高分解代谢与胰岛素抵抗叠加驱动指南十年迭代升级全程管理2026版指南CSPEN·全程管理CSPEN制定，发表于《中华医学杂志》2026年第25期；围绕18个临床问题形成39条推荐意见。十年沿革2006首版《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》奠定基础框架2016《成人围手术期营养支持指南》系统规范支持流程，沿用十年2026以“全程管理”替代“营养支持”，覆盖术前、术后与出院后全链条定位说明：ESPEN指南代表全球前沿，但基于欧美人群数据，不完全适配我国患者特征；本课程沿指南临床问题脉络，按围术期时间轴逐段落地。02术前筛查与营养评估入院24~48h，是营养管理的第一个决策窗口入院48小时内完成筛查筛查窗口与工具性能24~48h筛查窗口82%/88%灵敏度/特异度适合不同学科围手术期患者应用流程要求以外科医师为主导的MDT团队遵循营养诊疗标准流程，贯穿全程筛查结果记录于病历，阳性者进入下一步营养评估高危患者术后及出院时动态评估，捕捉营养状态变化，而非一次性判断所有拟行择期中等及以上手术的成年患者，入院24~48小时内完成NRS2002筛查三维度评分划分风险层级≥3分判定存在营养风险，需进一步评估并制定营养支持计划0~7分评分构成营养状态受损（0~3分）疾病严重程度（0~3分）年龄≥70岁（+1分）分层管理＜3低风险：常规均衡饮食，无需预防性营养支持，每周复评3~4中度风险：提前制定围手术期营养支持计划≥5高风险：术前必须纠正营养不良后再行择期手术；急诊手术患者术后尽早启动营养支持GLIM标准确诊营养不良SGA与PG-SGA是常用工具，PG-SGA更适合肿瘤等慢性疾病患者围术期评估。2026版指南推荐采用GLIM标准进行营养不良诊断并记录在病历中。SGA/PG-SGA分级3级A级营养良好B级中度营养不良C级重度营养不良客观指标三支柱3项体重丢失6个月较基线下降>10%，或3个月下降>5%，具临床意义BMI中国成人

<18.5kg/m²

低体重，<16kg/m²

重度营养不良白蛋白与前白蛋白白蛋白

<30g/L

重度、<35g/L

轻至中度（半衰期约21天）；前白蛋白

<100mg/L

重度（半衰期约2天），用于评估营养支持应答肌少症是独立危险因素2~3倍肌少症患者围手术期并发症与不良预后风险显著增加围术期风险量化评估：独立危险因素·循证依据支持诊断标准（亚洲肌少症工作组）握力：男性<27kg，女性<18kg步速：<0.8m/s骨骼肌指数：男性<7.0kg/m²，女性<5.7kg/m²评估对象老年患者及

BMI≥28kg/m²

的肥胖患者常规评估。评估维度临床病史、膳食摄入、人体测量、体成分分析、实验室指标；高危患者加评衰弱与肌少症。评估目的量化营养缺口，为能量与蛋白质目标设定提供基线。03术前营养干预与预康复术前不是“越饿越安全”，而是“科学地吃”术前营养治疗的四大指征并非所有患者都需要术前营养治疗，存在以下任一情况者，术前应进行

7~14天

营养治疗以减少术后并发症指征判断先行4项6个月内非自主体重下降

>10%BMI<18.5kg/m²NRS2002评分≥5分

或SGAC级血清白蛋白

<30g/L（需排除肝或肾功能不全）严重营养不良优先：即使需要延迟手术，也应先完成术前营养治疗。途径阶梯递进优先ONS经口进食但摄入不足者管饲无法经口进食而胃肠道功能存在者肠外营养胃肠道功能不全或需禁食者按此顺序阶梯递进多模式预康复降低并发症适用人群高龄、营养不良、合并慢性疾病等高风险择期手术患者。方案构成营养+运动+心理社会支持，证据级别

B、强推荐，共识度

100%。蛋白质目标非肿瘤患者：术前每餐

≥18g肿瘤患者：术前每餐

≥25g核心收益并发症发生率↓约30%术前营养支持降低高风险患者7~14天支持时间建议禁食禁饮的循证革新例外人群胃排空延迟、消化道梗阻、急诊手术、严重胃食管反流等高误吸风险患者，仍需严格禁食传统方案已淘汰：术前12h禁食、8h禁饮被循证医学否定。2026版指南推荐1禁食术前6小时淀粉类主食、乳制品2禁饮术前2小时清水、无渣果汁、清茶等清流质，成人单次≤400mL获益机制循证获益减少脱水、血糖波动与胰岛素抵抗减轻术后恶心呕吐与肠麻痹改善饥饿、口渴与焦虑碳水负荷是代谢准备手段代谢准备，非单纯补营养——核心目标是降低胰岛素抵抗，而非“多吃一口”。碳水负荷是“代谢准备”，不是“术前加餐”。标准方案术前碳水负荷非糖尿病：术前10小时饮12.5%碳水饮品800mL，术前2小时≤400mL糖尿病：以饮水替代，或行个体化胰岛素干预机制获益代谢保护术后胰岛素抵抗↓30%~50%减少蛋白质分解降低术后恶心呕吐及止呕药用量临床证据RCT循证150例择期全髋关节置换RCT住院时间缩短0.5天p=0.048峰值VAS疼痛评分降低1.5分p=0.001阿片类药物使用率下降17.4%04术后营养支持与监测术后营养的关键不是“补得多”，而是“补得对”术后尽早恢复经口进食24~48小时

