重症缺血性脑卒中患者护理指南

护理规范手册重症缺血性脑卒中患者护理指南病情评估·护理流程·并发症干预·康复指导2026年课程导览01指南概览与病情评估建立基准与评估工具02急性期护理流程监测急救与多系统支持03并发症识别与干预预防要点与处置策略04康复护理与长期管理分阶段训练与延续护理指南概览与病情评估评估是护理决策的起点01每10秒1人初发脑卒中的重负进入临床前，先建立对这一疾病负担的清醒认知，是学好本课程的第一步。脑卒中呈五高特征：高发病率、高复发率、高致残率、高病死率、高经济负担。——看清负担，才懂护理的分量发病与死亡每10秒1人初发或复发每28秒1人因卒中死亡现存患者40岁及以上现患1242万幸存者约75%留后遗症、40%重度残疾重症焦点缺血性卒中约占80%大血管闭塞病情凶险、预后不佳年轻化趋势40至64岁首次发病者占比超过66.6%指南确立三大护理核心模块2026年，中华护理学会发布《重症缺血性脑卒中患者护理指南》，确立最新专业基准，刊于中华护理杂志2026年第61卷第13期。本课程以此指南为纲，逐模块拆解护理要点，把指南条目转化为可执行的床旁动作。3项多维度监测护理模块一生命体征、神经功能、实验室与神经影像学检查同步跟进多系统功能支持护理模块二覆盖气道、血压、体温、血糖、血钠、营养、镇静镇痛与血管再通后护理并发症防治护理模块三聚焦颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓、压疮等重症常见风险NIHSS量化神经功能缺损NIHSS评分越高，缺损越重，与脑损害体积正相关标准化评估工具NIHSS总分0至42分，覆盖意识、凝视、视野、面瘫、运动、共济失调、感觉、语言、构音、忽视等11个项目。分级指导决策01轻型→1–4分02中型→5–15分03中重型→16–20分04重型→>20分治疗与预后>4分且符合时间窗者可溶栓6分及以上伴大血管闭塞优先血管内治疗5分及以下预后较好>20分常遗留严重残疾GCS联合FOUR追踪意识临床要点瞳孔是病情变化的晴雨表，动态观察方能抢占先机。护理箴言瞳孔是病情变化的晴雨表意识监测GCS与FOUR量表二选一频率至少每2至4小时1次瞳孔评估观察大小及对光反射瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝风险，立即做好应急准备恶化升级意识障碍加重时通知医生评估加密至每15分钟1次协同评定NIHSS量表动态记录记录神经功能缺损趋势，为疗效判断与后续护理提供依据生命体征评估守住灌注底线生命体征评估五步法接诊即刻评估：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，血压与血氧为重点。血压双限管理：过高加重缺血或引发出血，过低致灌注不足，须严格遵循指南。血氧底线：维持

94%及以上，低氧加重脑损伤；必要时氧疗甚至气管插管，尤其后循环卒中伴呼吸衰竭者。病史快速采集：发病时间、既往史（高血压、糖尿病、高血脂）、用药史、过敏史、发病诱因。住院动态监测：每

1至2小时

观察意识、瞳孔、生命体征及神经功能，及时捕捉恶化迹象。急性期护理流程与多系统支持黄金时间窗内的每一步都关乎预后02FAST原则抢出溶栓时间窗快速识别、快速评估、快速启动——重症卒中护理链条的第一环。FAST识别4项Face面部不对称Arm肢体无力Speech言语不清Time记录发病时间溶栓时限关键静脉溶栓须在发病4.5小时

内启动Time是决策关键急救准备紧急送检血常规、凝血功能、血糖建立两条静脉通路，防范穿刺部位出血同步完成知情同意与团队协作快速识别、快速评估、快速启动——重症卒中护理链条的第一环。溶栓前后血压控制精准分级4项分时段目标溶栓前

<180/110mmHg，溶栓后24h<180/105mmHg，血管内治疗术后依再通情况调整。平稳降压静脉降压药经微量泵泵注，精细调速，避免骤升骤降；识别升高因素，个体化护理，密切观察并调整监测频次。低血压处理评估容量状态，必要时扩容或使用升压药。高值谨慎血压>220/120mmHg时缓慢降压，防灌注不足加重脑缺血。血糖稳定在目标区间“血糖目标不是固定数字，须结合意识状态与合并疾病动态把握。”情形处理监测血糖>10.0mmol/L启动胰岛素微量泵泵注按阶段调整间隔，泵注期间复测并记录血糖<3.3mmol/L及时补糖调整监测频次剧烈波动发现异常及时告知医生全程警惕，同步监测—临床启发：血糖管理重在动态评估与个体化调整，护理监测应贯穿全程。现状血糖过高或过低都会加重脑组织损伤，急性期波动风险大。对策按指南分层干预，监测与处理同步推进。体温管理减轻继发脑损伤体温正常者至少每4小时1次动态监测。监测频率体温正常者至少每4小时1次动态监测动态监测持续观察体温变化持续观察℃分级干预核心体温>37.5℃物理降温核心体温>38.5℃退热药物，必要时治疗性低温关键注意评估寒战避免产热抵消降温效果持续高热或降温不畅及时报告，切忌降温过度及时报告气道管理保障氧合与排痰入监护室立即评估气道，维持血氧饱和度≥94%。首要环节体位与通气分泌物清理排痰操作评估气道，维持血氧维持血氧饱和度≥94%，必要时氧疗。抬高床头，放置通气道舌后坠置相应体位；急性意识障碍配合气管插管，必要时机械通气。带声门下吸引导管清除气囊上滞留物；评估湿化效果并调方案，制订肺部综合物理治疗方案。雾化吸入，定时拍背遵医嘱雾化祛痰；掌心空心、由下至上、由外向内叩击，每侧3至5分钟。营养支持始于风险筛查营养是康复的物质基础，评估与落实同样重要。营养是康复的物质基础，评估与落实同样重要。筛查先行24小时内入住监护室完成营养风险筛查24至48小时启动营养支持路径选择AGI分级胃肠功能按AGI评估量表分级，据此决定营养方式洼田试验经口进食前用改良洼田饮水试验评定吞咽功能，可疑者加做食物容积与黏度测试喂养实施管饲路径首选鼻胃管，不耐受时改幽门后喂养起始策略低热量起步，监测电解质，警惕再喂养综合征联合补充肠内无法达标时补充肠外营养血管再通后护理严防出血护理人员须熟悉再灌注治疗后常见并发症信号，把观察、报告、配合的流程做扎实。再灌注治疗后，护理重心转向出血并发症的严防死守，观察、报告、配合缺一不可。术前备物急救药品生命支持设备提前到位术后监测24小时内密切监测相关指标，按不同时段调整监测频率穿刺部位制动观察穿刺点及肢体情况，分时段调整观察频率操作与处置病情允许时延迟有创操作至术后24小时疑似症状立即通知医生，配合检查及救治系统性出血及时告知医生并配合处理并发症识别与干预防大于治，防线前移03肺部感染防控在每一口进食吞咽反射减弱致误吸，卧床咳痰无力致坠积性肺炎，两者叠加使肺部感染成为脑卒中后最常见并发症。进食防误吸坐直、头稍前倾，小口慢咽，避免平躺喂食选择糊状或半流质食物，先经康复师评估吞咽功能再逐步过渡排痰与气道定时翻身拍背，鼓励主动咳嗽排痰痰液黏稠或咳痰无力者，遵医嘱雾化吸入祛痰药物每日饮水1500至2000ml稀释分泌物；必要时机械吸痰吞咽训练尽早开展吞咽训练，同样能降低误吸风险深静脉血栓预防重在早期活动瘫痪肢体肌肉收缩减少、血流缓慢，下肢静脉易形成血栓踝泵运动每日规律完成，最大限度勾脚尖、绷脚尖及环转踝关节每组15至20次，每日4至5组促进小腿肌肉泵血，加速静脉回流避免久坐连续久坐不超过1小时，定时起身活动下肢卧床时抬高下肢20至30度利于静脉回流物理干预按临床评估穿戴合适压力医用弹力袜或使用间歇充气加压装置，促进下肢血流药物与监测必要时遵医嘱用低分子肝素等抗凝药，观察出血倾向密切监测下肢单侧肿胀、皮温升高、疼痛或颜色改变疑似血栓立即就医压疮预防依赖定时减压受压机制机制受压机制骨突处持续受压→血液循环障碍→组织缺血缺氧坏死，