是术后恢复经口进食的关键窗口，证据级别A强推荐。安全前提生命体征稳定即可启动多数消化道术后患者适用核心作用早期少量喂养（仅需量的1/4~1/3）重在滋养肠黏膜、维护肠道屏障而非立即补足营养临床获益减少细菌移位与肠源性感染整体评估少量营养，先护肠道，再谈补充——渐进原则：从稀到稠、从少到多、从简单到复杂阶梯路径逐级达到目标量量化目标能量

25~30kcal/(kg·d)，蛋白质

1.5~2.0g/(kg·d)促进伤口愈合与组织修复经口摄入>50%目标量ONS或蛋白粉辅助2~3次/天补充›经口摄入<50%目标量管饲肠内营养补充肠内营养为首选路径›口服联合肠内仍不足·超过7天启动肠外营养静脉营养支持实施要点营养不良者术后营养支持持续4周或更长，按程度决定时长整体遵循

ONS→管饲肠内营养→肠外营养

阶梯原则肠内营养为首选管饲从低速起步并防误吸喂养速度与体位低速

10~20mL/h

起始，按肠道耐受加速速度策略根据肠道耐受性逐步上调体位管理床头抬高

30°~45°

或幽门后喂养降低误吸风险操作安全核查鼻肠管放置后，拍X线确认位置输注前回抽胃残留量，>150mL

时减慢输注速度初始用低浓度（半量）、慢速短肽型配方，耐受后逐步加浓度与速度输注安全核查管路选择

短期管饲鼻胃/鼻肠管（<4周）

长期管饲胃/空肠造瘘（>4周）管路适配肠外营养遵循全合一原则含谷氨酰胺的肠外营养配方应在肠内营养无法满足患者营养需求时使用。预计无法经口进食超过5天，或肠内营养供给能量低于目标量60%且预计超过7天者，应给予肠外营养。启动时机术后72小时高营养风险和（或）严重术后并发症风险，预计肠内营养无法达到目标量（<60%）者尽早启动术后需营养治疗但存在肠内营养禁忌（如完全性肠梗阻）者给药形式以全合一形式给予，使用多腔袋或院内配置而非单瓶或多瓶输注证据级别A、强推荐，共识度99.64%05并发症防控与特殊人群营养方案要跟着病情走，而不是跟着模板走并发症须识别并阶梯处理喂养相关并发症须分阶梯识别与处理，先调配方、再换方案、后查病因。现状：腹泻、便秘、血糖波动、腹胀等并发症若处理不当，可中断营养支持、延误恢复。腹泻先降低配方浓度，无效则更换配方，仍无效查大便常规排除感染；若>3次/天，暂停肠内营养、改用肠外营养，缓解后逐渐恢复。便秘增加膳食纤维或更换含纤维配方。血糖术中维持

6~10mmol/L；若>11.1mmol/L，减少配方碳水化合物（如低糖配方）或加用胰岛素。腹部症状持续恶心呕吐、腹泻、腹胀

>48小时，警惕肠麻痹或吻合口问题，立即暂停经口营养并告知医生。做法：先调配方、再换方案、后查病因阶梯识别腹泻、便秘、血糖、腹部症状，按先调配方→再换方案→后查病因处理。启动肠外营养指征启动指征血清白蛋白持续

<30g/L、体重下降

>5%

时，启动肠外营养支持。免疫营养调节术后炎症免疫调节型肠内营养：富含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸及谷氨酰胺，证据级别A、强推荐，共识度99.27%。Q

免疫调节型肠内营养适合谁？A

拟行大手术的营养不良患者，围手术期或至少术后使用。Q

免疫调节型肠内营养如何起效？A

调节炎症免疫反应→减轻手术应激对肠道屏障的损害→减少内毒素和细菌易位→降低肠源性感染风险。Q

肠外营养补充如何应用？A

含谷氨酰胺配方用于肠内营养无法满足需求时；术后添加ω-3脂肪酸亦可获益。特殊人群需定制营养方案肿瘤患者营养支持需依据病情阶段灵活调整方案。肿瘤、胰腺外科、老年肌少症三类人群营养需求差异显著，需按病情阶段定制方案。营养方案跟着病情走，不跟模板走。①

肿瘤患者精准定量供能限碳水供能

<50%蛋白质提至

1.5~2.0g/(kg·d)选

高蛋白、低血糖生成指数

配方加

ω-3脂肪酸

抑制炎症②

胰腺外科患者高风险早筛查术前营养风险患病率

70%营养不良发生率

67.1%新辅助治疗阶段

16%

体重下降超10%多因素叠加：肌少症、低蛋白血症、糖代谢紊乱③

老年及肌少症患者增肌防衰蛋白质摄入提至1.2~1.5g/(kg·d)延缓肌少症进展，降低跌倒与并发症风险06多学科协作与全程管理落地营养治疗，应与手术、药物并重MDT主导全程营养管理以外科医师为主导的MDT是全程营养管理主体，遵循标准流程贯穿围术期全程。证据级别C、强推荐，共识度99.64%分工协作手术决策外科医师制定营养方案营养科医师执行管饲与监测责任护士调整肠外营养配方临床药师运行机制病例讨论每周1次，解决肠瘘等复杂营养问题。实践验证MDT团队山西医科大学第二医院2025年成立，覆盖普外科、肿瘤科、重症医学科。临床验证回顾性研究证实，MDT模式显著提升胰腺癌1年、3年生存率。标准流程保证方案落地入院筛查分流24小时内完成NRS2002评分≥3分者转营养科会诊，制定个体化方案肠内营养操作鼻肠管放置后拍X线确认位置输注前回抽胃残留量，超过150mL需减慢速度配方调整路径初始低浓度(半量)、慢速度(20~30mL/h)减少胃肠刺激耐受后逐步加量，目标25~30kcal/kg患者教育讲清营养支持重要性、ONS正确使用与常见不良反应处理形成院内闭环管理出院后随访