即压疮（褥疮）观察重点骶尾部、足跟、髋部等易受压区域；持续发红或破损需及时干预营养支持高蛋白饮食多摄入高蛋白食物，增强皮肤抵抗力核心对策定时翻身每2小时1次，30度侧卧位交替，翻身时避免拖、拉、拽减压辅具动态压力调节气垫床或减压垫，分散体压皮肤护理床单平整清洁，每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥泌尿感染防控减少留置导管感染根源长期卧床致排尿不畅，尿液滞留易繁殖细菌留置导尿管进一步增加感染风险尿液滞留感染风险核心对策与日常护理核心对策尽量减少不必要的留置导尿管，鼓励自主排尿——听流水声、热敷下腹部促进排尿清洁会阴部每日温水清洗2次，女性注意尿道口清洁；保持干燥，及时清理汗液、尿液刺激物饮水病情允许时每日1500至2000ml，增加尿量冲刷尿道监测观察尿液颜色、性状与量，出现浑浊、异味或发热及时报告医生，防感染进展为全身性感染颅内压增高与肩痛同步警惕识别脑疝征象，立即应急高危并发症·同步警惕搬运细节决定关节命运模块一颅内压增高瞳孔散大、对光反射消失→提示合并脑疝，配合降颅压治疗外出检查前评估转运风险，出现征象时密切观察模块二肩痛与关节挛缩瘫痪侧上肢易半脱位，转移时托住患侧手臂，禁止只拉手腕或强行拉扯早期良肢位摆放+被动关节活动度训练，预防肩痛与关节变形卒中后抑郁识别不可缺位“把情绪问题纳入常规评估，才能真正做到身心同治。”1/3约三分之一的患者出现情绪低落、兴趣丧失表现为不愿配合训练、进食减少、睡眠紊乱评估要点关注肢体功能障碍、言语障碍引发的焦虑、抑郁、自卑了解患者及家属对疾病的认知程度、护理需求评估家庭支持情况干预路径心理疏导结合药物治疗，必要时遵医嘱使用舍曲林、草酸艾司西酞普兰家属加强情感支持，多陪伴、多安慰，避免患者产生自卑、消极心理康复护理与长期管理康复不是越累越好，而是越早越好04三级康复网络启动早期介入“康复介入越早，功能改善空间越大。”—早期康复核心理念三级康复网络01一级→发病24小时起·卒中单元/神经科病房02二级→1个月至半年·康复科/专科医院03三级→半年后·社区/居家早期介入时机：生命体征平稳、神经功能不再恶化后，24至48小时内开始床旁康复。“康复介入越早，功能改善空间越大。”防治并发症，为功能恢复打基础训练认知、言语、吞咽、运动及自理能力巩固功能，降低跌倒和复发风险良肢位摆放预防痉挛变形软性靠垫支撑抗痉挛体位，预防肌肉痉挛、关节挛缩、肩关节脱位与压疮。仰卧位患侧肩胛与上肢垫长枕，上臂旋后、肘腕伸直、掌心向上髋下与大腿外侧垫枕防外展外旋，膝下微屈防压疮患侧侧卧位患肩前伸防后缩受压，上肢前伸下肢轻度屈曲，脚踝保持90度防足下垂防血栓健侧侧卧位患肢垫枕置于胸前，上下肢半屈脚踝背屈90度防关节挛缩恢复期训练重建运动功能黄金窗口：发病后2周至6个月，训练重点是促进神经功能恢复，为提高日常生活能力做准备。核心动作→→进阶训练：坐位与站立平衡→床到轮椅转移→助行器/矫形器步行并纠正异常步态→手部捏、抓、握精细动作，模拟穿衣、进食、洗漱场景。训练原则：每日3至4次、每次20分钟，以身体不疲劳为准。1Bobath握手双手交叉握拳、患侧拇指在上，缓慢上举过头顶抑制肩内收痉挛2桥式运动平卧屈膝踩床抬臀熟练后可单腿负重抬臀，锻炼下肢力量3起坐训练从侧卧位过渡到床边坐起坐位保持躯干挺直、髋屈曲90°吞咽与语言康复循序渐进康复不是越累越好，而是越早越好康复不是越累越好，而是越早越好吞咽康复基础动作空吞咽、鼓腮等动作训练，改善吞咽肌群功能渐进饮食鼻饲→糊状→软食逐步过渡，选易吞咽、不易呛咳食物进食安全小口慢咽、合适体位、避免边吃边说话，防呛咳窒息语言康复循序渐进基础发音→字→词→短句，循序渐进耐心鼓励保持耐心，鼓励主动表达、及时肯定，避免催促辅助沟通无法表达者用交流卡片，配合手势、表情辅助沟通长期管理防复发守住成果防退化2项适配辅助工具手杖、助行器、辅助抓握器具每天散步15至20分钟，